汪 偉 溫巧生

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇蘇州 215000

結(jié)直腸癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，研究指出，我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率高居全部惡性腫瘤中的第3位，多數(shù)患者確診時(shí)，已處于癌癥中晚期[1]。腸鏡是大腸疾病檢查的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，可直觀地觀察大腸內(nèi)有無(wú)病變，并進(jìn)行黏膜病理活檢。高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備是完成結(jié)腸鏡檢查、提高檢出率的重要前提[3]。目前，臨床常用的腸道準(zhǔn)備藥物為復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，但單純口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散的效果有限，且部分患者可出現(xiàn)不良反應(yīng)[4-5]，影響了腸道準(zhǔn)備及腸鏡檢查的質(zhì)量。利那洛肽是一種鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶-C（guanylyl cyclase-C，GC-C）受體激動(dòng)劑，可促進(jìn)腸液分泌，增加糞便的含水量，進(jìn)而增加排便頻率[6-7]，該藥于2012年8月由美國(guó)食品和藥物管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)用于治療成人慢性特發(fā)性便秘（chronic idiopathic constipation，CIC）和便秘型腸易激綜合征（irritable bowel syndrome with constipation，IBS-C）[8]。本研究選取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院擬行結(jié)腸鏡檢查的156例患者作為研究對(duì)象，探討利那洛肽聯(lián)合復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散在結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備中的作用效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1～6月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院擬行結(jié)腸鏡檢查的156例患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組、觀察組A、觀察組B，每組各52例。三組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性?；颊呔敿?xì)了解相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究藥物有過(guò)敏史者；②合并有嚴(yán)重的心臟、肝臟、腎臟疾病患者；③患者近2 周內(nèi)服用其他胃腸動(dòng)力藥、瀉藥、止瀉藥等；④合并有高血壓、糖尿病、腸梗阻、腸穿孔及電解質(zhì)紊亂、炎癥性腸病活動(dòng)期者；⑤有精神病史，不能配合者；⑥孕婦、哺乳期女性。

1.2 方法

在結(jié)腸鏡檢查前2 d，患者以少渣飲食，檢查前1 d以流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，檢查當(dāng)日禁食，于檢查日下午13:30～16:00 行結(jié)腸鏡檢查。對(duì)照組患者采用3盒復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（商品名：恒康正清；江西恒康藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20020031；生產(chǎn)批號(hào)：20191201；每盒含三包藥物，分別為A 包：氯化鉀0.74 g，碳酸氫鈉1.68 g；B 包：氯化鈉1.46 g，硫酸鈉5.68 g；C包：聚乙二醇4000 60 g）清腸，具體方法：在檢查日清晨7:00～9:00 口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散3盒，溶解于3000 mL 的溫水中配成溶液，于2 h 內(nèi)服完。觀察組A患者采用利那洛肽（商品名：令澤舒；阿斯利康制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字J20200012；生產(chǎn)批號(hào)：W050127；規(guī)格：290 μg/片）聯(lián)合2盒復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清腸，具體方法：在檢查日清晨5:00 口服利那洛肽1 片，然后于7:00～9:00 口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2盒，溶解于2000 mL 的溫水中配成溶液，于2 h內(nèi)服完。觀察組B 患者采用2盒復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清腸，具體方法：在檢查日清晨7:00～9:00 口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2盒，溶解于2000 mL 的溫水中配成溶液，于2 h 內(nèi)服完。

表1 三組患者一般資料的比較

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較三組患者的腸道清潔度及不良反應(yīng)總發(fā)生率。①腸道清潔度：采用Boston 腸道準(zhǔn)備量表（Boston bowel preparation-aration scale，BBPS）[9]評(píng)估患者的腸道清潔度。將結(jié)腸分左半結(jié)腸、橫結(jié)腸、右半結(jié)腸3 部分，對(duì)每個(gè)結(jié)腸段進(jìn)行評(píng)分，腸腔內(nèi)可見(jiàn)較多固體糞便，結(jié)腸黏膜顯示不清為0分；腸腔內(nèi)有部分固體糞便或液體糞便，結(jié)腸黏膜部分顯示不清為1分；腸腔內(nèi)可見(jiàn)少量液體糞便及不透明液體，結(jié)腸黏膜基本可顯示清楚為2分；腸腔內(nèi)無(wú)糞便及液體，結(jié)腸黏膜顯示良好為3 分。3 段腸管評(píng)分相加，為該患者的腸道清潔總評(píng)分?？偡?～9分，評(píng)分越高則表示腸道清潔程度越好。②不良反應(yīng)總發(fā)生率：詳細(xì)詢問(wèn)和記錄三組患者服用藥物后的不良反應(yīng)發(fā)生情況，如惡心嘔吐、腹痛腹脹、頭暈頭痛、乏力疲倦等，并統(tǒng)計(jì)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用T檢驗(yàn)，三組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者BBPS評(píng)分的比較

觀察組B 的左半結(jié)腸、橫結(jié)腸、右半結(jié)腸評(píng)分及BBPS 總評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組A 的左半結(jié)腸、橫結(jié)腸、右半結(jié)腸評(píng)分及BBPS 總評(píng)分與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組A 的左半結(jié)腸、橫結(jié)腸、右半結(jié)腸評(píng)分及BBPS 總評(píng)分高于觀察組B，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 三組患者BBPS評(píng)分的比較（分，±s）

表2 三組患者BBPS評(píng)分的比較（分，±s）

與對(duì)照組比較，*P<0.05；與觀察組A 比較，#P<0.05

組別例數(shù) 左半結(jié)腸評(píng)分橫結(jié)腸評(píng)分右半結(jié)腸評(píng)分 總評(píng)分對(duì)照組觀察組A觀察組B F值P值52 52 52 2.58±0.50 2.67±0.51 2.13±0.52*#16.325 0.000 2.60±0.49 2.63±0.52 2.38±0.49*#3.708 0.027 2.69±0.47 2.62±0.49 1.96±0.63*#29.622 0.000 7.87±0.79 7.85±1.11 6.48±0.87*#37.477 0.000

2.2 三組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

觀察組A、B 的不良反應(yīng)總發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組A 的不良反應(yīng)總發(fā)生率與觀察組B 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

表3 三組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

電子結(jié)腸鏡檢查是診斷結(jié)直腸疾病簡(jiǎn)便、安全、有效的方法，但若腸道準(zhǔn)備不充分，腸腔內(nèi)殘留的糞水會(huì)遮擋視野，嚴(yán)重影響鏡下觀察，導(dǎo)致結(jié)直腸病變、息肉等漏檢率升高[10-11]。因此，選用安全、起效快、清潔效果好、不良反應(yīng)少的腸道準(zhǔn)備藥物非常重要。復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散是一種等滲性全腸灌洗液，成分主要包括氯化鉀、氯化鈉、碳酸氫鈉、無(wú)水硫酸鈉及聚乙二醇4000。該藥通過(guò)氫鍵固定腸腔中的水分，使糞便中的水分含量有效增高，進(jìn)而增加了糞便的重量與體積，促進(jìn)腸道的蠕動(dòng)和排便[12]。此外，因其含有一定量的氯化鉀、氯化鈉，可有效預(yù)防水、電解質(zhì)紊亂，安全性較高。

根據(jù)《中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南（2019，上海）》[13]，復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散是目前較為常用的腸道清潔劑，指南主要推薦兩種服用方法：①3000 mL 復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散的分次劑量方案（即腸道檢查前1 d 晚上20:00 服用1000 mL，檢查當(dāng)天檢查前4～6 h 服用2000 mL）；②在腸道準(zhǔn)備不充分低風(fēng)險(xiǎn)人群中，可采用2000 mL 復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散的單次劑量方案 （在結(jié)腸鏡檢查前4～6 h，每10～15分鐘服用250 mL，2 h 內(nèi)服完）。但筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，即便是低風(fēng)險(xiǎn)人群，使用2000 mL 的單次劑量方案，也時(shí)常難以獲得滿意的腸道準(zhǔn)備效果；若采用3000 mL 的分次劑量方案，因腸道準(zhǔn)備時(shí)間跨度過(guò)長(zhǎng)，步驟繁瑣，且影響患者夜間睡眠，患者依從性不佳，從而增加了部分患者再次腸鏡檢查的抗拒感。廖錦文等[14]研究也證實(shí)，相較于檢查當(dāng)日一次性口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散而言，分次劑量方案對(duì)患者的睡眠可產(chǎn)生明顯影響，且患者重復(fù)檢查的意愿明顯降低。盛珺等[15]經(jīng)分組對(duì)照研究表明，相較于檢查前1 d 晚餐1 h后開(kāi)始口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散而言，檢查前4 h 一次性口服該藥不僅能提高腸道清潔度，同時(shí)患者的睡眠質(zhì)量未受到嚴(yán)重影響。目前，包括上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院在內(nèi)的較多醫(yī)院采用3000 mL 復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散的單次劑量方案（在結(jié)腸鏡檢查前4～6 h，每10～15分鐘服用250 mL，2 h 內(nèi)服完），腸道準(zhǔn)備效果相對(duì)滿意，步驟相對(duì)簡(jiǎn)化。但因該方案短時(shí)間內(nèi)需服用3000 mL 液體，患者發(fā)生不良反應(yīng)（如惡心嘔吐、腹痛腹脹、頭暈頭痛、乏力疲倦等）的概率明顯增加，耐受性不高。因此，嘗試尋找一種聯(lián)合用藥方法，使其既能確保結(jié)腸鏡的腸道準(zhǔn)備效果，也可簡(jiǎn)化準(zhǔn)備步驟、減少不良反應(yīng)并提高患者的依從性，具有重要的臨床價(jià)值。

利那洛肽是一種GC-C 受體激動(dòng)劑，通過(guò)結(jié)合腸上皮細(xì)胞表面的GC-C 受體，提升環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷（cyclic guanosine monophosphate，cGMP）水平[16]，促進(jìn)氯離子通道開(kāi)放，進(jìn)而促進(jìn)水相腸腔分泌，增大腸道運(yùn)轉(zhuǎn)速度，促進(jìn)腸液分泌，最終達(dá)到增加糞便含水量并增加排便頻率的效果。利那洛肽的藥理學(xué)活性主要局限于胃腸道[17]，全身吸收率極低，極少發(fā)生全身不良反應(yīng)。目前，利那洛肽在全球已被廣泛應(yīng)用于慢性便秘以及IBS-C 的治療，并在長(zhǎng)期使用過(guò)程中，顯示出良好的安全性，罕見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)[18]。利那洛肽已于2019年在我國(guó)獲批上市，成為慢性便秘和IBS-C 患者的全新和有效的治療選擇，但利那洛肽在腸道準(zhǔn)備中的研究尚少見(jiàn)報(bào)道。

本研究通過(guò)隨機(jī)分組試驗(yàn)，觀察3種不同給藥方式的腸道清潔效果和不良反應(yīng)發(fā)生情況，從而探討利那洛肽在腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示，觀察組B 的左半結(jié)腸、橫結(jié)腸、右半結(jié)腸評(píng)分及BBPS總評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組A 的左半結(jié)腸、橫結(jié)腸、右半結(jié)腸評(píng)分及BBPS總評(píng)分高于觀察組B，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組A 的左半結(jié)腸、橫結(jié)腸、右半結(jié)腸評(píng)分及BBPS總評(píng)分與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組A、B 的不良反應(yīng)總發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組A 的不良反應(yīng)總發(fā)生率與觀察組B 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示利那洛肽聯(lián)合應(yīng)用2盒復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散的腸道準(zhǔn)備方式，其腸道清潔效果和單用3盒復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散的清腸效果基本相當(dāng)，優(yōu)于單用2盒復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，且不良反應(yīng)總發(fā)生率低于單用3盒復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，和單用2盒復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散相比，并不會(huì)增加不良反應(yīng)。

相較于單用2盒或3盒復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散的腸道準(zhǔn)備方式而言，利那洛肽聯(lián)合2盒復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散的腸道準(zhǔn)備方式，可減少腸道清潔藥物服用量，且同樣能得到和單用3盒復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散基本相當(dāng)?shù)哪c道清潔效果，同時(shí)降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率。本研究的方案設(shè)計(jì)和結(jié)論，為臨床醫(yī)生制定腸鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備方案提供了參考依據(jù)。但本研究也有如下不足：①總體樣本數(shù)每組僅52例，仍屬于小樣本范疇，可能存在一定的偏倚；②本研究并未將患者耐受性、依從性等內(nèi)容列入觀察指標(biāo)，還有待下一步深入研究。