閆鳳華 米偉

流行性出血熱又稱腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS），是一種自然疫源性疾病，以鼠類為主要傳染源、由漢坦病毒引起的傳染病。該病流行范圍較廣、臨床癥狀重、病死率高，是嚴(yán)重危害人們健康的傳染病之一[1]。寧夏地區(qū)在1991年首次發(fā)現(xiàn)流行性出血熱，1994年曾爆發(fā)疫情，發(fā)病率高達(dá)259.52/10萬，居國家之首[2]。通過采取各項(xiàng)防控措施，發(fā)病率明顯降低。我科近10年共收住2例流行性出血熱患者，1例治愈出院，1例死亡?，F(xiàn)就2019年12月治愈出院的1例流行性出血熱致多臟器功能障礙的患者護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行報道。

1 病歷介紹

患者，女，15歲，體重50 kg，2019年11月12日在行走途中無明顯誘因突然出現(xiàn)頭暈、乏力伴全身疼痛癥狀，患者家屬認(rèn)為感冒所致，遂給予口服感冒藥，服用藥物后患者癥狀未見好轉(zhuǎn)，服藥期間感上述癥狀加重，乏力明顯，伴胸悶、氣短，尿量明顯減少，遂就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院?；颊卟∏槲Ｖ兀?1月22日轉(zhuǎn)入我院急診科。轉(zhuǎn)入時患者氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，生命體征：體溫39.7 ℃，心率77次/min，血壓107/44 mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度90%。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞45×109/L，血小板6.0×109/L，肌酐525.7 μmol/L，血鈉 125.9 mmol/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 630.9 U/L。血?dú)夥治觯簆H 7.261，Lac 3.1 mmol/L。考慮患者疫源地、臨床癥狀、體征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，積極聯(lián)系疾控中心行流行性出血熱特異性抗體監(jiān)測提示陽性。我科以流行性出血熱、多臟器功能障礙、膿毒癥休克收住急診監(jiān)護(hù)室?；颊呷朐汉笞襻t(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)輔助通氣、補(bǔ)液、降溫、抗感染、抗病毒、保肝等治療。咪達(dá)唑侖注射液鎮(zhèn)靜，鹽酸瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，去甲腎上腺素20 μg/min泵入維持平均動脈壓在65 mmHg以上。患者口腔內(nèi)牙齦齒縫可見活動性出血，皮膚黏膜新鮮出血點(diǎn)。予以氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺靜脈滴注止血，輸注1個治療量血小板,復(fù)查血小板10×109/L。入院后立即行血液透析濾過治療，使用枸櫞酸鈉溶液體外抗凝，治療結(jié)束后肌酐降至142.1 μmol/L。入院第2天肌酐上升至199.7 μmol/L，再次行血液透析濾過治療后降至107.1 μmol/L，血小板34×109/L。入院第4天患者尿量在40 ml/h左右，間斷給予呋噻米100 mg靜脈泵入，維持每小時尿量在150 ml左右，體溫38.4 ℃給予物理降溫，逐漸減停血管活性藥。入院第5天試脫呼吸機(jī)，拔除氣管插管給予經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC），經(jīng)皮血氧飽和度在95%以上，血小板91×109/L。入院第7天患者病情穩(wěn)定，體溫36.4 ℃，白細(xì)胞10.82×109/L，血小板116×109/L，肌酐91.3 μmol/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 81.4 U/L，各臟器功能障礙得到改善，遂轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療，入院第16天治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 隔離和防護(hù)

患者置于單間病房，專人看護(hù)。隔離期間做好患者周圍環(huán)境的消毒，每天用500 mg/L的含氯消毒液擦拭地面及物表2次。治療期間，嚴(yán)格限制探視人員，每天下午30 min探視時間，每次只允許1人探視，穿戴好口罩、帽子、鞋套、探視服后方可進(jìn)入病房。醫(yī)護(hù)人員在接觸患者時，需做好防護(hù)措施；在為患者翻身、血液凈化、吸痰或者相關(guān)操作時，穿隔離衣，戴雙層乳膠手套和護(hù)目鏡等?；颊叩纳罾瘁t(yī)療垃圾處理。

2.2 病情觀察

密切觀察患者病情和生命體征變化，特別是血壓變化。該患者入院時使用血管活性藥物，持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，保證壓力監(jiān)測系統(tǒng)的連接緊密，測壓準(zhǔn)確。密切觀察患者意識狀態(tài)，每天早晨停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，評估患者意識情況。流行性出血熱患者以腎臟損害為主,由于腎血管受損及腎間質(zhì)水腫,組織變性壞死,患者相繼出現(xiàn)少尿、多尿、血尿、蛋白尿[3]。輸注液體時嚴(yán)格控制輸液速度，每日所需液體均采用輸液泵勻速輸注，監(jiān)測每小時尿量，尿量減少時及時報告醫(yī)師。

2.3 出血的觀察和護(hù)理

流行性出血熱患者因血小板減少及其功能損害，凝血因子的大量耗損以及血管內(nèi)皮損傷合并多部位出血。密切觀察患者意識瞳孔變化及大便的顏色，股靜脈穿刺點(diǎn)有無滲血，口腔牙齦齒縫出血及皮膚黏膜出血的范圍大小。掌握患者的動態(tài)化驗(yàn)結(jié)果?；颊呷朐簳r可見牙齦齒縫活動性出血及皮膚散在出血點(diǎn)，積極給予止血藥物，加強(qiáng)口腔護(hù)理，選用100 ml冰生理鹽水+12 mg的去甲腎上腺素混合配置的溶液進(jìn)行口腔沖洗[4]。口腔沖洗時雙人配合，動作輕柔，避免氣管插管移位及口腔牙齦出血加重。

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理

流行性出血熱患者入院早期病情較重，應(yīng)絕對臥床休息[5]。保持室內(nèi)空氣新鮮，控制室溫在22～24 ℃。培養(yǎng)良好的睡眠習(xí)慣，避免睡眠紊亂。每2 h翻身1次，預(yù)防壓力性損傷。保持床單位干燥、平整、柔軟，每天用0.05%醋酸氯已定溶液擦拭全身，做好基礎(chǔ)護(hù)理，增加患者舒適感。護(hù)理操作時動作沉著、輕柔、熟練，增加患者對醫(yī)護(hù)人員的信任感、安全感和對康復(fù)的信心。

2.5 氣道管理

建立人工氣道患者易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，應(yīng)做好預(yù)防措施。抬高床頭＞30°；6 h 1次監(jiān)測氣囊壓在25～30 cmH2O，按需清理氣道及口鼻腔分泌物；使用呼吸機(jī)850濕化器進(jìn)行氣道溫濕化，及時傾倒呼吸機(jī)冷凝水；根據(jù)改良Beck評分進(jìn)行口腔評分，每隔6小時1次口腔護(hù)理，使用一次性口腔護(hù)理吸痰管刷進(jìn)行口腔刷洗。11月27日拔除氣管插管，PaO2/FiO2244 mmHg予以HFNC，設(shè)置氧濃度45%，流速50 L/min，經(jīng)皮氧飽和度在95%以上。HFNC為患者提供精確穩(wěn)定的吸氧濃度，有利于改善患者血氧飽和度，提高了患者吸氧的舒適性，降低了再次插管低風(fēng)險患者的再插管率[6]。

2.6 血液透析濾過治療的護(hù)理

嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，掌握機(jī)器報警的原因及處理方法。①上機(jī)前：評估股靜脈置管通暢性。正確安裝管路，充分預(yù)沖濾器。注意各接頭緊密連接，避免斷開。②治療過程中：按照醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)，做好體外枸櫞酸抗凝監(jiān)測。動態(tài)觀察動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、濾器前壓，注意觀察管路及濾器有無凝血傾向。如果管路通道出現(xiàn)凝血情況，可使用生理鹽水回血，查明原因報告醫(yī)師并處理，必要時更換管路和濾器[7]。同時密切觀察患者生命體征變化及患者主訴，給予對癥處理。③下機(jī)后：記錄患者生命體征及結(jié)束的時間，儀器擦拭消毒備用。

2.7 高熱護(hù)理

患者入院后最高體溫39.4 ℃，且持續(xù)時間較長，使用體溫探頭持續(xù)監(jiān)測體溫變化，并在護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄。予以藥物聯(lián)合物理降溫，使用廣譜抗菌藥物及強(qiáng)效抗病毒藥物；自制冰袋聯(lián)合降溫毯物理降溫，在使用降溫毯時背部墊浴巾，防止皮膚凍傷，設(shè)置降溫毯溫度4～10 ℃，目標(biāo)體溫36～37 ℃。自制鹽水冰袋用毛巾包裹，置于頭部、頸部、腹股溝等大血管處。自制鹽水冰袋舒適度高、冰絮融化慢，減少了護(hù)士工作量。降溫忌溫度過高的熱水擦浴和酒精擦浴，可使皮下毛細(xì)血管擴(kuò)張，會加重皮下出血，故禁用。

2.8 營養(yǎng)護(hù)理

患者入院當(dāng)天遵囑留置鼻胃管，抬高床頭30°，給予腸內(nèi)營養(yǎng)瑞先持續(xù)鼻胃管30 ml/h泵入。當(dāng)胃殘余量在200～500 ml之間時，應(yīng)該引起關(guān)注并采取措施減少誤吸的發(fā)生[8]。第2天監(jiān)測胃殘余量為350 ml，遵醫(yī)囑暫停瑞先泵入。更換10%葡萄糖1000 ml，50 ml/h持續(xù)泵入。第3天間斷鼻胃管泵入瑞先30 ml/h，10 ml/h逐漸增加，直至100 ml/h后維持該速度，每次泵4 h暫停2 h，暫停時用30 ml溫開水沖管，防止堵塞；再次啟動時監(jiān)測胃殘余量。在泵入過程中通過監(jiān)測胃殘余量調(diào)整泵入速度可以明顯降低誤吸發(fā)生率[9]。在營養(yǎng)管理過程中護(hù)士起著很重要的作用，為了達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)，需要護(hù)士對患者進(jìn)行連續(xù)準(zhǔn)確的評估和對腸內(nèi)營養(yǎng)速度的相應(yīng)調(diào)整，且醫(yī)護(hù)人員需要保持密切配合和良好的溝通，才能保證營養(yǎng)支持治療的安全及療效[10]。

2.9 心理護(hù)理

護(hù)士主動與患者溝通交流，態(tài)度和藹、溫柔，詢問學(xué)習(xí)和生活方面狀況，拉近護(hù)患距離，解釋監(jiān)護(hù)室室家屬不能陪護(hù)的原因，消除陌生感和恐懼感。在恰當(dāng)時候向患者講解疾病知識，鼓勵其勇敢堅(jiān)強(qiáng)面對，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時播放患者喜歡的音樂，家屬和同學(xué)錄播的鼓勵話語，病情好轉(zhuǎn)后安排家屬陪護(hù)，減輕其焦慮和恐懼心理。鼓勵患者說出自己的不適，在條件允許下盡量滿足其需求。

3 小結(jié)

流行性出血熱在臨床上可表現(xiàn)為發(fā)熱、出血、腎臟受損等[11]，嚴(yán)重時會導(dǎo)致多臟器功能障礙。本例患者出現(xiàn)了肺、腎、肝、血液功能障礙，給患者及家屬身心會造成很大的損害。通過醫(yī)療護(hù)理的共同努力，特別是精細(xì)化的護(hù)理，為患者提供個體化優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，充分詮釋了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的內(nèi)涵，在患者治愈過程中起到了關(guān)鍵性的作用。