常浩

作者單位: 230018 安徽省合肥市,安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腔鏡中心

對膽胰疾病的診治，經(jīng)十二指腸鏡行逆行胰膽管造影（ERCP）是最常用的內(nèi)鏡診療技術，然而就消化道手術后的患者來說，消化道解剖結構已不同于正常，一般難以順利地開展ERCP 檢查，尤其是一些復雜腹部外科手術后患者，因消化道經(jīng)手術重建而異于正常生理解剖結構，變得彎曲，又因十二指腸鏡長度限制，難以順利地抵至胰腸吻合口或膽腸吻合口，膽管插管和造影都難以完成，涉及消化道重建患者的ERCP 操作與傳統(tǒng)ERCP 有著明顯區(qū)別［1］。在診治小腸疾病時，一般運用單氣囊十二指腸鏡(single balloon endoscopy，SBE)，其輔助ERCP具有獨特優(yōu)勢，如鏡身柔軟、長度較長等，被認為是最安全和最有效的操作方法[2]。在使用SBE 輔助下ERCP 診治時做好護理配合可起到事半功倍的效果，現(xiàn)對SBE 輔助下ERCP 診治期間的護理措施作如下報告。

1 病例來源

124 例 病 例 為2018 年7 月—2019 年12 月 入住我院膽腸吻合術后并發(fā)膽管結石行 SBE 輔助下ERCP 診治的患者。其中男74 例，女50 例；年齡11 ～75 歲，平均51.3±16.5 歲；原發(fā)疾?。阂阮^惡性腫瘤30 例，膽道損傷4 例，膽道結石90 例。有胰十二指腸切除術后膽管空腸吻合術史30 例，有膽管空腸Roux-en-Y 吻合術史94 例。全部患者均急診收治入院，多表現(xiàn)為黃疸、中上腹劇痛、中性粒細胞增多等。

2 護理方法

2.1 術前護理

①做好患者心理護理，向患者及其家屬解釋手術的目的、過程及注意事項，消除患者疑慮，并在手術知情同意書上簽字。②與常規(guī)行ERCP 患者相同，術前予鹽酸達克羅寧膠漿進行咽喉部麻醉，協(xié)助患者取左側臥位或俯臥位，肌內(nèi)注射6542 注射液10 mg、地西泮10 mg、杜冷丁25 mg 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。③連接心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征變化。④連接吸氧管持續(xù)低流量吸氧。⑤頭偏向操作方，戴咬口。⑥備吸引器及一次性吸痰裝置。

2.2 術中護理

①做好腸液返流的有效預防。因十二指腸鏡配有氣囊外套管，腸液能夠經(jīng)其返流，從而造成吸入性肺炎、窒息等，為避免這一情況發(fā)生，需要及時清除患者口腔分泌物，保持呼吸道通暢。②由于膽腸吻合口一般都在腸道成角后的上方，無法尋及十二指腸乳頭的黏膜隆起，乳頭開口極易被遮住，因而難以快速地對膽道開口進行確認[3]。醫(yī)生操作內(nèi)鏡插入先端部抵至輸入袢盲端之后，協(xié)助醫(yī)生對腸腔進行沖洗，同時緩慢退鏡，觀察膽汁流出的確切方向，確認膽道開口之后，對氣囊進行充氣，以使鏡身得以穩(wěn)固。

2.3 術后護理

①監(jiān)測體溫及患者腹部體征，患者若出現(xiàn)腹痛，則需評估腹痛位置、持續(xù)時間、疼痛性質等，并做好相應記錄。②患者咽喉部局麻術后可出現(xiàn)咽痛、咽喉部燒灼感，一般無需特殊處理，囑患者術后禁食1～2 d，若無明顯腹痛、嘔吐等癥狀可少量多餐溫涼流質半流質飲食，1 周即可轉變?yōu)檎ｏ嬍常尚晾贝碳ば燥嬍?。③遵醫(yī)囑應用抗生素。④保持鼻膽引流管在位通暢，妥善固定，并做好對插管深度的標記，同時對引流出液體的量、性質以及顏色進行觀察，并做好登記，若鼻膽引流管堵塞，應使用無菌生理鹽水沖洗管道，以38 ～40℃為宜，需注意緩慢推注沖洗，避免壓力過大。每日更換引流袋，并囑患者漱口，保持口腔清潔。

2.4 并發(fā)癥處理

膽腸吻合術后ERCP 并發(fā)癥主要如下：①膽道感染。感染是術后嚴重并發(fā)癥，其中急性膽管炎的發(fā)生率為0.5%～3%[4]，由于器械消毒不嚴格、注射造影劑壓力過大破壞膽管內(nèi)機械屏障等導致細菌逆行入血或膽汁淤積，造成感染。臨床上患者會出現(xiàn)右上腹疼痛且向右后肩部放射，體溫可高于39℃。術后要仔細觀察患者腹部體征、體溫等，同時還要準確記錄引流液的量、性質，一旦出現(xiàn)量驟然下降或是引流受阻，則要對引流管進行沖洗或對其位置進行更改等，同時做好患者皮膚及高熱護理。②術后穿孔。多由進退鏡時操作速度過快造成的。此并發(fā)癥重點在于預防。操作輕柔，尤其在推鏡操作難度大或者腸道成角位置進鏡時要借助X 線透視來對進鏡方向進行更改，或是等腸道蠕動之后再繼續(xù)，切不可在方向及目的不明的情況下隨意操作；退鏡時，速度不可過快，由于內(nèi)鏡抵至膽腸吻合口之后，空腸段在整條內(nèi)鏡的影響之下形成受力各不一樣的張力，而內(nèi)鏡退出時又會有彈力出現(xiàn)，一旦遇到有角度的腸段就極易使腸壁被彈射穿破，從而引發(fā)穿孔。③術后出血。一般與多種因素有關，如操作者與護士配合不默契、取石碎石造成機械性損傷等，可以采取的預防措施有提高操作者的水平，加強術中醫(yī)護配合程度；操作期間要對是否有膈下游離氣體存在、造影劑是否出現(xiàn)外泄等情況進行觀察。一旦患者臉色發(fā)白、血壓驟降、心率變快等，需要立即建立靜脈通道并通知操作醫(yī)師，同時給予相應處理，并做好手術止血準備。

3 結果與體會

在本次研究中，有8 例患者未能成功進入空腸輸入袢并且到達膽腸吻合口，均為膽管空腸Rouxen-Y 吻合術后患者，其中有2 例因小腸-小腸吻合口成角，內(nèi)鏡未能進入輸入袢，另外6 例是十二指腸鏡順利地進入空腸輸入袢，因輸入袢腸道粘連扭曲故難以抵至末端，未能尋及膽腸吻合口，故失敗。在其他的116 例患者當中，有2 例膽管插管不成功，主要因為膽腸吻合口過于細窄和糜爛，導絲插入困難；另外114 例均獲得成功，其中有26 例開展診斷性ERCP，其余88 例則進行診斷、取石且行經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(ENBD)。手術操作時間為33～108 min，平均63.1 min。所有患者均能耐受手術，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥以及不良反應。

4 小結

膽腸吻合術后膽管結石的患者應用SBE 輔助ERCP 診斷以及治療，不但具有現(xiàn)實可操作性，而且有著較高的安全性，成功率較高，而只有醫(yī)生和護士之間達成良好的配合，才能夠使相應的診治工作順利完成。