夏綠池 萬(wàn)炎華 汪傳文

1.江西省九江市第一人民醫(yī)院急診科，江西九江 332000；2.江西省九江市第一人民醫(yī)院普外科，江西九江 332000

直腸癌作為常見(jiàn)消化道惡性腫瘤，患者術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移與淋巴結(jié)跳躍式轉(zhuǎn)移具有密切聯(lián)系，故多通過(guò)擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍以預(yù)防復(fù)發(fā)[1-2]。全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）清掃范圍較廣，能夠降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，但對(duì)盆腔自主神經(jīng)損傷較大[3]。近年來(lái)有研究指出，保留盆腔自主神經(jīng) （pelvic auto nomic nerve preservation，PANP）有利于改善患者術(shù)后性功能及排尿功能[4]。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療效果已獲臨床認(rèn)可，但目前臨床針對(duì)采取腹腔鏡或開(kāi)腹下PANP 的TME 治療效果仍無(wú)統(tǒng)一定論[5]?；诖?，本研究選取江西省九江市第一人民醫(yī)院收治的76例直腸癌患者作為研究對(duì)象，比較腹腔鏡與開(kāi)腹下PANP 的TME 治療直腸癌的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年11月～2018年12月江西省九江市第一人民醫(yī)院收治的76例直腸癌患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，每組各38例。觀察組中，年齡21～68歲，平均（49.67±6.21）歲；腫瘤直徑1.82～4.69 cm，平均（3.25±0.61）cm；Dukes分期：A期11例，B期14例，C期13例；腫瘤位置：中位15例，低位23例。對(duì)照組中，年齡23～67歲，平均（49.73±6.24）歲；腫瘤直徑1.82～4.70 cm，平均（3.28±0.59）cm；Dukes 分期：A期10例，B期13例，C期15例；腫瘤位置：中位17例，低位21例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)江西省九江市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為直腸癌的男性患者；②患者術(shù)前無(wú)排尿功能障礙及性功能障礙；③患者可耐受腹腔鏡與開(kāi)腹下TME 治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受過(guò)放化療治療者；②存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③合并梗阻、大出血及穿孔者；④既往存在腹部手術(shù)史者；⑤合并腸道功能疾病者。

1.3 方法

觀察組患者接受腹腔鏡下PANP 的TME 治療，取改良膀胱截石位，氣管插管全麻，助手、術(shù)者分別站于患者左側(cè)、右側(cè)，完成氣腹建立，保持壓力12～15 mmHg，選取5 孔法操作，對(duì)腹腔探查后，將乙狀結(jié)腸提起，經(jīng)中線側(cè)入路通過(guò)超聲刀分離，對(duì)腸系膜下動(dòng)靜脈實(shí)施解剖，清掃根部淋巴結(jié)，于根部5 mm 部位將其結(jié)扎并切斷血管，對(duì)直腸后壁、前壁游離后完成側(cè)方游離，沿直腸固有筋膜、盆腔壁腹膜間隙采用超聲刀實(shí)施銳性分離至尾骨尖部，Denonvilliers 筋膜后對(duì)直腸前壁進(jìn)行游離，待至腫瘤下50 mm 時(shí)切開(kāi)直腸兩側(cè)韌帶，保護(hù)盆腔自主神經(jīng)。

對(duì)照組患者接受開(kāi)腹下PANP 的TME 治療，氣管內(nèi)麻醉，取頭低腳高膀胱截石位，取約200 mm 切口于腹部正中，進(jìn)腹探查，于乙狀結(jié)腸中線側(cè)入路，在腸系膜下血管根部5 mm 部位對(duì)血管結(jié)扎切斷，圓筒樣游離直腸，提起乙狀結(jié)腸，向下剪開(kāi)兩側(cè)腹膜，會(huì)合點(diǎn)取于腹膜返折處直腸前壁處，將雙側(cè)尿管顯露并保存，結(jié)扎切斷乙狀結(jié)腸動(dòng)靜脈、結(jié)腸上動(dòng)脈，殘端結(jié)扎并縫扎，于直腸深筋膜、盆腔筋膜間隙采用電刀游離直腸后壁及兩側(cè)壁，保留骶前靜脈、骶前神經(jīng)叢，游離至尾骨尖、兩側(cè)肛提肌平面，于Denonvilliers 筋膜后對(duì)直腸前壁進(jìn)行游離至腫瘤下50 mm，精囊腺顯露并保護(hù)，將直腸側(cè)韌帶游離切斷。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)、排尿功能、性功能障礙發(fā)生率及預(yù)后情況。①?lài)g(shù)期指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目。②排尿功能：統(tǒng)計(jì)兩組患者的殘尿量、自由尿流率、尿管拔除時(shí)間及術(shù)后6個(gè)月內(nèi)排尿障礙發(fā)生率，其中尿頻、殘尿量<50 mL 或殘尿量≥50 mL，需導(dǎo)尿即可判定為排尿障礙。③性功能障礙發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組射精障礙及勃起功能障礙發(fā)生情況，其中有射精但可見(jiàn)逆行射精或無(wú)射精判定為射精障礙；部分勃起，勃起硬度降低或勃起功能完全喪失判定為勃起功能障礙。④預(yù)后：術(shù)后隨訪1年，統(tǒng)計(jì)兩組患者的復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用T檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)的比較

觀察組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

組別 術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）排氣時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）淋巴結(jié)清掃數(shù)目（枚）觀察組（n=38）對(duì)照組（n=38）t值P值103.57±22.06 178.79±32.64 11.770 0.000 175.34±42.18 138.52±36.27 4.080 0.000 2.64±1.20 3.59±1.42 3.150 0.002 6.17±1.25 11.21±2.03 13.032 0.000 13.57±2.63 13.85±2.57 0.469 0.640

2.2 兩組患者排尿功能的比較

觀察組患者的殘尿量少于對(duì)照組，自由尿流率大于對(duì)照組，尿管拔除時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的排尿障礙發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組患者排尿功能的比較（±s）

表2 兩組患者排尿功能的比較（±s）

組別 殘尿量（mL）自由尿流率（mL/s）尿管拔除時(shí)間（d）觀察組（n=38）對(duì)照組（n=38）t/χ2值P值15.23±4.97 22.51±6.14 5.681 0.000 26.97±5.28 20.63±6.24 4.781 0.000 2.54±1.38 3.36±1.42 2.553 0.013排尿障礙[n（%）]7（18.42）5（13.16）0.396 0.529

2.3 兩組患者性功能障礙發(fā)生率的比較

觀察組患者的射精障礙、勃起功能障礙發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者性功能障礙發(fā)生率的比較[n（%）]

2.4 兩組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率的比較

兩組患者術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

表4 兩組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率的比較[n（%）]

3 討論

目前直腸癌的發(fā)病機(jī)制仍未完全明晰，但臨床上普遍認(rèn)為其發(fā)生與合并直腸息肉、飲食習(xí)慣及遺傳等因素有關(guān)，而及早診治對(duì)促進(jìn)患者的病情轉(zhuǎn)歸及改善預(yù)后具有重要影響[6-7]。直腸癌治療仍以手術(shù)切除為主，但直腸癌手術(shù)極易對(duì)盆腔神經(jīng)叢造成損傷，術(shù)后射精功能、勃起功能障礙發(fā)生率較高[8]。

近年來(lái)PANP+TME 理念在直腸癌根治術(shù)中已獲臨床普遍認(rèn)同，PANP 的TME 經(jīng)直腸系膜間隙完成術(shù)中操作，將避免直腸系膜損傷，且于距癌腫遠(yuǎn)端50 mm左右將直腸系膜切除，利于保障根治效果[9-10]。本研究比較腹腔鏡與開(kāi)腹下PANP 的TME 在直腸癌根治術(shù)中的臨床療效，研究結(jié)果顯示，兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后1年復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示腹腔鏡與開(kāi)腹下手術(shù)根治效果相當(dāng)，遠(yuǎn)期預(yù)后無(wú)明顯差異。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)口小，借助腹腔鏡放大作用，有助于清晰地顯示解剖結(jié)構(gòu)層次感，提升手術(shù)操作準(zhǔn)確性，利于識(shí)別盆腔自主神經(jīng)并對(duì)其進(jìn)行保護(hù)，避開(kāi)重要的盆腔神經(jīng)，減輕對(duì)周?chē)M織器官的損傷[11-12]。有研究發(fā)現(xiàn)，盆神經(jīng)叢、軀體神經(jīng)支配正常的排尿及性功能，其中盆神經(jīng)叢位于腹膜后位，包括交感、副交感神經(jīng)纖維，具有支配男性生殖器及控制精囊、射精管收縮的作用，可促使陰莖勃起，利于避免在射精時(shí)精液反流，而軀體神經(jīng)包含陰部神經(jīng)，具有輔助勃起功能作用[13-14]。徐勇士等[15]的研究中證實(shí)，腹腔鏡下TME+PANP 用于中低位男性直腸癌治療中是安全有效的，與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡下TME 的PANP治療術(shù)中出血量少、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快速，能夠降低排尿功能障礙及性功能障礙發(fā)生率。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者的術(shù)中出血量、殘尿量少于對(duì)照組，排氣時(shí)間、住院時(shí)間、尿管拔除時(shí)間短于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，自由尿流率高于對(duì)照組，射精障礙、勃起功能障礙發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與上述研究結(jié)果相似。提示腹腔鏡下PANP 的TME 能夠最大限度保留盆腔自主神經(jīng)，減輕手術(shù)損傷，加快患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，降低對(duì)排尿及性功能的影響，但由于受到氣腹建立及各操作器械放置等因素影響，將延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，腹腔鏡下PANP 的TME 根治效果確切，損傷小、術(shù)后恢復(fù)較快，利于改善排尿功能及性功能。