孫文慶

（山西省運城市聞喜縣東鎮(zhèn)541總醫(yī)院, 山西 聞喜）

0 引言

目前在臨床中治療終末期腎病的主要方法就是血液透析治療，而要確保透析的治療效果理想，關(guān)鍵的因素就是良好的血管通路條件。目前，在臨床中有關(guān)血管通路類型還沒有一個確切的標(biāo)準(zhǔn)與定位，相關(guān)研究結(jié)果顯示：血管通路的選擇要盡可能是自體動靜脈的內(nèi)瘺[1]。但是在使用過程中怎樣才能延長內(nèi)瘺的使用時間，這是一個需要大家關(guān)注并謹(jǐn)慎處理的問題。本文重點深入分析了血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生狹窄的相關(guān)因素，并根據(jù)具體情況制定相關(guān)護理措施，現(xiàn)將有關(guān)情況匯報如下：

1 導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺狹窄發(fā)生的原因

一般情況下，在動靜脈內(nèi)瘺中容易發(fā)生的不良情況為狹窄和血栓，而在出現(xiàn)這些情況之后，患者的動靜脈內(nèi)瘺功能就會喪失掉。自體動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥主要有瘺管狹窄，在發(fā)生狹窄之后最終會導(dǎo)致血栓形成。在內(nèi)瘺血管出現(xiàn)狹窄情況之后，最為常見的引發(fā)的情況就是血栓與閉塞。狹窄容易發(fā)生的位置是吻合口，特別是在距吻合口幾厘米的地方或者是進行反復(fù)穿刺的地方最容易出現(xiàn)。

動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生狹窄的機制：（1）內(nèi)皮細(xì)胞功能喪失、氧化應(yīng)激增加、炎癥反應(yīng)等因素，造成內(nèi)膜增生情況出現(xiàn)，從而導(dǎo)致血管非血栓性狹窄情況出現(xiàn)，這種情況是導(dǎo)致內(nèi)瘺功能喪失的主要原因之一[2]。（2）吻合口處直接生成血栓。

2 容易發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺狹窄情況的人群

患有糖尿病的患者，這些患者的內(nèi)瘺栓塞、狹窄與內(nèi)膜損傷之間是具有緊密聯(lián)系的，而機體物質(zhì)分泌紊亂多是因為患者的血糖水平較高等所造成的，同時還會使患者的血管內(nèi)膜受損，從而使得管腔內(nèi)的物質(zhì)在管壁中沉積下來，然后越堆積越多，就會形成動脈粥樣斑塊，隨著病情的不斷發(fā)展嚴(yán)重，動脈硬化情況也會不斷加重，最后就是血栓出現(xiàn)。相關(guān)研究結(jié)果顯示，老年患者與年輕人進行比較，老年患者更容易發(fā)生腕部撓動脈-頭靜脈的內(nèi)瘺早期治療失敗情況。在患者的年齡很高、身體出現(xiàn)營養(yǎng)不良情況的時候，血容量會降低，心輸出量CNKI AMLC也會明顯下降[3]，進而導(dǎo)致自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄情況高發(fā)。

3 相關(guān)危險因素分析

3.1 低血壓患者容易發(fā)生內(nèi)瘺狹窄

和非狹窄組患者情況進行比較，內(nèi)瘺狹窄組患者的血壓水平是相對比較低的，與此同時，每次平均透析的超濾量都比非狹窄組患者要高，兩組患者之間情況進行比較，有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 皮下血腫導(dǎo)致內(nèi)瘺發(fā)生血栓性狹窄概率升高

本研究結(jié)果顯示：皮下血腫組患者的內(nèi)瘺堵塞發(fā)生概率要明顯比無血腫組患者高，而且高出的倍數(shù)為5倍還要多。我們分析發(fā)生這種情況的原因可能是由于護士穿刺失敗導(dǎo)致患者出現(xiàn)了皮下血腫壓迫，在穿刺結(jié)束之后在按壓穿刺點的時候按壓方式與按壓位置不對，包扎的較緊，導(dǎo)致血流速度過慢。

3.3 BMI≥24 kg/m2增加動靜脈內(nèi)瘺的失功率

當(dāng)患者的BMI≥24 kg/m2的時候，發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺的失功率會明顯升高，相關(guān)研究結(jié)果顯示：BMI與代謝紊亂之間是具有一定聯(lián)系的，高尿酸血癥、高脂血癥等的發(fā)生概率是很高的，而這些情況對自體動靜脈內(nèi)瘺的發(fā)生均有緊密聯(lián)系。

3.4 穿刺失敗導(dǎo)致內(nèi)瘺狹窄情況發(fā)生

在為患者進行穿刺操作的過程中，患者的血管受到損傷，靜脈內(nèi)皮受損，造成靜脈內(nèi)膜肥厚，纖維化，進而造成患者發(fā)生內(nèi)瘺狹窄情況。

3.5 患者的血管條件不理想

相關(guān)研究結(jié)果顯示：患者頭靜脈不超過2 mm，內(nèi)瘺的成熟率只有16%，而頭靜脈直徑大于2 mm，那么內(nèi)瘺的成熟率為78%。

3.6 吻合口出現(xiàn)弧度

如果吻合口存在一定的弧度，那么在不同的時間點使其血流量增加幅度大于直型吻合口，同時會出現(xiàn)顯著的內(nèi)瘺近端動靜脈的血管擴張情況。

4 護理措施

4.1 理想的血管通路是確?；颊哌M行順利透析的關(guān)鍵因素

要給患者建立有效的血管通路并且維護好患者的血管通路，需要醫(yī)護人員與患者共同合作。我們建議在透析科最好是建立一個血管通路小組，由患者、腎內(nèi)科的醫(yī)生、介入醫(yī)生、透析醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生等組成，透析護士作為實施操作的核心，所負(fù)責(zé)的工作為協(xié)調(diào)組內(nèi)相關(guān)工作，小組成員均有具體明確的分工，他們之間要相互協(xié)作、相互配合，定期召開血管通路質(zhì)量分析會，結(jié)合實際透析情況與患者的實際情況制定針對性護理措施，以此確?；颊叩难芡肥怯行У腫4]。

4.2 保護造瘺血管，指導(dǎo)患者進行鍛煉

在為患者實施手術(shù)治療之前，要很好地保護好造瘺血管，不要在術(shù)側(cè)肢體進行抽血與輸液操作，在手術(shù)前1-2個星期需要對擬行造瘺側(cè)的手臂進行功能的鍛煉，對手術(shù)血管的口徑進行有效擴張。護士要教給患者正確實施握拳鍛煉的方法，每天要堅持鍛煉半個小時再進行下一次鍛煉，或是通過止血帶進行止血。

4.3 高齡及合并較多疾病患者的護理

年齡較大的患者通常是合并疾病較多且復(fù)雜的，年齡較高的患者記憶力降低、聽力下降，接受能力也是比較差的，對于這些患者，護士要在合適的時機對患者實施健康宣教，并對患者及時進行心理干預(yù)，緩解患者的不良心態(tài)，密切觀察患者的情況，注意對內(nèi)瘺的保護防止受傷等，并且要提升患者的自護能力，以此來提升內(nèi)瘺的成功率[5]。

4.4 加強對血透護士的培訓(xùn)

隨著血液的透析技術(shù)不斷完善，治療材料、手術(shù)技術(shù)等都有了很大的發(fā)展進步，一些透析患者的生存時間不斷延長，生活質(zhì)量顯著提升，要定時采用PDCA循環(huán)方法培訓(xùn)血透護士，不斷提升其專業(yè)技術(shù)水平與實踐操作能力[6]。

4.5 穿刺技術(shù)

離心穿刺與向心穿刺交替進行實施能夠使得內(nèi)瘺壽命不斷延長[7-9]，考慮到順穿、反穿對內(nèi)瘺造成的不良影響，在實際操作中我們建議順反穿交替使用的方法即透析當(dāng)日反穿，下一次透析將應(yīng)用順穿的方式，這樣效果會比較好。

5 討論

在接受血液透析治療患者中，如果患者的血管通路不理想，那么就很容易導(dǎo)致導(dǎo)管臨時使用的效率受到不利影響，造成透析不良，甚至出現(xiàn)治療失敗的情況。由此，為了提升血液透析的患者的生存率與生活質(zhì)量，醫(yī)院要及時構(gòu)建血管通路管理小組[10-13]，小組成員主要是由患者、腎內(nèi)科醫(yī)生、血管通路醫(yī)生、血透室醫(yī)生、透析?？频淖o理人員等組成[14]。醫(yī)務(wù)人員要對患者進行有效的物理評估與術(shù)前的病史詢問等，同時要根據(jù)實際工作情況與患者的實際情況制定有效的護理干預(yù)措施，使患者的自體動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命不斷延長，以此不斷提升血液透析的治療效果[15-17]。