羅炬輝 徐 仲 龍信聰 龍永健 胡會連

1.廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東廣州 510450；2.廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東廣州510150；3.廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科，廣東廣州 510150

膿毒癥是指由感染病原體和宿主的免疫系統(tǒng)、炎癥反應以及凝血功能之間相互作用，造成機體器官功能障礙的生理-病理反應過程，可引發(fā)休克、器官功能紊亂甚至死亡結(jié)局[1-2]。膿毒癥可伴發(fā)多種并發(fā)癥，由于腎臟對缺血、缺氧非常敏感，因而膿毒癥極易引發(fā)急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）。膿毒癥合并AKI在臨床重癥醫(yī)學科中較為常見，病死率高達74.5%，遠高于無AKI的45.2%，嚴重威脅到患者的生命安全[3-4]。因此，及時、有效的對癥與支持治療是保障患者良好預后的關鍵。有關研究表明[3]，對機體細胞內(nèi)產(chǎn)生的氧自由基進行清除與抑制，提高抗氧化反應的能力可起到治療的效果。還原型谷胱甘肽屬于重要的自由基清除劑，具有氧化活性和酶活性，目前已經(jīng)逐漸應用于膿毒癥伴AKI 中，應用效果良好，可降低血清中清組織纖溶酶原激活物（TPA）、纖溶酶原激活物抑制物（PAI-1）水平，從而有效改善凝血系統(tǒng)?；诖?，本研究對廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院80例膿毒癥AKI患者臨床資料進行回顧性分析，分析谷胱甘肽聯(lián)合前列地爾在膿毒癥AKI患者中的療效及對血清TPA、PAI-1水平的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月～2019年6月廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的80例膿毒癥AKI患者臨床資料。納入標準：①患者同時符合《第三版膿毒癥與感染性休克定義的國際共識》[5]關于膿毒癥的標準和《KDIGO 急性腎損傷臨床實踐指南》[6]關于AKI的標準；②患者治療依從性好。排除標準：①患者對本研究所用藥物過敏；②合并嚴重心肝腎功能障礙、全身感染性疾病者；③入組前曾經(jīng)進行血液透析導致AKI；④患有惡性腫瘤者。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。按不同藥物治療方式分為聯(lián)合組和對照組，各40例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者一般基線資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般基線資料的比較（±s）

BMI 為體重指數(shù)

組別年齡（歲）BMI（kg/m2）病程（年）AKI 分期（n）Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期性別（n）男女聯(lián)合組（n=40）對照組（n=40）χ2/t/Z值P值21 23 19 17 9 10 10 12 0.202 0.653 43.52±5.64 42.23±5.68 1.140 0.257 27.42±3.47 28.67±3.51 1.791 0.076 1.23±0.67 1.21±0.64 0.153 0.879 21 18 0.149 0.881

1.2 方法

對照組患者予以體液復蘇、營養(yǎng)支持、小劑量糖皮質(zhì)激素、針對性使用抗生素等對癥支持治療，在此基礎上加以前列地爾（蓬萊諾康藥業(yè)有限公司；國藥準字H20100179，規(guī)格：2 mL∶10 μg，生產(chǎn)批號：1906112），加20 mL 生理鹽水，靜脈滴注2次/d。聯(lián)合組在對照組治療的基礎上加以谷胱甘肽（重慶藥友制藥有限責任公司；國藥準字H19991067，規(guī)格：0.6 g，生產(chǎn)批號：18234960）治療，加20 mL 生理鹽水，靜脈滴注2次/d。兩組均連續(xù)進行治療10 d。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較兩組治療10 d后的臨床療效，評估標準參照《內(nèi)科學》[7]有關標準。顯效：臨床癥狀和體征明顯改善，肌酐恢復接近正常水平；有效：臨床癥狀和體征較治療前好轉(zhuǎn)，肌酐水平較治療前降低＞5%；無效：臨床癥狀和體征無明顯變化或有加重，肌酐水平較治療前降低≤5%，或者水平進一步升高。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②采用酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組治療前、治療10 d后血清中TPA、PAI-1水平。③采用急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）、全身感染相關性器官功能衰竭評分（SOFA）評估病情變化。APACHEⅡ[8]：評定包含3方面的內(nèi)容，由急性生理評分（APS）、年齡校正、慢性健康狀態(tài)校正，總評分越高提示患者的病情越重。SOFA：評定包含呼吸、血液、肝臟、循環(huán)、神經(jīng)、腎臟6項進行評分，每項目的評分分為0～4 分的等級評分，評分越高提示病情預后越差。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21．0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗進行組間比較，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用T檢驗進行組間比較，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療10 d后總有效率的比較

經(jīng)治療10 d后，聯(lián)合組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療10 d后總有效率的比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后血清TPA、PAI-1水平變化的比較

治療前，兩組血清TPA、PAI-1水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療10 d后，兩組血清TPA、PAI-1水平均降低，且聯(lián)合組血清TPA、PAI-1水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組治療前后血清TPA、PAI-1水平變化的比較（ng/mL，±s）

表3 兩組治療前后血清TPA、PAI-1水平變化的比較（ng/mL，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05

組別 n TPA治療前 治療10 d后PAI-1治療前 治療10 d后聯(lián)合組對照組t值P值40 40 11.37±2.67 11.34±2.63 0.051 0.959 4.86±1.61*6.12±1.89*3.210 0.002 38.65±6.42 38.58±6.38 0.049 0.961 17.75±4.14*21.65±5.67*3.513 0.001

2.3 兩組治療前后APACHEⅡ、SOFA評分的比較

治療前，兩組APACHEⅡ、SOFA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）；治療10 d后，兩組APACHEⅡ、SOFA評分均降低，且聯(lián)合組APACHEⅡ、SOFA評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組治療前后APACHEⅡ、SOFA評分的比較（分，±s）

表4 兩組治療前后APACHEⅡ、SOFA評分的比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05

組別 n APACHEⅡ評分治療前 治療10 d后SOFA評分治療前 治療10 d后聯(lián)合組對照組t值P值40 40 19.42±4.13 19.39±4.10 0.033 0.974 8.98±2.05*10.54±3.14*2.631 0.010 7.95±1.94 8.12±1.97 0.389 0.698 2.93±1.46*4.17±1.75*3.441 0.001

3 討論

目前臨床上膿毒癥致AKI的具體發(fā)病機制尚未闡述的十分明確，不過越來越多研究認為其發(fā)生是在氧化應激反應、炎癥反應、凝血障礙、微循環(huán)障礙、缺血再灌注損傷等各種因素的共同介導下，血管內(nèi)皮細胞損傷、微血管功能紊亂、微血栓大量產(chǎn)生并且損傷腎臟組織，最終導致AKI[9-10]。雖然，臨床上在膿毒癥的治療方面取得了一定程度的進展，然而膿毒癥伴AKI的病死率一直居高不下，可見AKI 已經(jīng)成為影響膿毒癥患者預后的一個重要因素，在治療過程中加強腎功能的保護或者盡量降低腎臟損傷，對于降低患者病死率具有重要作用。

前列地爾屬于一種具有靶向治療作用的前列素E1制劑，能夠擴張血管和抑制血小板的聚集，有效地改善血管的微循環(huán)障礙從而起到改善腎功能的效果[11]。但是臨床上也發(fā)現(xiàn)該藥在治療過程中會伴發(fā)休克、肺水腫以及加重心力衰竭等不良反應。隨著臨床治療水平的不斷進展，谷胱甘肽由于其具有的腎臟功能保護作用，目前已逐步應用于膿毒癥AKI的治療中。還原性谷胱甘肽是由甘氨酸、半胱氨酸、谷氨酸殘基組成的具有強大抗氧化作用的一種藥物。該藥物自身所含的巰基在過氧化物酶的催化作用下可通過結(jié)合患者體內(nèi)產(chǎn)生的大量自由基而使其失去活性，有效地清除體內(nèi)有害的過氧化物，抑制脂質(zhì)過氧化反應的發(fā)生進而起到保護細胞膜的作用，同時減輕細胞損傷及促進修復損傷細胞，最終起到改善腎臟功能的作用[12-13]。谷胱甘肽經(jīng)多年的臨床研究證實其安全性相對較好，尚未發(fā)現(xiàn)由該藥物導致的嚴重不良反應，因此在膿毒癥致AKI 治療中應用治療是安全可靠的。本研究中，聯(lián)合組患者治療10 d后其治療總有效率高于對照組（P＜0.05），提示谷胱甘肽聯(lián)合前列地爾可有效提高治療的效果。

血清中TPA、PAI-1是纖溶系統(tǒng)中非常重要的活性物質(zhì)，兩種因子間的動態(tài)平衡在維持人體機體內(nèi)微血管的正常生理功能中發(fā)揮著十分重要的作用。其中，TPA是由凝血系統(tǒng)中的血管內(nèi)皮細胞所產(chǎn)生的促纖溶物質(zhì)，能夠把纖維酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶；而PAI-1是血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的纖溶抑制因子，能夠抑制纖溶酶活性及促進血小板聚集[14-15]。膿毒癥患者因血管內(nèi)皮細胞代謝紊亂，炎癥反應、凝血系統(tǒng)破壞，抗凝和促凝平衡狀態(tài)失調(diào)導致機體處于紊亂狀態(tài)，血清中TPA、PAI-1水平上升。本研究中，聯(lián)合組治療10 d后血清中TPA、PAI-1水平低于對照組（P＜0.05），提示谷胱甘肽可有效改善內(nèi)皮細胞代謝紊亂從而調(diào)節(jié)凝血系統(tǒng)。此外，APACHEⅡ評分和SOFA評分分別可對器官受損程度及器官功能預后做出評估，聯(lián)合組治療10 d 的APACHEⅡ、SOFA評分低于對照組 （P＜0.05），提示谷胱甘肽治療膿毒癥AKI患者療效良好，可有效改善患者預后及提高生活質(zhì)量。

綜上所述，谷胱甘肽聯(lián)合前列地爾在膿毒癥AKI治療中可提高治療的效果，降低體內(nèi)TPA、PAI-1水平。但本研究的研究樣本相對較少，監(jiān)測時間及指標有限，因此谷胱甘肽在膿毒癥AKI 中發(fā)揮的具體作用仍有待未來的進一步研究。