洪苑浩 趙良斌 詹華奎

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病二科 四川成都610075）

腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：大量尿蛋白（＞3.5 g/d）；低蛋白血癥（血漿白蛋白＜30 g/L）；水腫；高脂血癥，其中前兩項(xiàng)為診斷的必備條件[1]。腎病綜合征臨床大多首選激素治療，但副作用較多，且患者配合度較差，難以達(dá)到理想的治療效果。葉傳蕙教授是四川省首屆名老中醫(yī)，全國(guó)知名中西醫(yī)結(jié)合腎病專家，從事腎臟疾病臨床防治工作六十余載，經(jīng)驗(yàn)頗豐。葉傳蕙教授運(yùn)用化瘀通絡(luò)法治療腎病綜合征患者，隨證加減，靈活應(yīng)用，效果不俗。筆者跟師葉傳蕙教授數(shù)年，受益良多。現(xiàn)將葉傳蕙教授運(yùn)用活血化瘀法治療腎病綜合征經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 論治特色

1.1 化瘀通絡(luò)，必先去邪 腎病綜合征，起病或以外感六淫邪氣、水濕浸漬、風(fēng)水泛濫或瘡毒內(nèi)侵等多種病因，風(fēng)濕毒之邪凝滯于腎，腎絡(luò)不通，敗血成瘀。葉傳蕙教授認(rèn)為病之初起，病邪尚在，邪氣盛實(shí)，應(yīng)以祛邪為先。感受風(fēng)邪，上先受之，肺失宣降，水道失于通調(diào)，溢于肌膚，發(fā)為水腫。治以祛風(fēng)、宣肺、解毒為主，常用銀花、連翹、桔梗、荊芥、防風(fēng)、大青葉、板藍(lán)根、魚(yú)腥草等。無(wú)論濕邪外感或內(nèi)生，濕聚成水，外溢則發(fā)水腫，故常用藿香、佩蘭、蒼術(shù)、薏苡仁、黃芩、黃連、車前草等，以除濕邪。對(duì)于難治性腎病綜合征，先驅(qū)邪尤為重要。研究結(jié)果證實(shí)，用清熱解毒活血湯治療難治性腎病綜合征效果較為理想[2]?；钛鲋?，必先驅(qū)邪解毒，待邪已祛，水道漸通，再行化瘀通絡(luò)，攻其核心，如此化瘀有路，腎絡(luò)漸復(fù)。切不可邪實(shí)不除，先行化瘀通絡(luò)，難免邪未去，絡(luò)難通，空傷正氣。

1.2 化瘀通絡(luò)，酌情利尿 腎病綜合征常以水腫為主要臨床表現(xiàn)，葉傳蕙教授認(rèn)為腎病綜合征患者腎絡(luò)已傷，精微物質(zhì)外漏，雖已水腫，但利尿常強(qiáng)開(kāi)腎氣，稍有不慎，易傷腎臟。如水腫太過(guò)，主張淡滲利濕，輕緩利尿?yàn)橹?，慎用甘遂、芫花、京大戟等瀉下逐水，恐傷腎絡(luò)。另外現(xiàn)代醫(yī)者傅曉駿教授認(rèn)為，臨證治療腎性水腫，應(yīng)特別重視從瘀論治，治法上突出活血化瘀，不急于利尿消腫，可直接投之以活血化瘀通絡(luò)之法[3]。葉傳蕙教授治療腎病綜合征水腫，常選用豬苓、澤瀉、薏苡仁、車前子等淡滲利尿。同時(shí)囑患者加強(qiáng)飲食飲水管理，若飲水控制水腫漸消，暫不急于利尿。另外可兼顧宣肺通調(diào)水道，或健脾運(yùn)化水液，水液重新輸布，對(duì)輕度水腫亦有效。

1.3 化瘀通絡(luò)，貫穿始終 腎病綜合征，其中醫(yī)病機(jī)“瘀阻腎絡(luò)”貫穿全程，無(wú)論內(nèi)傷、外感、七情、稟賦等，不外乎傷及腎絡(luò)，氣行無(wú)力，血行不暢，瘀阻腎絡(luò)。其他醫(yī)家如吳巍教授，認(rèn)為腎之為病，病情日久，纏綿難愈，“久病入絡(luò)、久病多瘀”，痰濕阻滯，壅阻脈絡(luò)，礙氣滯血，導(dǎo)致瘀血形成。腎病患者多長(zhǎng)期服用激素等純陽(yáng)之品，耗氣傷陰，血行澀滯，亦可成瘀，故“腎絡(luò)瘀阻”[4]。故治療時(shí)以“活血化瘀通絡(luò)法”貫穿腎病治療的始終，活血化瘀通絡(luò)遣方用藥不可急投活血化瘀之品。病之初起，病情較輕，可用川芎、桃仁、紅花、益母草等植物藥，其化瘀之功緩和，或兼有行氣之功，以求活血化瘀、宣通腎絡(luò)。病情較長(zhǎng)，兼有血尿，血熱絡(luò)傷，可加地榆、槐花、白茅根、小薊、大薊等涼血之類，以求涼血化瘀，緩?fù)I絡(luò)。病情反復(fù)，遷延難愈，蛋白尿頑固難消，加用水蛭、僵蠶、全蝎、蜈蚣等蟲(chóng)類藥物，此類藥物破血峻猛，但非蟲(chóng)類峻猛難以活血化瘀、攻通腎絡(luò)。其主攻瘀血日久，瘀血難祛。蟲(chóng)類藥搜剔經(jīng)絡(luò)瘀毒，解痙通絡(luò)，直達(dá)病所，氣血通暢，臟腑得以濡養(yǎng)，方利于養(yǎng)血生血，即中醫(yī)所謂“祛瘀生新”也[5]。此類藥物口感腥臭，難以下咽，且傷脾胃，可加用麥芽、稻芽促消化、護(hù)胃。化瘀通絡(luò)，分層用藥，隨病情進(jìn)展調(diào)整，方可氣行血暢，瘀血去新血生，氣血平衡。

1.4 化瘀通絡(luò)，不忘扶正 腎病綜合征，其病機(jī)往往虛實(shí)夾雜，正邪交爭(zhēng)，本虛標(biāo)實(shí)。祛邪不忘扶正，化瘀之品，服用久之損傷脾胃，耗散脾胃之氣，加之本病兼夾蛋白尿，精微外泄，營(yíng)養(yǎng)不佳，故應(yīng)重視調(diào)理脾胃，可加參苓白術(shù)散、或補(bǔ)中益氣湯化裁?；颊咄飧蟹磸?fù)發(fā)作，癥見(jiàn)自汗乏力，氣短困倦，衛(wèi)表不固，可投玉屏風(fēng)散益氣固表。腎病日久，腎失固攝，膀胱失約，出現(xiàn)小便頻數(shù)、夜尿清長(zhǎng)等癥狀，常用二仙丹、大菟絲子湯加減，益腎固攝。腎病日久，久投活血化瘀、祛邪解毒藥物，或者利尿太過(guò)，容易耗氣傷陰，疾病后期可選用八珍湯裁減。鄧躍毅教授認(rèn)為，對(duì)于膜性腎病久治未愈或頻頻復(fù)發(fā)致臟腑失養(yǎng)，絡(luò)脈失榮，臨床表現(xiàn)以虛為主者可采用補(bǔ)虛柔絡(luò)法[6]。其擅用紫河車、鹿角膠等血肉有情之品，填精益髓、榮養(yǎng)絡(luò)脈，對(duì)于病邪久居、正氣甚耗者尤為適宜。治療化瘀通絡(luò)之中，不忘扶正固本，使陰陽(yáng)氣血調(diào)達(dá)，五臟相依，疾病乃可得復(fù)。

2 病案舉例

陳某，男性，58 歲，未婚，因“雙下肢水腫 2 月”于2020 年5 月12 日初診，已于西醫(yī)院查高密度脂蛋白膽固醇6.38 mmol/L，蛋白尿8 200 mg/24 h，血清白蛋白28.5 g/L，尿液分析尿蛋白（++++）。腎功能、血常規(guī)等均未見(jiàn)異常。建議使用糖皮質(zhì)激素治療，患者恐其副作用拒絕使用激素，轉(zhuǎn)至葉傳蕙教授門診治療?，F(xiàn)患者面色萎黃浮腫，腰膝疼痛無(wú)力，雙下肢重度水腫至膝關(guān)節(jié)，舌質(zhì)紫紅，苔薄黃，脈沉細(xì)澀。中醫(yī)診斷為水腫，瘀水互結(jié)型。西醫(yī)診斷為腎病綜合征。治以化瘀通絡(luò)，輔以健脾化濕滲水，葉教授具體用藥：丹參30 g、益母草30 g、紅花15 g、川芎15 g、桃仁 15 g、三七粉 10 g、酒大黃 15 g（后下）、豬苓 15 g、澤瀉 15 g、藿香 15 g、佩蘭 15 g、蒼術(shù) 15 g、茯苓 15 g、白術(shù) 15 g、豆蔻 15 g、薏苡仁 20 g。14 劑，水煎服，日3 次，每次約100 ml。囑其嚴(yán)格控制飲水量，低鹽清淡飲食。服用兩周后，于2020 年5 月26日復(fù)診，水腫基本消退，疲乏無(wú)力，易困多眠，口干不欲飲，未訴其他不適。辨證為氣虛水飲，治以益氣化濕為主，輔之繼續(xù)化瘀通絡(luò)，調(diào)整用藥：丹參30 g、益母草 30 g、紅花 15 g、川芎 15 g、桃仁 15 g、茯苓 15 g、藿香 15 g、佩蘭 15 g、黃芪 30 g、黨參 30 g、蒼術(shù)15 g、白術(shù) 15 g、豆蔻 15 g、桂枝 15 g、赤芍 15 g、牡丹皮15 g。繼服10 劑完畢后回訪，訴病情穩(wěn)定，身體無(wú)不適，多次小便常規(guī)、生化檢查均示無(wú)異常。

本例患者診斷為腎病綜合征，患者因腎失封藏，精微物質(zhì)外泄，故見(jiàn)尿蛋白；腎失氣化，水液代謝失職，外溢肌膚故為浮腫。患者病情尚短，無(wú)明顯外感或內(nèi)毒之癥狀，可先投活血化瘀之品，緩緩圖之，兼顧健脾、淡滲利水消其腫。水腫已消，患者疲乏無(wú)力，易困多眠，口干不欲飲，此時(shí)患者正氣已傷，水飲內(nèi)停，且患者內(nèi)在腎絡(luò)受阻仍存在，可益氣扶正化濕，改善癥狀治其標(biāo)，繼續(xù)活血化瘀通絡(luò)，通腎絡(luò)治其本。攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼治，隨證變方。

3 討論

腎病綜合征常表現(xiàn)為水腫，可歸為中醫(yī)學(xué)“水腫病”范疇。清代醫(yī)家唐容川云：“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”，“瘀血化水，亦發(fā)水腫”，這便是瘀血可以導(dǎo)致水腫的印證。總結(jié)醫(yī)家之言，結(jié)合葉傳蕙教授經(jīng)驗(yàn)，腎病綜合征病機(jī)可概括為各種病因致腎之開(kāi)闔不利，濁穢不得泄，停聚于體內(nèi)，可發(fā)瘀血，瘀阻腎絡(luò)，瘀血化水，外溢肌膚，發(fā)為水腫。從西醫(yī)學(xué)看，腎病綜合征發(fā)病機(jī)制是血液流變學(xué)異常，低蛋白血癥往往結(jié)合有高脂血癥，血液變得高黏滯性、高濃稠性、高聚集性和高凝固性，使血液循環(huán)受阻，腎小球內(nèi)毛細(xì)血管叢壓力增高，促使凝血，甚至形成血栓以及炎癥反應(yīng)發(fā)生，加重腎小球損害，遷延進(jìn)展至多個(gè)腎單位受損壞死。血液高黏滯、高濃稠狀態(tài)大致可對(duì)應(yīng)中醫(yī)病機(jī)中瘀血狀態(tài)，停聚甚至阻滯腎絡(luò)，漸致腎臟瘀阻絡(luò)傷，形成腎絡(luò)瘀血證?，F(xiàn)代研究證實(shí)，以血塞通活血化瘀治療腎病綜合征效果顯著，實(shí)驗(yàn)組患者臨床治療總有效率為95.9%，高于對(duì)照組[7]。通過(guò)活血化瘀可降低機(jī)體血液高黏滯、高濃稠狀態(tài)，促進(jìn)脂質(zhì)代謝，減少尿蛋白，改善血管微循環(huán)，這為中醫(yī)靈活使用活血化瘀通絡(luò)治法治療腎病綜合征提供了理論依據(jù)。

葉傳蕙教授不僅將活血化瘀通絡(luò)類藥物應(yīng)用于腎病綜合征治療中，還將活血化瘀通絡(luò)類藥物應(yīng)用于糖尿病腎病、慢性腎臟病的治療。有研究[8]采用化瘀通絡(luò)法治療60 例腎病綜合征患者，其中完全緩解42 例（70%）、部分緩解12 例（20%）、無(wú)效 6 例（10%），緩解率達(dá)90%。王玲等[9]研究表明，自擬通絡(luò)祛白湯結(jié)合西醫(yī)常規(guī)療法可有效降低慢性腎小球腎炎蛋白尿腎絡(luò)不通證患者的尿蛋白水平，緩解臨床癥狀，提高療效。葉傳蕙教授認(rèn)為瘀阻腎絡(luò)是貫穿腎病綜合征的核心病機(jī)，臨證腎病綜合征特別重視活血化瘀通絡(luò)。治病必先治標(biāo)，化濕解毒驅(qū)邪，為活血化瘀通絡(luò)開(kāi)通其道。疾病初期可用川芎、桃仁、紅花等植物草藥活血化瘀宣通腎絡(luò)；兼有尿蛋白、血尿等，可用地榆、槐花、白茅根等涼血之藥活血化瘀，開(kāi)通腎絡(luò)；遷延難愈，病情日久，采用水蛭、僵蠶、全蝎、蜈蚣等蟲(chóng)類藥物活血化瘀、攻通腎絡(luò)?；钛鐾ńj(luò)法貫穿治療始終。腎絡(luò)已通，大多正氣已傷，葉教授不忘健脾補(bǔ)腎，或滋陰益氣，益腎填精等，治病固本，并仍予少許活血化瘀通絡(luò)之品緩緩服之。另外，葉教授認(rèn)為不可急于強(qiáng)行利尿消腫，空傷腎絡(luò)，可淡滲利水緩緩消腫。結(jié)合病情，靈活使用活血化瘀之藥，以求通絡(luò)化瘀，氣血調(diào)達(dá)。祛邪扶正兼顧，標(biāo)本兼治，在臨床上取得了不俗的療效。葉傳蕙教授運(yùn)用活血化瘀通絡(luò)法治療腎病綜合征，效果顯著，其臨證經(jīng)驗(yàn)及用藥規(guī)律值得借鑒。