閆博宇 劉 婷 杜 倩 潘麗華

1.江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江西萍鄉(xiāng) 337000；2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇南通 226021

慢性充血性心力衰竭（CHF）是以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血以及組織血液灌注不足為主要特征的疾病，是各種心臟疾患常見(jiàn)的終末期，致殘率、致死率較高[1]。目前，心衰的患病率為1.5%～2.0%，≥65歲者可達(dá)6%～10%，且在過(guò)去40年內(nèi)，其病死率增加了6倍，由于環(huán)境、老齡化等各種因素的影響，發(fā)病率不斷增加，已成為重要的公共衛(wèi)生學(xué)問(wèn)題[2]。感染、心律失常、血容量增加、治療不當(dāng)?shù)染烧T發(fā)CHF，且患者的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，神經(jīng)內(nèi)分泌被激活，導(dǎo)致心肌損害與心室重構(gòu)，臨床治療時(shí)可根據(jù)疾病的特點(diǎn)采取有效的治療方式[3]。隨著臨床研究的進(jìn)展，心力衰竭藥物出現(xiàn)了許多新的亮點(diǎn)。基于此，本研究選取江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院收治的100例CHF患者作為研究對(duì)象，探討米力農(nóng)聯(lián)合曲美他嗪對(duì)CHF患者血流動(dòng)力學(xué)、心率變異性的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月～2019年10月江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院收治的100例CHF患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組，每組各50例。觀察組中，男32例，女18例；年齡26～88歲，平均（67.96±15.68）歲；病程5～16年，平均（8.12±1.23）年；美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)[4]：Ⅲ級(jí)32例，Ⅳ級(jí)18例。對(duì)照組中，男30例，女20例；年齡48～85歲，平均（69.10±10.23）歲；病程5～18年，平均（8.15±1.25）年；NYHA 分級(jí)：Ⅲ級(jí)33例，Ⅳ級(jí)17例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②患者經(jīng)病史、癥狀、N端腦鈉肽原（NT-proBNP）、X線或CT檢查、超聲心動(dòng)圖等檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肌梗死者；②合并惡性腫瘤、糖尿病及自身免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

兩組采取常規(guī)治療措施，如β 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、利尿劑、血管擴(kuò)張劑等藥物，給予吸氧治療，需絕對(duì)臥床休息。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予曲美他嗪（深圳翰宇藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20193188；生產(chǎn)批號(hào)：20190301）口服治療，20 mg/次，3次/d。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用米力農(nóng)注射液（魯南貝特制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H10970052；生產(chǎn)批號(hào)：20190203）泵入治療3～5 d，靜脈注射，負(fù)荷量50 μg/kg，5～10 min 緩慢靜注，以后每分鐘0.5 μg/kg 泵入維持。兩組患者均治療1 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者的臨床療效、心功能、血流動(dòng)力學(xué)、心率變異性及不良反應(yīng)發(fā)生情況。①臨床療效根據(jù)NYHA 分級(jí)法評(píng)估療效[4]。顯效：經(jīng)胸片或CT檢查肺水腫、肺淤血消失，癥狀顯著改善，心功能分級(jí)減少Ⅱ級(jí)或以上；有效：肺水腫及肺淤血部分吸收，癥狀有所改善，心功能分級(jí)減少Ⅰ級(jí)；無(wú)效：均未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行剩?）=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②心功能及血流動(dòng)力學(xué)采用EPIQ 7C 超聲心動(dòng)圖系統(tǒng)（飛利浦）測(cè)定，包括左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、室間隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPWT）、心臟排血指數(shù)（CI）、每分心排血量（CO），取外周靜脈血測(cè)定NT-proBNP。③心率變異性使用DigiTrakXT 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)護(hù)儀（飛利浦）記錄，包括24 h 正常竇性R-R 間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、每5分鐘R-R 間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、正常響鈴R-R 間期差值＞50 ms 的百分比（PNN50）、低頻帶（LF）、高頻帶（HF）以及LF/HF。④不良反應(yīng)包括胸痛、心悸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用T檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

觀察組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者心功能及血流動(dòng)力學(xué)的比較

治療后，觀察組患者的LVESD、LVEDD、IVST、LVPWT、NT-proBNP水平低于對(duì)照組，CI、CO 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表1 兩組患者療效的比較[n（%）]

2.3 兩組患者心率變異性的比較

治療后，觀察組患者的SDNN、SDANN、PNN50、LF、HF、LF/HF水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

對(duì)照組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.00%（胸痛2例、心悸1例），觀察組為2.00%（胸痛1例），兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.260，P=0.610）。兩組患者的不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理后均改善，隨訪1個(gè)月，均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

表2 兩組患者心功能及血流動(dòng)力學(xué)的比較（±s）

表2 兩組患者心功能及血流動(dòng)力學(xué)的比較（±s）

組別 心功能LVESD（mm）LVEDD（mm）IVST（mm）LVPWT（mm）NT-proBNP（pg/mL）對(duì)照組（n=50）觀察組（n=50）t值P值29.87±3.75 21.58±2.75 2.459 0.018 44.25±2.03 38.25±1.87 15.372 0.000 11.09±0.92 9.08±0.65 12.617 0.000 11.87±0.51 9.76±0.33 24.562 0.000 362.12±23.25 321.89±15.03 10.275 0.000血流動(dòng)力學(xué)CI[L/（min·m2）]CO（L/min）3.51±0.48 4.13±0.51 6.260 0.000 4.61±0.36 5.68±0.51 12.120 0.000

表3 兩組患者心率變異性的比較（±s）

表3 兩組患者心率變異性的比較（±s）

組別 SDNN（ms）SDANN（ms）PNN50（%）LF（ms2）HF（ms2）LF/HF對(duì)照組（n=50）觀察組（n=50）t值P值83.12±6.12 97.21±6.08 11.549 0.000 79.15±8.15 105.23±7.69 16.458 0.000 1.92±0.89 3.88±1.05 10.069 0.000 608.12±187.54 778.65±193.65 4.473 0.000 216.87±89.21 279.65±97.25 3.364 0.001 36.48±13.25 58.64±15.08 7.806 0.000

3 討論

CHF是一種較復(fù)雜的臨床綜合征，是各種心臟病的嚴(yán)重階段，其發(fā)病率較高，5年存活率與惡性腫瘤相仿，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特征，病情嚴(yán)重者1年內(nèi)病死率為50%以上，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[6]。其發(fā)病機(jī)制主要是神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂和心室重塑，因此，臨床治療時(shí)最為關(guān)鍵的是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，阻斷心肌重塑[7]。目前，臨床多采用利尿劑、擴(kuò)張血管等藥物來(lái)控制疾病，短期內(nèi)可改善患者血液動(dòng)力學(xué)、心功能，而曲美他嗪與米力農(nóng)是目前較為新型的抗心衰藥物，其治療效果值得進(jìn)一步探索。

曲美他嗪是一種新型抗心肌缺血缺氧的藥物，不受氧供和需氧影響即改善心肌能量代謝，保護(hù)心肌細(xì)胞[8]。曲美他嗪可抑制長(zhǎng)鏈3-酮酰輔酶A 硫解酶，從而抑制脂肪酸氧化，減少乙酰輔酶A 產(chǎn)生，從而刺激丙酮酸脫氫酶，間接促進(jìn)葡萄糖氧化；并利用有限的氧，產(chǎn)生更多的三磷酸腺苷（ATP），從而減少心肌細(xì)胞凋亡。此外曲美他嗪可提高自由基清除酶活力，抑制體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，保護(hù)心肌[9-10]。Kawashima 等[11]研究顯示曲美他嗪可優(yōu)化心肌能量代謝、抑制自由基的生成與炎癥反應(yīng)，保護(hù)心肌。米力農(nóng)屬于非強(qiáng)心苷類(lèi)正性肌力藥物，可選擇性抑制磷酸二酯酶Ⅲ（PDE Ⅲ）的作用，增加心肌和血管平滑肌的環(huán)磷酸腺苷（cAMP）含量，激活膜Ca2+通道，使Ca2+內(nèi)流增加，從而產(chǎn)生正性肌力效應(yīng)；改善肌漿網(wǎng)功能，攝取Ca2+能力增強(qiáng)，改善舒張功能，從而提高心室舒張期順應(yīng)性[12-13]。此外，cAMP 升高，可使血管擴(kuò)張，減輕心臟負(fù)荷。米力農(nóng)既能增強(qiáng)心臟收縮功能又能加強(qiáng)舒張功能，且不增加心率和心肌耗氧量；降低肺循環(huán)阻力和外周血管阻力；改善心衰患者神經(jīng)內(nèi)分泌功能，因此療效顯著[14-15]。本研究作出創(chuàng)新性研究，將米力農(nóng)和曲美他嗪聯(lián)合應(yīng)用于CHF患者的治療，研究結(jié)果顯示，觀察組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后觀察組患者的LVESD、LVEDD、IVST、LVPWT、NT-proBNP水平低于對(duì)照組，CI、CO、SDNN、SDANN、PNN50、LF、HF、LF/HF水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示米力農(nóng)聯(lián)合曲美他嗪治療CHF可有效改善患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平、心率變異性相關(guān)指標(biāo)，保護(hù)心功能，安全性較高，為臨床推廣應(yīng)用提供理論依據(jù)和新思路。

綜上所述，CHF患者使用米力農(nóng)和曲美他嗪聯(lián)合治療，可有效改善血流動(dòng)力學(xué)、心率變異性相關(guān)指標(biāo)，保護(hù)心功能，且安全性較高，值得推廣。