張華

（晉城大醫(yī)院藥學部，山西 晉城）

0 引言

抑郁癥是一種心境障礙，常伴發(fā)有多種心理癥狀群和軀體癥狀群，有著嚴重的危害性。近年來，在人們的生活、工作壓力不斷增加的背景之下，使得抑郁癥患病率不斷升高，越來越多的患者受到該疾病的困擾。尤其是在職場人群中，抑郁癥的發(fā)病率處于較高水平。抑郁癥的主要臨床表現(xiàn)為心境低落、少言寡語、興趣減低、注意力下降、思維遲緩等，還可能出現(xiàn)行為異常、認知改變（如自殘、自殺、幻覺、妄想）等，屬于一種常見的精神類疾病[1]。焦慮障礙是指在能夠排除其他精神疾病、腦器質(zhì)性病變等因素的情況下，出現(xiàn)軀體、精神方面的焦慮癥狀，這是一種精神障礙性疾病，患者的主要表現(xiàn)有持續(xù)反復發(fā)作的失眠、多汗、心悸、坐立不安、呼吸緊迫等，并可出現(xiàn)神經(jīng)功能調(diào)節(jié)紊亂、消化不良、抑郁癥等并發(fā)癥，極大影響患者的身心健康[2]。當前抑郁癥的治療方式主要為藥物治療，且用于此類疾病治療的藥物類型較多，而用藥方案的不合理會增加患者的用藥風險，降低治療效果[3]。因此需要對抑郁癥患者的藥物治療加強干預，通過進行抗抑郁藥處方用藥情況的分析，能夠更好地了解患者藥物治療情況，促進患者合理、安全用藥。現(xiàn)有的抗抑郁癥治療以西藥為主，近幾十年來，抗抑郁藥先后經(jīng)歷了傳統(tǒng)三環(huán)類抗抑郁劑、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）再攝取抑制劑、5-HT及去甲上腺素（noradrenalin，NE）再攝取抑制劑、單胺氧化酶抑制劑，以及近年來發(fā)展起來的其他抗抑郁劑及抗抑郁中藥制劑，這些藥物選用時會涉及其臨床藥理特點，本文對此進行綜述。

1 神經(jīng)遞質(zhì)與抗抑郁藥理

1.1 5-HT

HT是遲鈍情感的，5-HT濃度低，患者情感過度敏感。遇到擔心的事情，就過度焦慮；遇到悲傷的事情，就過度抑郁。5-HT神經(jīng)能低下引起焦慮性抑郁，焦慮性抑郁的癥狀是以煩為主。選擇性5-HT再攝取抑制劑,能增加5-HT能傳導，治療焦慮型抑郁。

1.2 NE

生理狀態(tài)下，NE↑→α1↑→喚醒，使人精力充沛，過多則導致焦慮、失眠；

NE↑→α2↑→認知改善；NE↑→β↑→愉快，可以抗抑郁。

NE神經(jīng)能低下引起阻滯性抑郁，阻滯性抑郁的癥狀是以懶為主。5-HT及NE再攝取抑制劑可以治療阻滯型抑郁。

2 抗抑郁中西藥概述

2.1 三環(huán)類抗抑郁藥

這是第一代抗抑郁藥，從20世紀50年代至今，此類藥物一直是治療抑郁癥的主要類型[4]，且有長達30年的抗抑郁藥壟斷歷史，氯丙嗪、多塞平、阿米替林、氯米帕明都屬于此類藥物，其中最后一種藥物的使用目前比較廣泛。

作用機理：抑制神經(jīng)元對釋放于突觸間隙的5-HT和NA的再攝取， 同時又阻斷α1，M，H1受體，而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜性抗抑郁作用，從而有效地治療焦慮型抑郁癥。此類藥物對于多種遞質(zhì)受體具有不同程度的阻斷作用，因此容易出現(xiàn)副作用，主要表現(xiàn)為體位性低血壓、記憶力下降、嗜睡、頭暈、視物模糊等，這會降低患者的用藥依從性。

2.2 5-HT再攝取抑制劑

三環(huán)類抗抑郁藥具有比較好的抗抑郁效果， 但是服用劑量大且副作用明顯，因此亟需更為有效、安全的抗抑郁藥。5-HT再攝取抑制劑對三環(huán)類抗抑郁藥的缺點進行了補足，面市后快速占領(lǐng)了市場份額。此類抗抑郁藥可以分成兩類，選擇性 5-HT再攝取抑制劑、選擇性5-HT和NE再攝取抑制劑 。

2.2.1 選擇性 5-HT再攝取抑制劑

作用機理：該藥物能夠使神經(jīng)突觸前膜對5-HT進行再攝取，使5-HT在突出間隙有更高的濃度，通過以上作用機制實現(xiàn)抗抑郁的效果。該藥物也會導致患者發(fā)生不良反應(yīng)，如焦慮、腹瀉、頭暈、食欲降低、失眠等。當前市面上的此類抗抑郁藥種類＞30種，使用比較廣泛的為抗抑郁藥“五朵金花”，即舍曲林、氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭、氟伏沙明。

2.2.2 選擇性5-HT和NE再攝取抑制劑

作用機理：此類藥品通過使5-HT和NE的再攝取受到抑制，進而產(chǎn)生抗抑郁效果，因NE的再攝取激動α1受體，可以導致焦慮失眠，故此類藥用于阻滯型抑郁。使用此類藥物治療的抑郁癥患者可出現(xiàn)便秘、失眠、口干、食欲不振、頭痛、乏力、視物模糊等不良反應(yīng)。度洛西汀、文拉法辛是比較常用的藥物種類。

2.3 單胺氧化酶抑制劑

單胺氧化酶抑制劑可以分成肼類、非肼類，如苯乙肼、異卡波肼、環(huán)苯丙胺等，在20世紀50年代發(fā)現(xiàn)并被廣泛使用。但是此類藥物和很多種食物、其他藥物之間的相互作用明顯，會導致患者發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，如高血壓危象等，因此使用越來越少。當前仍然使用的單胺氧化酶抑制劑主要為嗎氯貝胺。

作用機理：通過可逆性地抑制大腦單胺氧化酶，使單胺降解減少，使突解間隙單胺含量升高，使腦多巴胺、NA、5-HT水平提升，實現(xiàn)改善情緒和精神狀態(tài)的效果。嗎氯貝胺是新型單胺氧化酶抑制劑，消除了老一代藥物中嚴重不良反應(yīng)的風險，且患者服用此類藥物不會導致性功能、體重、認知功能等受到不良影響，故比三環(huán)類安全。

2.4 其他抗抑郁劑

作用機理：本品能阻斷5-HT及NE神經(jīng)能突觸前膜的α2受體，使5-HT及NE脫抑制釋放，同時又阻斷突觸后膜的α1受體和α2受體，療效與三環(huán)類和5-HT回收抑制劑相同，但安全性更好。代表性藥物包括米氮平、瑞波西汀。

2.5 抗抑郁中藥制劑

中醫(yī)學將抑郁癥歸為郁證范疇，認為該疾病是由于情志內(nèi)傷所致，心、肝、脾都是受累器官,主要病機為心失所養(yǎng)、脾失健運、肝失疏泄及臟腑陰陽氣血失調(diào)[4]。舒肝解郁膠囊治療抑郁癥體現(xiàn)了中醫(yī)學辨證施治的特點。該藥物的組成成分包括貫葉金絲桃、刺五加[2],貫葉金絲桃味苦,澀,性平,入肝經(jīng),具有疏肝解郁、清熱利濕的功效,目前在德國,貫葉金絲桃提取物已經(jīng)被正式批準用于治療抑郁癥。刺五加味辛、微苦,性微溫;歸脾、腎、心經(jīng),含有多種五加苷、多糖等活性成分,具有抗衰老、抗疲勞、強意志、增強食欲、提升記憶力等功效，并可以調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，讓該系統(tǒng)的興奮、抑制作用保持平衡狀態(tài)，達到安神、益智的效果。兩藥合用具有協(xié)同作用,可實現(xiàn)補瀉同用,能健脾安神、舒肝解郁,從而達到標本同治的效果。

3 抗抑郁藥的選擇

3.1 診斷

抑郁癥有煩和懶之一的，煩為焦慮型抑郁，懶為阻滯型抑郁；抑郁癥煩和懶兼?zhèn)?，煩為主為焦慮型抑郁，懶為主為阻滯型抑郁；抑郁癥煩和懶都重，煩懶不能同時治療，希望先治煩為焦慮型抑郁，希望先治懶為阻滯型抑郁。

3.2 選藥

焦慮型抑郁選5-HT回收阻斷劑加鎮(zhèn)靜劑，如舍曲林、西酞普蘭、帕羅西汀及氟伏沙明；也可選同時具有擬5-HT及擬NE的米氮平，因其能雙通道阻斷5-HT和NE神經(jīng)能突觸前膜的α2受體，使5-HT和NE脫抑制釋放，同時又阻斷突觸后膜的α1受體，發(fā)揮鎮(zhèn)靜性抗抑郁作用。中藥可選擇舒肝解郁膠囊。阻滯型抑郁應(yīng)選非鎮(zhèn)靜性抗抑郁藥，如氟西汀及文拉法新。氟西汀直接阻斷GABA神經(jīng)元的5-HT2C受體，減少GABA釋放，從而間接引起NE脫抑制釋放；文拉法新為選擇性5-HT和NE雙遞質(zhì)回收阻斷劑。

4 討論

醫(yī)院門診是醫(yī)院的重要組成部分，每天接診的患者人數(shù)眾多。對于前來就診的患者，醫(yī)院門診會結(jié)合患者的病情開具較多的治療處方[5]。從幾年來門診接診患者的疾病類型進行分析，發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者數(shù)量不斷增加，而對于此類患者常采取的治療手段為藥物治療。但是治療抑郁癥的藥物種類非常多，在選擇藥物時既要考慮藥物的治療效果，又要考慮藥物治療的安全性等。因此給患者開具的藥物處方是否科學合理直接影響到治療的有效性與安全性。若患者的藥物治療方案不合理，除了會增加患者治療風險，影響疾病預后之外，還會增加醫(yī)患之間的糾紛，甚至會對正常的醫(yī)療秩序產(chǎn)生負面影響[6]。因此，應(yīng)當對門診醫(yī)生的處方行為進行規(guī)范，確保處方的科學、安全。這就需要做好如下幾項工作。

（1）充分發(fā)揮藥師作用，使其加強處方的監(jiān)督管理。近年來，藥劑師在醫(yī)院工作中的角色發(fā)生了轉(zhuǎn)變，不但要負責配方抓藥等工作，還應(yīng)當做好藥學服務(wù)，其中審核醫(yī)生處方便是藥學服務(wù)的一項重要內(nèi)容。在拿到醫(yī)生處方之后，藥劑師需要結(jié)合自身的專業(yè)藥學知識以及患者的實際病情等，判斷處方用藥的合理性、安全性。如果發(fā)現(xiàn)處方存在問題，應(yīng)當及時聯(lián)系處方醫(yī)師，二者之間做好溝通，防止錯誤處方的出現(xiàn)[7]。

（2）對主治醫(yī)生需要加強教育培訓，使他們對于抑郁癥以及各類抗抑郁藥的知識有更全面的掌握，能夠從患者實際情況出發(fā)，給患者制定更具有針對性、更安全、更有效的用藥方案[8]。

（3）醫(yī)院需要加強對醫(yī)生工作的監(jiān)督管理，嚴格落實責任制，以此促使醫(yī)生的工作責任感、安全合理用藥意識得到提升，確保主治醫(yī)生具有科學合理的用藥行為。在患者用藥期間發(fā)生不良問題之后，追查開藥的責任人，給予相應(yīng)的處罰。這樣能夠使門診醫(yī)生開具抗抑郁藥的處方行為更為規(guī)范[9，10]。

5 總結(jié)與展望

在精神類疾病的臨床治療中，藥物治療為主要治療方法之一，之后確保給患者用藥的安全、合理，才能夠促使患者獲得更為理想的治療效果，確保患者的健康安全得到保障，從而提升患者的用藥依從性[11,12]。市面上的抗抑郁藥物種類繁多，很多藥物療效相近，但是安全性不一。這還需要醫(yī)生具備較豐富的藥學知識，能夠根據(jù)患者實際情況給予個性化、針對性、合理性的治療。