王麗容,易青峰（湖南省永州市中心醫(yī)院,湖南 永州 425100）

1 病史簡介

1.1 主訴 新生兒，男，出生40+分鐘，2020年2月29日14點09分于我院出生，出生后呼吸困難40+分鐘。

1.2 個人史 G1P2、30+6W，試管嬰兒，雙胎之小，行剖宮產于2020年2月29日14點09分出生，臍帶水腫，胎盤黏連，胎膜黃染，質糟脆，Apgar評分1分鐘8分，5分鐘9分，10分鐘9分。

1.3 孕母史 伴有PCOS，胰島素抵抗，孕期B超示臍動脈血流缺失1+月，臍動脈血流反向20+天，分別于孕27+6W、30+2W使用倍他米松促肺成熟。

1.4 現(xiàn)病史 出生后呼吸困難40+分鐘，診斷為新生兒呼吸窘迫綜合征，早產兒，超低出生體重兒，雙胎輸血綜合征，為進一步診治，于我院住院治療，出生第2天TBA輕微增高，停腸外營養(yǎng)1周后發(fā)現(xiàn)TBA明顯升高，對癥用藥后仍加重，4月6日遵復旦大學附屬兒科醫(yī)院肝病專家知識，停母乳改為藹兒舒喂養(yǎng)，口服苯巴比妥、補充脂溶性維生素ADEK，患兒TBIL、DBIL、GGT逐漸降低，但患兒TBA仍上升，加服消膽胺后逐漸下降，后規(guī)范治療后于2020年5月17日出院，6月7日再次因反復抽搐6+小時入院就診。

1.5 查體 初次查體T不升，R 60次/分，SPO285%，體重800g（P3以下），身長42cm（P50-90），頭圍26cm（P3-10），唇輕度發(fā)紺，自主呼吸表淺，吸氣時可見雙側肋緣凹陷，雙肺呼吸音稍低。3月1日完善相關檢查，血培養(yǎng)結果示WBC 18.51，N 4.91，N% 26.5，L% 68.3，RBC 4.74，HB 0.53，PLT 155，CRP 0.1，3月4日臍動脈導管末端培養(yǎng)結果示，WBC 13.08，N 2.56，N% 19.6，L% 74.3，RBC 4.12，HB 0.42，PLT 71，CRP 50.42，頭顱彩超示雙側側腦室前角對稱，呈“羊角狀”，無增寬，寬約2.3mm，透明隔在小約9×8mm，雙側側腦室體部對稱，無擴張，新生兒缺血缺氧性腦病，新生兒頭顱透明隔腔增寬；4月13日頭顱B超示顱內未見明顯異常聲像，心臟彩超示卵圓孔未閉，5月7日眼底檢查未見明顯異常。6月7日再次住院查體見頭圍33.5cm（＜P3），體重2.9kg（＜P3），身高50cm（＜P3），檢查結果示TB 139.09μmol/L，DB 93.46μmol/L，TBA 195.7μmol/L，ALT 54U/L，AST 73U/L，Ca 1.48mmol/L；6月9日心臟彩超示心內結構及血流未見明顯異常聲像，肝膽彩超示肝右葉鈣化斑。

1.6 首次初步診斷：新生兒呼吸窘迫綜合征，早產兒，超低出生體重兒，雙胎輸血綜合征，早產兒腦病。診斷依據(jù)：①SPO285%，體重800g（P3以下），身長42cm（P50-90），頭圍26cm（P3-10），唇輕度發(fā)紺，自主呼吸表淺，吸氣時可見雙側肋緣凹陷，雙肺呼吸音稍低。②頭顱彩超示雙側側腦室前角對稱，呈“羊角狀”，無增寬，寬約2.3mm，透明隔在小約9×8mm，雙側側腦室體部對稱，無擴張，新生兒缺血缺氧性腦病，新生兒頭顱透明隔腔增寬。

1.7 二次初步診斷：低鈣血癥，膽汁淤積癥。診斷依據(jù)：①檢查結果示TB 139.09μmol/L，DB 93.46μmol/L，TBA 195.7μmol/L，ALT 54U/L，AST 73U/L，Ca 1.48mmol/L。②心臟彩超示心內結構及血流未見明顯異常聲像，肝膽彩超示肝右葉鈣化斑。

2 治療經過

患兒出生后即行無創(chuàng)通氣4天，并進行臍血管置管，予以頭孢唑肟、苯唑西林二聯(lián)抗感染，Lisa法注入肺表80mg，枸櫞酸咖啡因20天；3月1日開始母乳涂口腔，微量喂養(yǎng)0.5ml/Q3H，腸外營養(yǎng)支持；3月4日患兒自主呼吸平穩(wěn)，血小板降低，CRP明顯升高，予以美羅培南、苯唑西林抗感染，并持續(xù)低流量吸氧7天；3月13日拔除UVC，序貫PICC（15天）；3月15日停用腸外營養(yǎng)支持，檢測發(fā)現(xiàn)直接膽紅素、總膽紅素及總膽汁酸進行性升高，停腸外營養(yǎng)1周后發(fā)現(xiàn)TBA明顯升高，口服熊去氧膽酸、茵梔黃口服、還原性谷胱甘肽后仍加重，4月6日遵復旦大學附屬兒科醫(yī)院肝病專家知識，停母乳改為藹兒舒喂養(yǎng)，口服苯巴比妥、補充脂溶性維生素ADEK，患兒TBIL、DBIL、GGT逐漸降低，但患兒TBA仍上升，加服消膽胺后逐漸下降；5月15日輸注紅細胞改善患兒貧血；5月17日檢測正常后出院，院外帶藥苯巴比妥、消膽胺、熊去氧膽酸及脂溶性維生素，并叮囑每周復查身長、頭圍及體重，3周后復查血生化及血常規(guī)，按時予以藹兒舒。6月7日患兒反復抽搐6+小時再次入院，依據(jù)病情予以葡萄糖酸鈣糾正低鈣血癥，消膽胺、熊去氧膽酸利膽，并補充脂溶性維生素A、D、E、K，調整藹兒舒能力密度（熱卡80kcal/100ml），維持該方案至病情消失。

3 個人經驗體會

早產兒出生后常伴有多種并發(fā)癥，如新生兒呼吸窘迫綜合征、感染等，加之早期腸內營養(yǎng)不耐受，常需予以腸外營養(yǎng)支持，以提高機體正常發(fā)育所需能量，但受上述因素因素，易誘發(fā)膽汁淤積癥。而早產兒機體各器官發(fā)育尚未成熟，若膽汁長期淤積，可對肝細胞造成嚴重損傷，甚至引起肝組織纖維化，若不及時治療，還可進展為肝硬化或肝功能衰竭，嚴重威脅患兒生命安全[1-2]。目前，早期予以對癥治療，對改善患兒肝功能及預后尤為重要。

本例患兒因出生后呼吸困難，早期予以無創(chuàng)通氣治療，以提高肺通氣能力，糾正機體缺氧狀況，從而減輕機體多器官缺氧性損傷。為預防感染發(fā)生，早期予以頭孢唑肟及苯唑西林聯(lián)合抗感染，其中頭孢唑肟為第三代頭孢菌素，為廣譜抗菌藥物，可通過阻止病原菌細胞壁合成及代謝而發(fā)揮良好抗菌作用。苯唑西林為青霉素類抗生素，抗菌方式類似于青霉素，通過抑制細菌細胞壁合成而發(fā)揮殺菌作用。同時，予以患兒肺表面活性物質，可降低肺泡表面張力，防止肺萎縮，并能擴張氣泡，避免肺不張發(fā)生，進而改善患兒肺功能，加快肺成熟。枸櫞酸咖啡因為早產兒呼吸困難常用藥物，其可刺激呼吸中樞，提高機體對血CO2升高的敏感性，并能減輕膈肌疲勞，增加每分通氣量，以糾正患兒呼吸功能，促進呼吸困難消失。治療過程中予以腸外營養(yǎng)支持，可為患兒持續(xù)輸入機體發(fā)育所需物質，保障各組織器官正常生長。而后期檢查血生化和感染指標發(fā)現(xiàn)患兒感染加重，故將頭孢唑肟更換為美羅培南治療，其屬于β內酰胺類抗生素，具有較強穿透性，通過其共價鍵參與細胞壁合成的青霉素結合蛋白結合而抑制細菌細胞壁合成，促進體內病原菌消失。后因患兒出現(xiàn)膽汁淤積癥，停用腸外營養(yǎng)，改為腸內營養(yǎng)，并予以熊去氧膽酸、還原型谷胱甘肽、茵梔黃口服液及消膽胺治療，其中熊去氧膽酸為親水性膽汁酸，進入體內可激活蛋白酶C和鈣離子，提高膽汁淤積肝細胞的分泌功能，降低肝細胞及血液內內源性疏水性膽汁酸濃度，增加抗膽汁酸淤積效果，且該藥能取代內源性疏水性膽汁酸成為總膽汁酸主要成分，并減輕疏水性膽汁酸誘發(fā)的肝細胞溶解，以保護肝細胞[3-4]。還原型谷胱甘肽則為抗氧化劑，可提高肝臟代謝能力，保護肝細胞膜，增強肝臟解毒功能，從而加快損傷肝細胞修復，防治膽汁淤積[5]。茵梔黃口服液則為中藥制劑，具有清熱解毒、利濕退黃之效，有助于減輕膽汁淤積病情[6-9]。消膽胺能與小腸內膽酸結合，形成不溶性化合物阻止其重吸收，而隨糞便排泄。多種藥物聯(lián)合使用有助于改善膽汁代謝，促進淤積膽汁排出。苯巴比妥為鎮(zhèn)靜劑，具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥作用，但該藥長期使用會加快患兒體內維生素降解，減少消化道對鈣的吸收，引起低鈣風險。予以葡萄糖酸鈣能快速補充體內鈣含量，維持神經和肌肉正常興奮性，并促進骨質形成，幫助患兒骨骼發(fā)育。同時，患兒腸道內膽汁流減少，脂肪酶及蛋白酶活化受損，脂肪乳化障礙，可影響脂溶性維生素吸收，補充脂溶性維生素A、D、E、K有助于維持身體、眼睛、牙齦及皮膚正常發(fā)育，提高患兒對感染免疫功能，并保護機身體組織免受自由基侵害，且能維持神經細胞、肌肉細胞及凝血細胞正常代謝。此外，藹兒舒配方粉是基于100%乳清蛋白水解的配方，40%的脂肪來源于中鏈甘油三酯，不添加乳糖、蔗糖，具有易耐受、易吸收優(yōu)勢，可減輕患兒腸胃負擔，并幫助維持和改善胃腸屏障功能，促進受損腸黏膜細胞修復[10-12]。

綜上所述，予以膽汁淤積癥早產兒無創(chuàng)通氣、抗感染、營養(yǎng)支持、利膽等綜合治療，可從多途徑改善患兒病情，加快膽汁排泄正常，促進機體康復，值得臨床借鑒。