崔國(guó)倩，阿依努爾·別克巴依

（新疆烏魯木齊市軍區(qū)總醫(yī)院北京路醫(yī)療區(qū)普通外科，新疆 烏魯木齊）

0 引言

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)指的是在深靜脈腔內(nèi)血液出現(xiàn)了凝結(jié)的狀態(tài)。DVT好發(fā)于下肢深靜脈，下肢深靜脈血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT)在手術(shù)后尤其是婦科及骨科手術(shù)后發(fā)生率較高，且屬于嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。一旦發(fā)生LEDVT將會(huì)對(duì)下肢功能造成影響，發(fā)生后病情較為復(fù)雜且多變，容易導(dǎo)致血栓出現(xiàn)脫落。DVT嚴(yán)重時(shí)可引起致命性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。因此，對(duì)下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防及護(hù)理十分重要。目前臨床上對(duì)多種預(yù)防和護(hù)理效果的各個(gè)方面進(jìn)行了大量研究，現(xiàn)將其研究成果綜述如下。

1 發(fā)病的原因

1.1 靜脈血流淤滯

患者在治療的過(guò)程中需要長(zhǎng)期的臥床，肢體活動(dòng)減少，血液循環(huán)速度減慢，特別是下肢靜脈回流緩慢，再加上手術(shù)造成的創(chuàng)傷，導(dǎo)致患者疼痛感明顯而不敢活動(dòng)，長(zhǎng)時(shí)間保持同一個(gè)體位，增加了下肢血栓的發(fā)生率[1]。Yamazaki[2]等報(bào)道在患者住院過(guò)程中由于PE而導(dǎo)致死亡中有大部分的患者所患疾病為慢性病，他們相對(duì)來(lái)說(shuō)活動(dòng)量小，血流不暢。神經(jīng)外科的手術(shù)時(shí)間比其他科室要長(zhǎng)，使得患者在長(zhǎng)時(shí)間下保持一個(gè)體位，減緩了血流速度。

1.2 血液高凝狀態(tài)

如創(chuàng)傷、手術(shù)、大面積燒傷等因素造成失血、失液，同時(shí)得不到及時(shí)的補(bǔ)充，再加上患者的特殊身體狀態(tài)，如妊娠、肥胖、高齡、腫瘤等可變因素及不可改變因素，從而使得機(jī)體處于高凝狀態(tài)。

1.3 血管內(nèi)膜的損傷

隨著護(hù)理技術(shù)的不斷提高，靜脈輸液在臨床中也有了很大的進(jìn)步，常采取深靜脈穿刺、留置輸液針等，雖然大大節(jié)省了護(hù)理操作時(shí)間，減輕了患者多次穿刺造成的痛苦，但是這種操作對(duì)患者的血管內(nèi)膜會(huì)造成很大的損傷，釋放出多種生物活性物質(zhì)，導(dǎo)致血小板凝結(jié)，最終形成血栓。

2 預(yù)防

對(duì)術(shù)后LEDVT的危險(xiǎn)因素進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，找出高危人群。應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，護(hù)士更應(yīng)該結(jié)合血常規(guī)、出凝血等實(shí)驗(yàn)室檢查，以確定高危人群，重點(diǎn)預(yù)防。

2.1 主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

存在高危因素的患者應(yīng)及早認(rèn)識(shí)到DVT發(fā)生的原因、危險(xiǎn)因素及產(chǎn)生的后果等。告知患者LEDVT在早期出現(xiàn)的癥狀，讓患者掌握相關(guān)知識(shí)。通過(guò)進(jìn)行主動(dòng)或是被動(dòng)運(yùn)動(dòng)能夠改善有危險(xiǎn)因素患者的肢體血流瘀滯情況。

2.2 足底動(dòng)靜脈泵使用

設(shè)備為大連萊博泰克公司生產(chǎn)的LABTEK—m-11000型脈沖式間斷充氣加壓(intermittent pneumatic compression，IPC)裝置。用法：病人取平臥或半臥位，套好足套，設(shè)置脈沖壓力為130mmHg(1mmHg=0.133kPa)，在使用的過(guò)程中應(yīng)進(jìn)行加壓充氣，維持一定的時(shí)間，以3s為宜，同時(shí)間隔20s重復(fù)操作。王建英等[3]報(bào)道，預(yù)防DVT采用傳統(tǒng)的方法同時(shí)應(yīng)用間隙充氣壓力系統(tǒng)能夠有效地預(yù)防LEDVT的發(fā)生，患者的滿意度高。

2.3 循序減壓彈力襪(graduated compression socks，GCS)

手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)者，下肢穿GCS可限制靜脈過(guò)度擴(kuò)張，對(duì)預(yù)防LEDVT有效。

2.4 藥物預(yù)防

2.4.1 低分子量肝素

當(dāng)前預(yù)防DVT應(yīng)用較多的藥物為低分子肝素，其可作為預(yù)防DVT發(fā)生的常規(guī)用藥。潘紅英等[4]對(duì)骨科圍手術(shù)期患者采用低分子肝素鈣加早期活動(dòng)和功能鍛煉等綜合方法，有效預(yù)防了下肢深靜脈血栓，減輕了患者的痛苦同時(shí)也提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了滿意度。

2.4.2 拜阿司匹林

該藥在預(yù)防DVT中也有一定的應(yīng)用，但其效果不佳，成為該藥受限的主要原因。

2.4.3 鹽酸氯吡格雷(波立維)

該藥物能夠?qū)w維蛋白及糖蛋白受體的結(jié)合起到間接抑制的作用，對(duì)血小板的聚集產(chǎn)生抑制效果。在平時(shí)的應(yīng)用中劑量為75mg/d，1次/d。

2.4.4 維生素K拮抗劑(華法林)

華法林在臨床應(yīng)用的過(guò)程中具有一定的不足，主要表現(xiàn)為需要患者連續(xù)服用一定的時(shí)間后才會(huì)產(chǎn)生效果。同時(shí)在應(yīng)用的過(guò)程中控制劑量需要常規(guī)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)，需要將該值控制在2.0和3.0之間，一旦該值超過(guò)3.0將會(huì)有出血并發(fā)癥發(fā)生的可能性。另外該藥也會(huì)受到其他藥物及含有豐富維生素K食物的影響。

2.4.5 直接x因子抑制劑(利伐他班)

利伐他班與其他普通的肝素相比較抗凝更有效，其使用的劑量為每次10mg，每天1次。

2.5 預(yù)防經(jīng)濟(jì)艙綜合征

告知患者睡覺(jué)的時(shí)間不能太長(zhǎng)，在座位上也應(yīng)該經(jīng)?；顒?dòng)雙肢，多喝水。旅行時(shí)間超過(guò)4h的應(yīng)預(yù)防使用抗血小板聚集藥物，同時(shí)在旅途中建議穿彈力襪。

2.6 對(duì)患者進(jìn)行教育

患者在經(jīng)過(guò)大手術(shù)后應(yīng)將雙肢抬高一定的角度，一般為20°-30°，若患者沒(méi)有運(yùn)動(dòng)禁忌應(yīng)及早下床活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。尤其對(duì)于雙下肢的腓腸肌與比目魚(yú)肌要進(jìn)行按摩，患者麻醉清醒后告知其盡早活動(dòng)的重要性，并指導(dǎo)其在盡早在床上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 心理護(hù)理

做好患者的心理護(hù)理是非常關(guān)鍵的?；颊呷朐汉髴?yīng)盡快為其作出疾病評(píng)估，評(píng)估患者的心理，并針對(duì)患者的實(shí)際情況進(jìn)行心理分析。

3.2 加強(qiáng)病情的觀察

重視患者主訴，特別是高?；颊?。

3.3 溶栓、抗凝、祛聚等綜合治療護(hù)理

治療期間，觀察患者各方面的情況，是否有牙齦出血、鼻出血、血尿等，并找出出血原因，若由于抗凝藥物的應(yīng)用而引發(fā)出血應(yīng)暫?；蚴菧p少用藥量,必要時(shí)給予魚(yú)精蛋白拮抗。黃碧玉等[5]通過(guò)臨床研究認(rèn)為采用溶栓、抗凝、祛聚來(lái)消融血栓能取得良好療效。

3.4 做好其他護(hù)理及飲食指導(dǎo)

李春燕[6]調(diào)查顯示，DVT發(fā)生部位大部分為左下肢，發(fā)生的原因是多方面的，主要有長(zhǎng)期應(yīng)用脫水劑、長(zhǎng)時(shí)間臥床、術(shù)后患肢疼痛、發(fā)生便秘及患者心情不暢等。在飲食上應(yīng)告知患者多進(jìn)食粗纖維的食物，并多飲水，防止發(fā)生便秘。同時(shí)做好患者的心理疏導(dǎo)工作，爭(zhēng)取家屬的配合，從而讓患者保持愉悅的心情。

3.5 靜脈穿刺的注意事項(xiàng)

3.5.1 在為患者穿刺時(shí)應(yīng)避開(kāi)下肢靜脈，若必須進(jìn)行下肢靜脈穿刺，護(hù)理人員應(yīng)盡量保證一次穿刺成功率，最大限度地減少穿刺次數(shù)。

3.5.2 在使用具有刺激性的藥物時(shí)應(yīng)避開(kāi)在同一部位進(jìn)行反復(fù)的穿刺。

3.5.3 一處的穿刺持續(xù)輸液時(shí)間不能超過(guò)48h，時(shí)間越長(zhǎng)對(duì)患者血管壁造成的損害就越大。

3.5.4 注意不能在膝下單獨(dú)使用墊枕，以防止對(duì)靜脈血流造成影響。對(duì)于DVT要做到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)與處理，從而降減少PE的發(fā)生。

3.6 預(yù)防肺栓塞

PE是LEDVT情況最嚴(yán)重的并發(fā)癥。在為患者進(jìn)行護(hù)理的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)其有咳嗽、胸悶、咳血等癥狀時(shí)應(yīng)考慮肺栓塞，協(xié)助患者立即采取平臥位，切勿翻動(dòng)或是進(jìn)行劇烈的活動(dòng)，及時(shí)進(jìn)行高濃度的吸氧處理，及時(shí)通知醫(yī)生。楊俊英[7]經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)認(rèn)為，利用患肢局部靜脈滴注藥物，可以預(yù)防發(fā)生肺栓塞的發(fā)生。

3.7 患肢護(hù)理

患者一旦發(fā)生LEDVT，應(yīng)臥床1-2周，抬高患肢20°-30°，以促進(jìn)血液回流，注意保暖，保持室溫24℃-26℃，患肢制動(dòng)，不得按摩患肢和劇烈活動(dòng)。

3.8 健康教育和出院指導(dǎo)

3.8.1 囑患者對(duì)于患肢應(yīng)做好保暖工作，室內(nèi)溫度應(yīng)調(diào)節(jié)到適宜狀態(tài)。

3.8.2 在飲食上要做到清淡、少鹽，同時(shí)多進(jìn)食蔬菜[8-10]。

3.8.3 臥床時(shí)將患肢抬高，并堅(jiān)持進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)，不能長(zhǎng)時(shí)間保持同一個(gè)姿勢(shì)或體位，告知患者定期復(fù)診[11,12]。

3.8.4 出院后應(yīng)遵醫(yī)囑繼續(xù)服藥，并掌握相關(guān)的服藥要點(diǎn)。

綜上所述，DVT的發(fā)生原因主要是靜脈淤滯、血管壁損傷及血液高凝狀態(tài)。針對(duì)病因給予預(yù)防，通過(guò)健康教育后，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和種類，加強(qiáng)預(yù)防和護(hù)理，可使治療達(dá)到滿意效果。