盧敏 范林鋒 江育林 林春燕

摘 ?要 新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間迫切需要醫(yī)學(xué)教育工作者及時(shí)適應(yīng)在線實(shí)習(xí)模式，創(chuàng)新教學(xué)方法。南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院消化內(nèi)科創(chuàng)新性地利用在線教學(xué)網(wǎng)絡(luò)資源豐富的優(yōu)勢(shì)，將循證醫(yī)學(xué)的理念引入線上實(shí)習(xí)中，彌補(bǔ)醫(yī)學(xué)生直接接觸臨床受限的不足，培養(yǎng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)、循證診療、解決復(fù)雜問(wèn)題等綜合素質(zhì)，值得推廣。

關(guān)鍵詞 內(nèi)科學(xué);云教學(xué)查房;循證醫(yī)學(xué);臨床實(shí)習(xí)

中圖分類號(hào)：G434 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-489X（2021）19-0086-03

0 ?前言

在全社會(huì)的共同努力下，新冠疫情在我國(guó)得到有效控制，國(guó)內(nèi)防控工作進(jìn)入后疫情階段。在后疫情時(shí)代逐步恢復(fù)教學(xué)工作，調(diào)整教學(xué)方式，保證后疫情階段醫(yī)學(xué)生能正常向臨床醫(yī)生過(guò)渡，順利完成臨床實(shí)習(xí)，是后疫情時(shí)代醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐面臨的新的挑戰(zhàn)與考驗(yàn)[1]。

開展在線實(shí)習(xí)是后疫情階段醫(yī)學(xué)教學(xué)改革理念的重要體現(xiàn)。后疫情階段對(duì)醫(yī)院日?；顒?dòng)實(shí)行嚴(yán)格感控的政策要求，限制了醫(yī)學(xué)生與臨床的直接接觸。若可使醫(yī)學(xué)生在后疫情防控期間也能身臨其境地發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題、理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合地解決臨床問(wèn)題、緊隨醫(yī)學(xué)前沿地升華臨床問(wèn)題，逐漸形成能綜合臨床證據(jù)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與患者需求的循證醫(yī)學(xué)思維，那么就可以在后疫情時(shí)代找到一條兼顧正常醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐和循證醫(yī)學(xué)教育改革的重要道路。

1 ?循證醫(yī)學(xué)理念在實(shí)習(xí)過(guò)程中的價(jià)值

循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）是一種以科學(xué)證據(jù)為核心，兼顧個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與患者的實(shí)際狀況和意愿的診療理念?；谘C醫(yī)學(xué)的教學(xué)是一種新的教學(xué)方式，與傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)教學(xué)方式即“臨床—教科書”結(jié)合的實(shí)習(xí)模式不同，強(qiáng)調(diào)臨床診療要基于最新最可靠的證據(jù)為決策依據(jù)，以臨床疑問(wèn)為啟發(fā)，鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)查找相關(guān)資料和指南，培養(yǎng)學(xué)生用循證的思想發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題并解決問(wèn)題的能力[2-4]。

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院消化內(nèi)科在疫情防控的有限條件中，創(chuàng)新性地將循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)理念融入在線實(shí)習(xí)教學(xué)中，推出基于循證醫(yī)學(xué)的云教學(xué)查房，旨在推動(dòng)循證醫(yī)學(xué)理念在后疫情防控階段實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用，讓無(wú)法實(shí)地實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生也能順利完成實(shí)習(xí)任務(wù)，并具備針對(duì)現(xiàn)實(shí)臨床問(wèn)題的思考和應(yīng)用能力。

2 ?循證醫(yī)學(xué)理念在云教學(xué)查房過(guò)程中的應(yīng)用

2.1 ?在線實(shí)習(xí)前準(zhǔn)備

帶教教師在教學(xué)大綱范圍內(nèi)挑選典型臨床病例，以一名腹水查因的患者為例，初步確定教學(xué)內(nèi)容、要點(diǎn)和教學(xué)目標(biāo)，梳理線上教學(xué)流程，設(shè)計(jì)循證環(huán)節(jié)的植入，準(zhǔn)備查房問(wèn)題，梳理診斷思路，并提供相關(guān)文獻(xiàn)資料及證據(jù)、常用網(wǎng)絡(luò)資源（如UpToDate、PubMed、中國(guó)知網(wǎng)等）;充分進(jìn)行醫(yī)患溝通，取得患者及家屬知情同意，錄制包含該患者病史、查體及初步檢驗(yàn)檢查的資料視頻。學(xué)生組隊(duì)形成循證診療小組，在實(shí)習(xí)前查閱腹水相關(guān)背景知識(shí)及最新診療進(jìn)展。

2.2 ?開展云教學(xué)查房

教師宣布本次查房目標(biāo)，帶領(lǐng)兩名實(shí)習(xí)生到病房，開展基于騰訊會(huì)議的直播查房。本次查房案例為一名因腹脹九個(gè)月、發(fā)熱一周入院的老年女性，由實(shí)習(xí)生進(jìn)行病史采集及查體，其他在線學(xué)生進(jìn)行補(bǔ)充提問(wèn)，帶教教師指出學(xué)生在病史采集與查體中的錯(cuò)漏之處，以此為云實(shí)習(xí)的啟動(dòng)事件，激發(fā)實(shí)習(xí)生的興趣與思考。

采用線上討論的形式，要求學(xué)員就本案例提煉病情簡(jiǎn)介并作出擬診討論。教師在此階段以問(wèn)題為導(dǎo)向，引導(dǎo)學(xué)生思考：“該患者的腹脹與發(fā)熱是否有關(guān)系？”→“為什么會(huì)出現(xiàn)腹脹和發(fā)熱？”→“腹水的機(jī)制有哪些？”→“如何確定腹水的病因？”→“可以采用哪些輔助檢查？”如同密室探寶或者警察斷案，從患者的癥狀體征切入，剝絲抽繭，最后發(fā)現(xiàn)疾病本質(zhì)，引導(dǎo)學(xué)生思考并掌握腹水的病因、臨床表現(xiàn)及輔助檢查等重點(diǎn)內(nèi)容。過(guò)程中當(dāng)學(xué)生無(wú)法回答教師問(wèn)題時(shí)，指引學(xué)生使用循證醫(yī)學(xué)工具及《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南2017》。

展示案例進(jìn)一步的檢驗(yàn)檢查結(jié)果，介紹消化內(nèi)科重要檢查，如診斷性腹腔穿刺（腹水常規(guī)、生化、病原學(xué)及腹水病理）、胃腸鏡檢查、腹部CT、消化系彩超等;在解讀各項(xiàng)結(jié)果時(shí)，注意引導(dǎo)學(xué)生評(píng)價(jià)該項(xiàng)檢查優(yōu)缺點(diǎn)，了解診斷手段的前沿進(jìn)展。本案例全面列舉了臨床常用的腹水評(píng)價(jià)方法——傳統(tǒng)腹部超聲、CT測(cè)量法、體質(zhì)量與腹圍測(cè)量法、腹水引流計(jì)數(shù)法、超聲內(nèi)鏡法等，并詳細(xì)指出各項(xiàng)檢查的優(yōu)缺點(diǎn)。例如：傳統(tǒng)腹部超聲檢查可清晰顯示腹水的深度和位置，評(píng)估腹水的量，同時(shí)進(jìn)行腹腔穿刺定位;體質(zhì)量與腹圍測(cè)量簡(jiǎn)便易行且廉價(jià)，但檢查精準(zhǔn)度較低，無(wú)法排除腸管擴(kuò)張、消瘦所帶來(lái)的混雜因素;CT測(cè)量法較為精確，但存在費(fèi)用較高、轉(zhuǎn)運(yùn)流程煩瑣等缺點(diǎn)。直播現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)師與患者及家屬溝通檢查必要性及風(fēng)險(xiǎn)，家屬表達(dá)經(jīng)濟(jì)困難及減少患者痛苦的意愿，學(xué)員線上獻(xiàn)言獻(xiàn)策，最后綜合患者意愿、臨床經(jīng)驗(yàn)、循證依據(jù)三個(gè)方面，選擇簡(jiǎn)便易行、廉價(jià)且較準(zhǔn)確的腹水彩超檢查。整個(gè)教學(xué)過(guò)程，以腹水為點(diǎn)，以腹水診斷為面，廣納循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，誘導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)思考并活用知識(shí)。

匯總各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查證據(jù)，要求學(xué)生給該腹水案例的擬診病因列出診斷依據(jù)，并與指南診斷標(biāo)準(zhǔn)作對(duì)比，帶教教師對(duì)教科書與最新權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)異同進(jìn)行分析。本案例，患者腫瘤指標(biāo)CA125升高，缺乏特異性;無(wú)肝病病史，腹腔診斷性穿刺提示腹水為滲出性質(zhì)，脫落細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，結(jié)合外院上腹部CT檢查未見(jiàn)肝硬化征象，排除肝硬化腹水;胃鏡及活組織病理檢查提示為低分化胃型腺癌，最后將目標(biāo)診斷鎖定為胃癌腹腔轉(zhuǎn)移并發(fā)腹膜炎。這個(gè)過(guò)程旨在引導(dǎo)見(jiàn)習(xí)生以動(dòng)態(tài)更新的角度去看待臨床診治標(biāo)準(zhǔn)，培養(yǎng)終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣。

案例得出確定診斷的結(jié)果后，針對(duì)該腹水病例，可間斷放腹水處理，腹水病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)前，經(jīng)驗(yàn)性予以頭孢三代抗感染治療，及時(shí)復(fù)查腹水常規(guī)、生化;對(duì)于胃癌，待患者一般情況好轉(zhuǎn)，擬行全身化療及腹腔灌注化療。以上治療方案雖對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)員不作要求，但鼓勵(lì)學(xué)員了解胃癌伴腹水的綜合治療手段，思考對(duì)于病情各異的患者，如何選擇個(gè)性化的最優(yōu)治療措施。

2.3 ?云教學(xué)查房后總結(jié)與歸納

云教學(xué)查房帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生完成對(duì)腹水案例進(jìn)行病史采集、查體、檢驗(yàn)檢查、初步診斷、證據(jù)采集、確診、制訂治療方案、預(yù)后評(píng)價(jià)等完整流程后，教師總結(jié)回顧、歸納整個(gè)腹水診療的框架，讓學(xué)生梳理思路，并就腹水原因、輔助檢查手段、診斷與治療等重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行強(qiáng)調(diào)和補(bǔ)充循證醫(yī)學(xué)的知識(shí)，拓展學(xué)生的眼界。實(shí)習(xí)生在內(nèi)化腹水實(shí)習(xí)內(nèi)容后，可提出對(duì)案例進(jìn)行循證診治過(guò)程中遇到的問(wèn)題，常見(jiàn)有醫(yī)學(xué)檢索平臺(tái)的獲取、文獻(xiàn)內(nèi)容的理解與評(píng)價(jià)、指南標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際臨床應(yīng)用的差異等，教師進(jìn)行補(bǔ)充。

2.4 ?基于循證醫(yī)學(xué)的云教學(xué)查房的教學(xué)效果

針對(duì)此次創(chuàng)新性的云見(jiàn)習(xí)方式，編制了教學(xué)反饋調(diào)查問(wèn)卷，就學(xué)生對(duì)基于循證醫(yī)學(xué)的云教學(xué)查房的興趣度、滿意度、自我收獲評(píng)價(jià)、教學(xué)效果認(rèn)可度等方面進(jìn)行調(diào)查，每一項(xiàng)以0～10分評(píng)分，正面評(píng)價(jià)越高，得分越高。評(píng)價(jià)結(jié)果如表1所示。

3 ?循證醫(yī)學(xué)理念在實(shí)習(xí)過(guò)程中的價(jià)值

3.1 ?傳統(tǒng)實(shí)習(xí)“臨床—教科書”教學(xué)模式的優(yōu)缺點(diǎn)

傳統(tǒng)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式是帶教教師以教科書知識(shí)為出發(fā)點(diǎn)，結(jié)合相應(yīng)臨床病例進(jìn)行講解。這一模式是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)高校的主要教學(xué)形式，是在教育資源匱乏、教學(xué)理念陳舊、信息獲取途徑有限等歷史因素局限下不得已采用的較為高效的教學(xué)方式。隨著近年來(lái)我國(guó)綜合國(guó)力的增強(qiáng)，醫(yī)療教育資源逐漸充足，大數(shù)據(jù)時(shí)代信息資源飛速更新，傳統(tǒng)實(shí)習(xí)教學(xué)方式已不能滿足臨床人才培養(yǎng)的需要。國(guó)內(nèi)教科書普遍存在知識(shí)陳舊、僵化的缺點(diǎn)，更未考慮患者個(gè)人意愿及需求，無(wú)法直接應(yīng)用于個(gè)體差異巨大的患者。因此，傳統(tǒng)教學(xué)方法不能有效提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，更不能培養(yǎng)他們的臨床思維和獨(dú)立解決臨床問(wèn)題的能力。

3.2 ?循證醫(yī)學(xué)契合醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐結(jié)合的理念

循證醫(yī)學(xué)是指將研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)與患者個(gè)體化三者綜合考量后應(yīng)用于醫(yī)療決策的診療方法，最早由David Sackett定義，其核心是要求臨床醫(yī)生用被證實(shí)過(guò)的研究結(jié)論去進(jìn)行臨床的診治[5]。傳統(tǒng)教學(xué)方法將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、信息檢索、科研思維、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法完全割裂開來(lái)，面對(duì)具體臨床問(wèn)題時(shí)，醫(yī)生無(wú)法統(tǒng)籌各模塊知識(shí)的實(shí)際應(yīng)用。循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)訓(xùn)練了使用者的問(wèn)題發(fā)現(xiàn)與歸納能力、信息檢索能力、知識(shí)評(píng)價(jià)能力以及技能實(shí)踐能力，每一步均涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)信息學(xué)的再學(xué)習(xí)，起到聯(lián)系舊與新、結(jié)合理論和實(shí)際的作用。

3.3 ?循證醫(yī)學(xué)與在線實(shí)習(xí)互補(bǔ)反應(yīng)

后疫情時(shí)代，臨床實(shí)習(xí)條件受限，基于循證醫(yī)學(xué)的云教學(xué)查房以經(jīng)典現(xiàn)場(chǎng)視頻案例為驅(qū)動(dòng)事件，規(guī)范臨床診治的流程，實(shí)習(xí)生可利用網(wǎng)絡(luò)資源快速?gòu)?fù)習(xí)與建立案例背景基礎(chǔ)知識(shí)庫(kù)，識(shí)別疾病診斷要點(diǎn)，依托最新資料進(jìn)行患者診療策略優(yōu)選，主觀能動(dòng)性增加，知識(shí)運(yùn)用更加靈活[6]。

從線上實(shí)習(xí)后學(xué)生整體評(píng)價(jià)問(wèn)卷來(lái)看，基于循證醫(yī)學(xué)的云教學(xué)查房增添了醫(yī)學(xué)前沿知識(shí)，充分激發(fā)了學(xué)生的求知欲。問(wèn)卷結(jié)果顯示學(xué)生教學(xué)滿意度高，對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握、臨床思維的建立、繼續(xù)學(xué)習(xí)的熱情、分析問(wèn)題解決問(wèn)題的能力等方面均表示提升明顯，大部分學(xué)生希望能將此模式應(yīng)用到其他系統(tǒng)的見(jiàn)習(xí)教學(xué)中。掌握知識(shí)最有效的方式是運(yùn)用，基于循證醫(yī)學(xué)的線上查房提供了各種臨床問(wèn)題，鍛煉了學(xué)生的文獻(xiàn)檢索、基礎(chǔ)知識(shí)運(yùn)用、分析與評(píng)價(jià)能力。網(wǎng)絡(luò)資源的豐富及開放式的交流，消除了學(xué)生的畏懼情緒，寓教于樂(lè)，大大增加了學(xué)員的成就感，并形成激勵(lì)循環(huán)。

調(diào)查問(wèn)卷還反映出學(xué)生互動(dòng)積極性很強(qiáng)，因?yàn)榛谘C醫(yī)學(xué)的云教學(xué)查房是一種共同發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的師生合作式實(shí)習(xí)。醫(yī)學(xué)診治技術(shù)日新月異，誰(shuí)都不可能依靠既往的知識(shí)應(yīng)對(duì)臨床問(wèn)題，對(duì)于每一個(gè)病例，師生都是初學(xué)者。因此，這種云教學(xué)方式顛覆了既往教師作為權(quán)威方灌輸知識(shí)、學(xué)生填鴨式接受知識(shí)的方式。

循證醫(yī)學(xué)納入患者意愿及需要作為三大基本理念之一，具體體現(xiàn)是臨床醫(yī)生需要有愛(ài)傷觀念，充分考慮患者感受及經(jīng)濟(jì)承受能力，綜合采用患者受益較大的診療技術(shù)。如本案例腹水患者腹水檢查的使用，考慮其經(jīng)濟(jì)條件、一般情況較差，在尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的情況下選擇無(wú)創(chuàng)、廉價(jià)、簡(jiǎn)便且診斷效能較高的腹水彩超檢查，給學(xué)生生動(dòng)展現(xiàn)了對(duì)患者的人文關(guān)懷，學(xué)生均表示感觸頗深。

4 ?結(jié)語(yǔ)

本次基于循證醫(yī)學(xué)的云教學(xué)查房展示了后疫情時(shí)代實(shí)習(xí)新模式，極大激發(fā)了學(xué)生的實(shí)習(xí)熱情，提升了他們掌握獲取最佳信息、研究證據(jù)、評(píng)估信息、應(yīng)用知識(shí)的能力，培養(yǎng)了終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣，學(xué)會(huì)自我學(xué)習(xí)。對(duì)后疫情階段教學(xué)條件受限的院校，這不失為一種提高實(shí)習(xí)熱情、順利完成教學(xué)目標(biāo)的方式，值得研究借鑒。

參考文獻(xiàn)

[1]常文舉，蔣煜東，許劍民.新型冠狀病毒肺炎疫情期間醫(yī)學(xué)生在胃腸外科的教學(xué)及培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)[J].中華胃腸外科雜志，2020，23（6）：616-618.

[2]唐雯.將循證醫(yī)學(xué)理念引入高等醫(yī)學(xué)教育的思考[J].中國(guó)高教研究，2010（2）：90-91.

[3]陶軍，楊天德，劉禹蓮.循證醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)教育模式的改革[J].中華醫(yī)院管理雜志，2004（9）：40-42.

[4]Sackett D L， Rosenberg W M， Gray J A， et al. Evi-

dence based medicine： what it is and what it isn’t.

1996[J].Clinical Orthopaedics and Related Research?，2007（455）：3-5.

[5]Kleijnen J， Chalmers I. How to practice and teach

evidence-based medicine： role of the Cochrane Colla-

boration[J].Acta Anaesthesiologica Scandinavica Supp-

lementum，1997（111）：231-233.

[6]李卓，郭京偉.循證醫(yī)學(xué)在《常見(jiàn)疾病康復(fù)》課程教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2018，33（3）：343-346.