茅慧慧，曹雷

（上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院,上海）

0 引言

近年來(lái)，隨著人民生活水平的提高及生活方式的改變，痔病已經(jīng)從中老年高發(fā)逐漸轉(zhuǎn)向?yàn)槔现星嗄昃装l(fā)。但是由于生活節(jié)奏的加快，傳統(tǒng)的手術(shù)方式又或者新型的微創(chuàng)術(shù)式，均會(huì)有或大或小的創(chuàng)面，需要一定的休息恢復(fù)時(shí)間，因此硬化劑注射法更容易被中青年人接受。硬化劑注射因其簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的特點(diǎn)，操作簡(jiǎn)單，花費(fèi)較低，止血效果確切，最重要的是隨做隨走，能夠快速回歸工作生活，不需要漫長(zhǎng)的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，所以更受中青年人群歡迎。

注射療法是將藥液通過(guò)注射的方法注入痔核及周?chē)貕|組織內(nèi)。根據(jù)各種藥物對(duì)肛墊組織及痔內(nèi)組織產(chǎn)生的不同作用，可將藥物分成壞死注射劑和硬化注射劑。因壞死注射劑產(chǎn)生的副作用較大且不可控，常常引起大面積組織壞死及感染，以及繼發(fā)大出血，因此臨床上已經(jīng)基本不用。目前廣泛應(yīng)用的是硬化注射劑，硬化劑注射是將藥物注入痔核及周?chē)貕|組織的不同位置，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，促進(jìn)痔核及周?chē)M織纖維化，使痔核萎縮，同時(shí)將脫垂的肛墊組織粘連固定于腸壁的肌層，從而達(dá)到止血及消除脫垂癥狀的目的。本文對(duì)臨床常用的硬化劑進(jìn)行介紹，以尋找到更為有效的藥物及治療方法。

1 硬化劑注射的起源

西方于19世紀(jì)中開(kāi)始應(yīng)用注射療法。1869年摩根采用亞硫酸鐵溶液，1871年米切爾用1∶2的石碳酸橄欖油混合液，1884年克里采用5%-7%的石碳酸甘油，1922年博阿斯采用乙醇[1]。我國(guó)在宋代《魏氏家藏方》中就有枯痔療法的記載，明代《外科正宗》有一條槍治療痔病的記載。上世紀(jì)50-60年代，李開(kāi)泰等從研究枯痔散療法的機(jī)制入手，首創(chuàng)中醫(yī)的枯痔注射療法。1956年南京市中醫(yī)院制成無(wú)砒枯痔散。70年代金虎教授的“291-4注射液”，80年代楊里穎教授的“痔全息注射液”，李彪教授的“內(nèi)痔散注射液”，賀執(zhí)茂教授的“復(fù)方訶子注射液”，80年代史兆岐教授的消痔靈注射液及“消痔靈注射術(shù)”，到21世紀(jì)初安氏的“芍倍注射液”，可謂百家爭(zhēng)鳴，百花齊放。因此中西醫(yī)均在硬化劑療法方面有應(yīng)用，所不同的是藥物的選擇。

2 常用硬化劑

2.1 消痔靈

20世紀(jì)80年代史兆岐教授依據(jù)《本草綱目》中“酸可收斂，澀可固脫”的理論基礎(chǔ)，結(jié)合多年臨床實(shí)踐，研究發(fā)明了消痔靈注射液。其中主要的藥物有五倍子和明礬，五倍子具有明顯的收斂作用，其中所含的鞣酸可促進(jìn)蛋白質(zhì)沉淀、微血管收縮，當(dāng)粘膜與其發(fā)生接觸后，會(huì)形成蛋白質(zhì)凝固的保護(hù)膜，起到收斂止血的功效。明礬有抗炎、固脫的作用，消痔靈注射液中主要用其較強(qiáng)的致炎性，可使?jié){膜和平滑肌產(chǎn)生凝固壞死，組織纖維化，導(dǎo)致粘膜層和粘膜下層粘連固定，形成無(wú)菌性粘連，使血管閉塞，內(nèi)痔因缺少血供而萎縮，從而達(dá)到治療目的。史兆岐教授根據(jù)對(duì)各期內(nèi)痔的病理組織學(xué)觀(guān)察，進(jìn)一步研究出針對(duì)各期內(nèi)痔不同的癥狀均有良好療效的消痔靈四步注射法。主張痔的注射治療時(shí)分四區(qū)：痔直腸上動(dòng)脈區(qū)、痔粘膜下層、痔粘膜固有層、洞裝靜脈區(qū)，由此使痔體得到完全覆蓋的注射，使痔核全面萎縮。史兆岐教授發(fā)明的消痔靈注射液及消痔靈四步注射法療效確切、操作簡(jiǎn)便、無(wú)大出血等副作用，費(fèi)用低廉，至今仍為痔病治療的常規(guī)用藥和常用方法。

消痔靈用于各期痔病的治療比較普遍。魯立峰等應(yīng)用痔上粘膜環(huán)形切除釘合術(shù)聯(lián)合消痔靈注射治療直腸粘膜內(nèi)脫垂，治療組治愈率達(dá)到93%，這兩種方法強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，效果顯著。董佳容等應(yīng)用自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）聯(lián)合消痔靈注射治療痔病80例，治愈率高達(dá)93.8%。于永鐸等[2]采用消痔靈注射配合TST術(shù)用于直腸粘膜內(nèi)脫垂患者20例，治愈12例，顯效6例，有效2例。葉文生等對(duì)比單純微創(chuàng)手術(shù)于微創(chuàng)手術(shù)配合消痔靈注射液治療直腸粘膜脫垂各50例的療效，結(jié)果消痔靈組痊愈25例，有效24例，無(wú)效1例，總有效率98%，并發(fā)癥發(fā)生率2%；單純微創(chuàng)組痊愈18例，有效22例，無(wú)效10例，總有效率80%，并發(fā)癥發(fā)生率20%。

2.2 芍倍注射液

21世紀(jì)初安阿玥教授以收斂化瘀[3]為理論基礎(chǔ)，從60多味中藥中選取3味：能收斂的五倍子和烏梅，再加上能化瘀的赤芍。芍倍注射液由純中藥（不含砷、鋁）中提取有效成分入藥，具有活血化瘀、收斂固澀的功效。芍倍注射液的作用不同于其他硬化劑，它作用于組織，不發(fā)生明顯的炎癥、出血、壞死等改變，其直接作用是引起組織發(fā)生一種非炎癥性蛋白凝固樣變形，且這種變性為可逆的，經(jīng)過(guò)3-7d可原位修復(fù)，無(wú)瘢痕形成，避免了術(shù)后的大出血、潰瘍壞死、肛門(mén)狹窄等并發(fā)癥。有了藥，安教授又總結(jié)了“見(jiàn)痔進(jìn)針，先小后大，退針給藥、飽滿(mǎn)為度”的“十六字方針”及“三步注射法”，使這項(xiàng)技術(shù)更加安全和完善。

王家坡等[4]應(yīng)用芍倍注射液對(duì)比消痔靈治療二、三期內(nèi)痔180例，治療組痊愈率高于對(duì)照組，不良反應(yīng)率低于對(duì)照組。林啟河等應(yīng)用芍倍注射液治療各期內(nèi)痔、靜脈曲張性混合痔280例，痊愈238例，基本痊愈23例，好轉(zhuǎn)19例，無(wú)效0例。于雷[5]應(yīng)用芍倍注射液治療內(nèi)痔98例，痊愈89例，顯效6例，有效3例，無(wú)效0例。方磊等[6]應(yīng)用芍倍注射液治療直腸脫垂37例，痊愈22例，有效14例，無(wú)效1例。

2.3 礬藤痔注射液

礬藤痔注射液是彝族治痔的經(jīng)典藥物，具有“雙重固脫，治脫不留瘀”的特點(diǎn)。礬藤痔注射液由黃藤素、赤石脂、白礬三種成分組成，具有清熱解毒、收斂止血、消腫止痛的作用。其中黃藤素有“植物抗生素”之稱(chēng)，可提高外周血液中性粒細(xì)胞吞噬率，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，防止感染；白礬可固化組織，收斂止血;赤石脂可斂瘡生肌，保護(hù)黏膜，又可止血祛瘀。藤痔注射療法應(yīng)用于臨床已經(jīng)有15年的歷史，10萬(wàn)例患者的應(yīng)用實(shí)踐證明其是一種治療痔病的安全有效的方案。

張串串等[7]應(yīng)用礬藤痔注射液治療Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)痔40例，治愈率95%，顯效率100%，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。楊向東等應(yīng)用礬藤痔注射液與消痔靈注射液對(duì)照治療痔病，治療組治愈114例，顯效6例，有效12例，對(duì)照組治愈129例，顯效15例，有效12例。術(shù)后硬結(jié)狹窄、肛門(mén)墜漲感，治療組優(yōu)于對(duì)照組。段文志等[8]應(yīng)用痔上黏膜切除術(shù)加礬藤痔注射治療直腸粘膜脫垂，PPH加礬藤注射為治療組與單純礬藤注射組對(duì)照，治療組治愈率高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥對(duì)照組高于治療組。韓濱澤等[9]應(yīng)用礬藤痔注射液注射法與膠圈套扎法治療各期痔瘡，結(jié)果療效相當(dāng)，但在手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥方面，礬藤痔注射更具有優(yōu)勢(shì)。

2.4 聚桂醇注射液

2008年10月，聚桂醇注射液作為國(guó)家專(zhuān)利新藥正式面世。聚桂醇注射液是一種化合物，成分是1%的乙氧硬化醇，是目前國(guó)際公認(rèn)的臨床應(yīng)用最為廣泛的理想硬化劑。2011年，“中國(guó)微創(chuàng)硬化治療技術(shù)”項(xiàng)目正式啟動(dòng)，將聚桂醇注射液推廣應(yīng)用于胃食管靜脈曲張、下肢靜脈曲張、肛腸病、和介入微創(chuàng)外科（血管瘤）的硬化治療。聚桂醇的藥理作用是在靜脈注射后可損傷血管內(nèi)皮，形成血栓，阻塞血管，使靜脈血管及周?chē)衬そM織產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，引起靜脈及粘膜組織損傷，血栓纖維化，從而達(dá)到痔核靜脈團(tuán)萎縮的效果。聚桂醇注射液的廣泛應(yīng)用促進(jìn)了痔病微創(chuàng)手術(shù)輔以硬化療法的研究，目前吻合器痔上粘膜環(huán)切吻合術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）、開(kāi)環(huán)式微創(chuàng)痔上粘膜切除吻合術(shù)（tissue-selecting therapy stapler，TST）、RPH以及傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)，均可輔以聚桂醇的硬化治療，均取得良好療效。

陳新龍[10]應(yīng)用PPH術(shù)配合聚桂醇硬化注射治療內(nèi)痔，療效對(duì)比無(wú)明顯差異，在出血、疼痛、水腫等并發(fā)癥方面，聯(lián)合組更具優(yōu)勢(shì)。郭佳等應(yīng)用TST聯(lián)合聚桂醇硬化注射法治療重度痔32例，治愈32例，術(shù)后2例肛門(mén)水腫，無(wú)其他并發(fā)癥。曾祿遜等[11]應(yīng)用內(nèi)痔膠圈套扎聯(lián)合聚桂醇注射術(shù)治療老年內(nèi)痔68例，臨床總有效率聯(lián)合組高于單用組，不良反應(yīng)發(fā)生率聯(lián)合組低于單用組。戴連平[12]應(yīng)用混合痔外切內(nèi)扎聯(lián)合聚桂醇注射療法治療混合痔56例，在總有效率、術(shù)后疼痛、水腫、愈合時(shí)間及復(fù)發(fā)方面，聯(lián)合組優(yōu)于單用組。

3 小結(jié)

本文回顧了硬化劑在中醫(yī)痔病治療中的發(fā)展歷史，并列舉了目前臨床最為常用的幾種硬化劑，分別介紹了這幾種的優(yōu)缺點(diǎn)，可供廣大的肛腸科同仁根據(jù)不同的病癥選擇合適的用藥[13]。隨著對(duì)中醫(yī)痔病臨床研究進(jìn)一步深入，我們要在繼承先賢的基礎(chǔ)上，不斷發(fā)展新的療法、新的藥物，以期為患者提供更好更安全有效的醫(yī)療服務(wù)。