王玉瑩 袁 曄 趙春艷

1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇徐州 221000；2.無(wú)錫太湖學(xué)院護(hù)理學(xué)院，江蘇無(wú)錫 214064

宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）作為較常見(jiàn)的女性惡性腫瘤——子宮頸癌的癌前病變，常發(fā)生于25～35歲婦女群體，其發(fā)病機(jī)制為位于宮頸上皮層內(nèi)的正常細(xì)胞逐漸被不同程度異常細(xì)胞所代替，從而發(fā)展為宮頸浸潤(rùn)癌。有關(guān)資料顯示，全球每年因?qū)m頸癌死亡人數(shù)達(dá)到23 萬(wàn)，并且其發(fā)病率以每年3%～5%的速度急劇上升。因此，建立一套較為完整的宮頸疾病普查計(jì)劃以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療宮頸癌前病變成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要課題[1-2]。目前，本病主要以手術(shù)治療為主，鑒于發(fā)病群體的年輕化，患者對(duì)CIN 的手術(shù)要求已從簡(jiǎn)單的切除病灶開(kāi)始轉(zhuǎn)向于保護(hù)術(shù)后生育功能，因此臨床婦科醫(yī)生開(kāi)始更多地關(guān)注手術(shù)治療CIN 對(duì)術(shù)后妊娠及分娩的影響[3-5]。宮頸冷刀錐切除術(shù)（CKC）及超高頻電波刀宮頸環(huán)切術(shù)（LEEP）均為近年來(lái)逐漸被應(yīng)用于臨床治療的術(shù)式。為比較兩種術(shù)式對(duì)患者圍生結(jié)局的影響，本研究選取徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的200例CIN 患者作為研究對(duì)象，分別實(shí)施CKC 與LEEP治療，比較兩種方法的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院2016年5月～2018年5月收治的200例CIN 患者作為研究對(duì)象，按照抽簽的方法分為觀察組（100例）和對(duì)照組（100例）。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)施行。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

組別年齡（歲）觀察組（n=100）對(duì)照組（n=100）t/χ2值P值30.14±3.25 30.87±4.01 1.414 0.159產(chǎn)次（次）1.56±0.74 1.48±0.51 0.890 0.375體重指數(shù)（kg/m2）宮頸長(zhǎng)度（cm）21.35±3.81 21.16±3.94 0.347 0.729 4.21±0.72 4.28±0.74 0.678 0.499病理分級(jí)[n（%）]CIN Ⅰ CIN Ⅱ CIN Ⅲ30（30.00）28（28.00）52（52.00）55（55.00）0.182 0.913 18（18.00）17（17.00）

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)磁共振及超聲、病理等輔助檢查，符合第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]對(duì)CIN 的診斷；②年齡25～35歲；③經(jīng)病理診斷為CIN Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ級(jí)[7-8]；④術(shù)后有受孕意愿；⑤患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往于妊娠期間行宮頸環(huán)扎治療；②心、肝、腎及血常規(guī)經(jīng)檢查有明顯異常；③既往有反復(fù)流產(chǎn)史、早產(chǎn)史或難產(chǎn)史；④近1 周內(nèi)使用過(guò)性激素藥物；⑤因精神問(wèn)題或其他原因不能配合完成研究。

1.4 手術(shù)方法

兩組均于術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，于月經(jīng)期結(jié)束后3～7 d 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，采用局部麻醉，皆行膀胱截石位，并用0.5%碘伏液對(duì)外陰及肛門(mén)進(jìn)行常規(guī)消毒，置絕緣型窺器于陰道，并用5%醋酸及盧戈氏碘液涂抹宮頸以確認(rèn)病灶區(qū)域。觀察組采用深圳市金科威實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)的Model HF-120 高頻電刀進(jìn)行360°環(huán)形切除，以宮頸12:00 處為出發(fā)點(diǎn)進(jìn)行順時(shí)針?lè)较颦h(huán)切，在此過(guò)程中利用球形電極創(chuàng)面電凝止血，并置入碘仿紗條，按壓止血，1～2 d后將其取出。對(duì)照組對(duì)子宮頸進(jìn)行牽拉固定，用手術(shù)刀楔形切入宮頸內(nèi)口，對(duì)宮頸外環(huán)高約15 mm 處及內(nèi)環(huán)錐高20～25 mm 處進(jìn)行切除，給予電筆電凝或可吸收性縫線止血，并置入碘仿紗條，按壓止血，1～2 d后將其取出。術(shù)后每2 周對(duì)宮頸恢復(fù)情況進(jìn)行探查，并于6個(gè)月后根據(jù)宮頸恢復(fù)情況告知患者是否可以受孕，受孕成功后每2個(gè)月進(jìn)行1次隨訪。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①記錄并比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、子宮頸修復(fù)時(shí)間、陰道分泌物排出時(shí)間及住院時(shí)間；在患者術(shù)后半年返院復(fù)檢時(shí)對(duì)患者子宮頸分泌物進(jìn)行高危型人乳頭狀瘤病毒（HPV）進(jìn)行檢測(cè)，比較兩組術(shù)后高危型HPV 感染率。②分別抽取兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h 空腹靜脈血5 mL，采用EDTA-K3 抗凝，并用血液分析儀計(jì)數(shù)法檢測(cè)兩組患者的血液內(nèi)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC），儀器為日本希森美康公司生產(chǎn)的sysmex XT-2000i型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀；分離靜脈血血清后，采用免疫比濁法檢測(cè)患者血清中C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，儀器為儀器為德國(guó)西門(mén)子ADVIARCentaur XPT 全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀，試劑盒購(gòu)于美國(guó)Roche公司；記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h的心率，并采用焦慮自評(píng)量表（SAS）[9]對(duì)兩組患者的心理狀況進(jìn)行評(píng)估，SAS≥50分表示處于焦慮狀態(tài)，分?jǐn)?shù)越高表示其焦慮狀態(tài)越嚴(yán)重。③在兩組患者被告知可受孕后每隔2個(gè)月進(jìn)行1次隨訪，觀察患者妊娠情況并比較兩組圍生期早產(chǎn)、胎膜早破、剖宮產(chǎn)、新生兒窒息、低出生體重兒、產(chǎn)后出血、宮頸損傷及生殖道感染發(fā)生情況。④觀察并比較兩組患者手術(shù)至圍生期結(jié)束期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用T檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期一般資料的比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間、子宮頸修復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后出血量少于對(duì)照組，術(shù)后高危型HPV 感染率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的陰道分泌物排出時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

2.2 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)及心理焦慮情況的比較

兩組術(shù)后的CRP、WBC、心率均高于術(shù)前，且觀察組術(shù)后的CRP、WBC、心率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后的SAS評(píng)分低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后的SAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

2.3 兩組患者術(shù)后圍生結(jié)局的比較

觀察組術(shù)后的妊娠率高于對(duì)照組，低出生體重兒、胎膜早破及生殖道感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、新生兒窒息、產(chǎn)后出血及宮頸損傷發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表5）。本研究中，兩組患者共出現(xiàn)20例并發(fā)癥，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

表2 兩組患者圍術(shù)期一般資料的比較（±s）

表2 兩組患者圍術(shù)期一般資料的比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）觀察組（n=100）對(duì)照組（n=100）t/χ2值P值8.61±1.84 26.35±4.18 38.843 0.000術(shù)中出血量（mL）術(shù)后出血量（mL）子宮頸修復(fù)時(shí)間（d）陰道分泌物排出時(shí)間（d）術(shù)后高危型HPV感染[n（%）]21.23±2.64 43.15±7.81 26.589 0.000 7.16±1.15 15.41±2.38 31.211 0.000 19.82±3.05 21.10±4.04 2.529 0.012 17.30±3.49 18.13±3.27 1.735 0.084 16（16.00）29（29.00）4.846 0.028住院時(shí)間（d）6.20±1.28 6.61±1.34 2.213 0.028

表3 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)及心理焦慮情況的比較（±s）

表3 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)及心理焦慮情況的比較（±s）

與本組術(shù)前比較，P＜0.05

組別 CRP（μg/L）術(shù)前 術(shù)后WBC（×109/L）術(shù)前 術(shù)后心率（次/min）術(shù)前 術(shù)后觀察組（n=100）對(duì)照組（n=100）t值P值14.63±3.16 14.72±3.24 0.199 0.843 34.16±6.41*39.36±6.25*5.808 0.000 6.42±1.03 6.38±1.34 0.237 0.813 6.57±1.31*6.94±1.24*2.051 0.042 81.13±9.47 80.96±9.81 0.125 0.901 90.31±7.13*97.21±8.04*6.421 0.000*SAS（分）術(shù)前 術(shù)后49.76±7.82 48.68±6.73 1.047 0.297 36.37±6.15*39.26±7.46*2.989 0.003

表4 兩組患者術(shù)后圍生結(jié)局的比較[n（%）]

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

子宮頸癌又稱宮頸癌，是婦科較常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤首位，嚴(yán)重威脅婦女的生命健康安全。但與其他惡性腫瘤不同的是，其病因較為明確，多由人類乳頭瘤?。℉PV 感染）、性行為及分娩次數(shù)、免疫力等因素造成，故又被稱為可預(yù)防腫瘤[10]。CIN 就是與宮頸癌密切相關(guān)的一組癌前病變，雖然大多數(shù)CIN 有較強(qiáng)自愈性，但仍有一部分CIN 存在癌變潛能，而且有長(zhǎng)達(dá)5～10年不等的潛伏期。近年來(lái)，隨著人們生活水平的提升、思想及生活行為的日益開(kāi)放，CIN 發(fā)病群體不僅呈年輕化趨勢(shì)，其發(fā)病率也逐漸上升[11-12]。及早發(fā)現(xiàn)并積極治療CIN，不僅可降低宮頸癌發(fā)病率及死亡率，更能減少年輕未育女性不孕風(fēng)險(xiǎn)，因此選擇更適宜的手術(shù)方式治療CIN 成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的當(dāng)務(wù)之急。

本研究結(jié)果顯示，兩組的陰道分泌物排出時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組的手術(shù)時(shí)間、子宮頸修復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后出血量少于對(duì)照組，術(shù)后高危型HPV 感染率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示LEEP 切除術(shù)具有手術(shù)速度快、出血少、術(shù)后恢復(fù)迅速等特點(diǎn)。LEEP利用高頻電波所生成的強(qiáng)熱使得病變組織迅速被切除，同時(shí)對(duì)切口處及時(shí)進(jìn)行電灼止血，減少對(duì)鄰近組織損傷，且切口小，甚至可不用縫線，再加上儀器操作起來(lái)更為簡(jiǎn)便，因此對(duì)患者造成的損傷更小，出血更少，術(shù)后恢復(fù)速度也較CKC 更快。高危型HPV 多位于子宮頸鱗柱交界處的儲(chǔ)備細(xì)胞內(nèi)，手術(shù)切除鱗柱交界的同時(shí)也消除了高危型HPV 病毒，而LEEP可能對(duì)高危型HPV 病毒的消除更為徹底，這與劉玲[13]關(guān)于LEEP 切除術(shù)治療CIN 患者的評(píng)價(jià)相一致。

觀察組術(shù)后的CRP、WBC、心率均高于術(shù)前，且低于對(duì)照組術(shù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后的SAS評(píng)分均低于術(shù)前及對(duì)照組術(shù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示LEEP 切除術(shù)對(duì)患者造成的應(yīng)激反應(yīng)更小，且更能緩解患者的心理焦慮癥狀。當(dāng)患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，體內(nèi)炎癥水平增高，免疫力降低，而CRP、WBC 計(jì)數(shù)會(huì)呈現(xiàn)較高表達(dá)，兩者較敏感地反映了人體炎癥水平及感染情況，LEEP 利用高頻電波產(chǎn)生的強(qiáng)熱處理細(xì)胞形成切口，對(duì)人體創(chuàng)傷較小，且有助于術(shù)后快速恢復(fù)，減少了患者對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)；CIN 屬于癌前病變，不少患者由于對(duì)其缺少認(rèn)知，會(huì)讓內(nèi)心積壓較多不良情緒，而術(shù)后不適及恢復(fù)程度則直接影響這種焦慮，LEEP 由于其具有切口小、出血少、疼痛低且恢復(fù)快等特點(diǎn)，可以減輕患者焦慮，術(shù)后恢復(fù)更快，形成良性循環(huán)[14-15]。

兩組患者術(shù)后早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、新生兒窒息、產(chǎn)后出血及宮頸損傷發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組的術(shù)后妊娠率高于對(duì)照組，低出生體重兒、胎膜早破及生殖道感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示LEEP 切除術(shù)對(duì)生育功能影響較小，并且能減輕低出生體重兒、胎膜早破及生殖道感染等不良妊娠發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。CIN 的發(fā)生會(huì)釋放較多炎癥介質(zhì)于宮頸，使宮頸黏液的黏稠度增加，局部pH值降低，進(jìn)而阻礙精子穿透進(jìn)入宮腔，而LEEP 通過(guò)切除部分宮頸黏膜使得宮頸黏液的黏稠度降低，從而讓精子更順利通過(guò)宮頸，提高患者術(shù)后妊娠率；宮頸錐切術(shù)對(duì)部分宮頸組織的切除影響了宮頸彈性，其伸縮功能受到抑制，導(dǎo)致宮頸功能在妊娠期間受到影響，進(jìn)而造成低出生體重兒風(fēng)險(xiǎn)，而LEEP可使宮頸組織盡可能完整地保留，使術(shù)后宮頸能充分恢復(fù)和重塑，從而減少對(duì)胎兒造成的損傷；手術(shù)給宮頸組織免疫功能造成的破壞是難免的，且會(huì)增加病原菌及微生物入侵宮頸的風(fēng)險(xiǎn)，從而提高生殖道感染發(fā)生率；宮頸原本的脆弱擬桿菌及鏈球菌屬等會(huì)因此釋放出蛋白水解酶分解胎膜組織，從而增加胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)。CKC 切除的宮頸正常組織較多，超出宮頸正常自我修復(fù)能力，對(duì)宮頸免疫功能造成的影響更為嚴(yán)重，而LEEP 因其操作范圍更小，切除部分能較快被再生組織填充，減少了生殖道感染的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)妊娠結(jié)局有積極意義，這與朱盡秀[16]的研究相符。

觀察組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示LEEP 不增加手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，安全性良好。CKC 因其為冷刀直接切除，對(duì)病灶切除的靈活性更高且相對(duì)LEEP 而言不會(huì)造成電損害。但本研究結(jié)果顯示，LEEP 并未增加手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，可能與手術(shù)醫(yī)師的熟練程度有關(guān)。趙應(yīng)梅等[17]的研究同樣證實(shí)LEEP 引發(fā)的并發(fā)癥較少，與CKC 相比更具優(yōu)勢(shì)。

目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于宮頸病變的治療方法很多，如局部用藥、LEEP、CKC、光動(dòng)力治療等。本研究通過(guò)對(duì)LEEP 與CKC 治療CIN 的臨床效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示LEEP治療CIN 的臨床效果更好，出血少，術(shù)后恢復(fù)較快，給患者造成的應(yīng)激反應(yīng)及焦慮感較輕，且能有效降低不良妊娠發(fā)生率，安全性高，值得推廣。