楊 琳，楊志英

上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院，上海200011

髖關節(jié)置換術（total hip arthroplasty,THA）、膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty,TKA）是治療終末期骨關節(jié)炎的有效方法，通過手術可改善病人的關節(jié)功能,減輕疼痛,提高生活質量。加速康復外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是指通過應用基于循證證據(jù)的圍術期處理措施，達到減少術后并發(fā)癥、提高手術安全性、加速康復的目的[1]。由國際ERAS協(xié)會發(fā)布的多部外科手術圍術期護理方案，已廣泛應用于普外科、泌尿外科、心胸外科、婦科等，并有效減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了住院時間[2]。為更好地指導臨床實踐，2020年ERAS協(xié)會發(fā)布了《髖/膝關節(jié)置換術圍術期加速康復護理共識》，通過成立專家小組、系統(tǒng)檢索文獻、文獻篩選、評價證據(jù)質量和推薦強度等步驟完成[3]。共識提出了17項髖/膝關節(jié)置換術圍術期的推薦干預措施。本研究對該共識進行解讀，以期為醫(yī)務人員開展臨床實踐提供參考，為進一步開展相關研究提供思路。

1“髖/膝關節(jié)置換術圍術期加速康復護理共識”的主要內(nèi)容

1.1 術前健康教育和咨詢 證據(jù)尚未顯示術前健康教育可獨立影響術后病人的結局。但多項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)術前健康教育可減輕病人的術前焦慮[4-5]。對于術前健康教育的內(nèi)容、實施者、時間節(jié)點和地點等尚需更多研究探索，不同年齡、術前關節(jié)功能的病人是否需要分類提供術前教育需更多證據(jù)支持。盡管缺乏強有力的證據(jù)支持術前健康教育和咨詢，但有質性研究結果強調了病人獲得正確信息和支持的重要性[6]。且術前教育不太可能造成傷害，因此強烈推薦病人定期接受術前健康教育和咨詢（證據(jù)質量：低；推薦強度：強）。

1.2 病人術前優(yōu)化 吸煙、飲酒、貧血、營養(yǎng)和代謝等危險因素是導致并發(fā)癥和住院時間延長的危險因素，術前篩查和干預這類因素有助于減少延遲康復病人的數(shù)量[7]。

1.2.1 戒煙 研究發(fā)現(xiàn)，既往吸煙史與術后并發(fā)癥的發(fā)生率、術后死亡率升高具有顯著的相關性[8]。在已有的ERAS路徑中，高質量證據(jù)顯示，戒煙可降低早期術后并發(fā)癥發(fā)生率，減少住院時間[8]。術前4周戒煙可減少與傷口問題相關的并發(fā)癥[9]。因此，建議髖/膝關節(jié)置換病人在術前戒煙至少4周以上（證據(jù)級別：高；推薦強度：強）。

1.2.2 戒酒 一項大型回顧性研究發(fā)現(xiàn)，濫用酒精的髖/膝關節(jié)置換病人住院時間更長，且更有可能發(fā)生相關并發(fā)癥[10]。這與其他外科手術和公共衛(wèi)生的推薦相符，故建議病人術前開始戒酒計劃（證據(jù)級別：低；推薦等級：強）。

1.2.3 糾正貧血 髖/膝關節(jié)置換術病人的術前貧血發(fā)生率為15%～39%[11]，而術前貧血與輸血風險增加、住院時間延長、感染、再入院率增加顯著相關[12]。多項隨機對照試驗和隊列研究發(fā)現(xiàn)，術前進行補鐵或促紅細胞生成素的治療可顯著減少異體輸血[12-13]。術前進行貧血的篩查與減少紅細胞輸血、再入院、轉入重癥監(jiān)護室、住院時間和費用相關[14]。因此，推薦髖/膝關節(jié)置換病人在術前明確貧血的情況、原因，并及時糾正（證據(jù)等級：高；推薦等級：強）。

1.3 術前禁食 參考相關麻醉指南的推薦，術前2 h前進食清亮液體不會增加胃液含量、降低胃液酸堿度或增加并發(fā)癥發(fā)生率[15]。建議病人在麻醉前2 h進食清亮液體，麻醉前6 h需禁食固體食物（證據(jù)等級：中；推薦等級：強）。臨床實踐中根據(jù)手術時間安排向病人提供具體的禁食時間點。

1.4 標準化麻醉方案 標準化麻醉方案被認為是髖/膝關節(jié)置換術ERAS方案的核心部分。但由于麻醉方案的組成涉及麻醉方法、藥物等，且現(xiàn)有的證據(jù)報道缺乏統(tǒng)一的評價指標，未來尚需多中心的隨機對照試驗比較不同技術間的差異[16-17]。在麻醉方式的選擇上，現(xiàn)有證據(jù)認為全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉均可作為多模式麻醉方案組成的選擇（證據(jù)等級：中；推薦等級：強）。椎管內(nèi)麻醉中應用阿片類藥物雖然有鎮(zhèn)痛作用，但其潛在的不良反應包括呼吸抑制、術后惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留[18]，故不推薦常規(guī)椎管內(nèi)麻醉應用阿片類藥物（證據(jù)等級：中；推薦強度：強）。硬膜外鎮(zhèn)痛同樣因其延長恢復的潛在副作用[19]，不作為髖/膝關節(jié)置換術的推薦麻醉方案（證據(jù)等級：高；推薦強度：強）。

1.5 局部麻醉藥用于神經(jīng)阻滯和浸潤鎮(zhèn)痛 局部浸潤鎮(zhèn)痛（local infiltration analgesia,LIA）由于不產(chǎn)生運動阻滯，可實現(xiàn)更早的安全行走，且相關的潛在風險未達到毒性水平，故優(yōu)于神經(jīng)阻滯[20]。LIA應用于髖/膝關節(jié)置換的文獻綜述發(fā)現(xiàn)，在提供多模式鎮(zhèn)痛、口服非阿片類鎮(zhèn)痛藥物下，尚無證據(jù)支持在THA術中或術后應用LIA的必要性[21]。系統(tǒng)評價的結果支持LIA在術中的應用[22]，但未建議通過術后傷口導管給藥[21]。同時，尚無證據(jù)提出LIA應用中最優(yōu)的浸潤方式、藥物或劑量。因此，在多模式鎮(zhèn)痛方案中，推薦在TKA術中應用LIA，而在THA中不作為推薦。神經(jīng)阻滯雖然可提供相同的鎮(zhèn)痛效果，但與LIA相比，長時間的運動阻滯可能會限制早期安全的活動，故不作為ERAS方案中必需成分推薦（證據(jù)等級：高；推薦強度：強）。

1.6 術后惡心嘔吐 術后惡心嘔吐常使病人感到痛苦，可能導致住院時間延長。女性、暈動癥、惡心嘔吐史均為術后惡心嘔吐的危險因素[23]。多巴胺拮抗劑、血清素拮抗劑和皮質類固醇可用于治療術后惡心嘔吐，聯(lián)合用藥可增強其效果[24]。建議對髖/膝關節(jié)置換病人進行術后惡心嘔吐的篩查及多模式預防和治療（證據(jù)等級：中；推薦等級：強）。對于存在1個或2個危險因素的病人，建議使用2種藥物組合治療，存在更多危險因素的病人可使用3種藥物組合治療。

1.7 預防圍術期失血：氨甲環(huán)酸 髖/膝關節(jié)置換術創(chuàng)傷大、失血多[25]。盡管圍術期失血可通過輸血進行糾正，但其輸血反應、疾病傳播等風險較大，且增加醫(yī)療成本，并延長住院時間。氨甲環(huán)酸可通過抗纖溶的機制發(fā)揮止血作用，具有良好的有效性和安全性[26]。系統(tǒng)評價的結果支持氨甲環(huán)酸全身性和/或關節(jié)腔內(nèi)聯(lián)合用藥[27]。建議使用氨甲環(huán)酸以減少圍術期失血和術后異體輸血的需要（證據(jù)等級：高；推薦等級：強）。

1.8 多模式鎮(zhèn)痛 良好的疼痛管理是ERAS的前提條件。鎮(zhèn)痛方案的選擇需綜合考慮藥物的鎮(zhèn)痛效果和長期成癮性。綜合現(xiàn)有證據(jù)，推薦常規(guī)應用對乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛[17]（證據(jù)等級：中；推薦等級：強）。對于沒有禁忌證的病人，建議常規(guī)應用非甾體消炎藥鎮(zhèn)痛（證據(jù)等級：高；推薦等級：強）。根據(jù)ERAS理念，在制定鎮(zhèn)痛方案時應盡量減少阿片類藥物的使用，但對于存在多模式鎮(zhèn)痛需求的情況，可選擇使用阿片類藥物作為輔助，如羥考酮（證據(jù)等級：高；推薦等級：強）。研究發(fā)現(xiàn)，緩釋羥考酮的鎮(zhèn)痛效果與自控鎮(zhèn)痛泵（patient controlled analgesia,PCA）相當，且病人對前者耐受性更好、住院時間更短[28]。停止使用PCA可同時減少靜脈通路，病人可更輕松地完成自理和康復活動，更快達到出院標準，故建議在常規(guī)髖/膝關節(jié)置換病人中限制使用PCA。加巴噴丁類藥物的鎮(zhèn)痛效果尚需更多證據(jù)支持，不推薦作為多模式鎮(zhèn)痛的輔助藥物（證據(jù)等級：中；推薦等級：強）。

1.9 維持體溫 研究建議在髖/膝關節(jié)置換術中維持病人正常體溫，可通過預熱和加濕麻醉氣體、加溫沖洗液、應用加溫毯等裝置[29]，但不建議使用暖風機，可能增加感染的風險[30]。因此，建議手術前后均應通過積極加溫維持圍術期的正常體溫（證據(jù)等級：高；推薦等級：強）。

1.10 預防感染 髖/膝關節(jié)置換術后的感染是嚴重并發(fā)癥。目前尚無國際統(tǒng)一的髖/膝關節(jié)置換術感染預防的指南，僅有共識性文件提出抗生素使用的建議[31]。系統(tǒng)評價指出，與無預防措施相比，抗生素預防可減少傷口感染8%的絕對風險、81%的相對風險（P＜0.001）[32]。填充含有抗生素的骨水泥可能會降低感染率，尤其是在THA中，但仍需更多證據(jù)支持[33]。基于目前證據(jù)，建議病人應根據(jù)當?shù)卣吆退幬锏目色@得性進行全身性抗生素的預防治療（證據(jù)等級：中；推薦等級：強）。

1.11 預防血栓 髖/膝關節(jié)置換術是導致深靜脈血栓、肺栓塞的高危因素，可能導致血栓后綜合征甚至死亡[26]。早期的指南推薦對病人進行至少10～14 d的血栓預防治療，但較少關注早期干預[34]。近年來，針對ERAS方案中血栓預防的研究發(fā)現(xiàn)，血栓栓塞的發(fā)生率較歷史數(shù)據(jù)降低，對住院時間少于5 d的病人僅在院內(nèi)進行預防具有安全性，但仍需證據(jù)確定高危病人和住院超過5 d病人的最佳預防措施[35]。建議術后應盡快鼓勵病人，根據(jù)當?shù)卣哌M行抗血栓的預防治療（證據(jù)等級：中；推薦等級：強）。

1.12 圍術期手術因素 圍術期手術相關的因素包括手術技術的選擇、止血帶、引流管、留置導尿管的應用。大量研究報道了某些特定的手術技術和方法可加快病人達到出院標準，但研究結論尚不一致[36-37]。尚無足夠證據(jù)推薦某一種手術技術（例如手術方法、微創(chuàng)技術、假體選擇、計算機導航或機器人手術）可實現(xiàn)加速康復，故無法給出建議（證據(jù)等級：高；推薦等級：強）。

關節(jié)置換術中使用止血帶可減少出血，但可能會引起腫脹并損害早期恢復，增加血栓形成和傷口并發(fā)癥的風險[38-39]。在TKA的ERAS方案應用中，是否使用止血帶對術后伸膝力量的維持并無差異[40]。故不建議常規(guī)使用止血帶（證據(jù)等級：中；推薦等級：強）。

高質量的證據(jù)提出，引流管的常規(guī)使用對于預防傷口感染和血腫、促進愈合并沒有積極影響[41]，且可能會增加失血量[42]。故不建議常規(guī)使用引流管（證據(jù)等級：中；推薦等級：強）。

由于ERAS方案中血液管理和麻醉方案的優(yōu)化，需重新審視留置導尿的價值。研究發(fā)現(xiàn)，與不留置導尿或間歇性導尿相比，留置導尿未體現(xiàn)其益處。而留置導尿可能導致泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，且不利于早期活動。根據(jù)一項大型隨機對照試驗研究結果，以800 mL膀胱容量作為導尿閾值較500 mL可顯著減少術后導尿管的留置[43]。故髖/膝關節(jié)置換術中不建議常規(guī)使用導尿管，若使用導尿管，應在病人可排尿時盡快拔除，最好在術后24 h內(nèi)拔除；可將膀胱容量800 mL作為留置導尿的閾值，以減少術后導尿的需求（證據(jù)等級：中；推薦等級：強）。

1.13 圍術期液體管理 維持體液平衡是外科ERAS方案中重要組成部分，目前髖/膝關節(jié)置換病人的圍術期液體管理的研究較少。一項大樣本的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，對既往腎臟疾病史病人的圍術期液體管理值得關注，避免引發(fā)急性腎臟損傷[43]。輸液管理中應注意避免發(fā)生電解質紊亂，如低鈉血癥。ERAS方案中，隨著術前術后的禁食時間縮短，使病人胃腸功能得以快速恢復。建議減少術后靜脈輸液，以便于早期進行口服給藥（證據(jù)等級：中；推薦等級：強）。

1.14 術后營養(yǎng)支持 尚無研究調查術后營養(yǎng)支持與加速出院間的相關性。但早期恢復正常進食是常規(guī)ERAS方案中的重要組成部分。推薦并鼓勵病人應盡早恢復正常飲食（證據(jù)等級：低；推薦等級：強）。

1.15 早期活動 病人術后應盡早開始活動。高質量證據(jù)提出早期活動可縮短病人住院時間[44]。早期活動有助于減少由于長時間臥床導致的不良生理影響，如胰島素抵抗增加、肌肉萎縮、肺功能減弱、血栓風險增加等。推薦病人盡早開始術后活動，以促進病人盡快達到出院標準（證據(jù)等級：高；推薦等級：強）。

1.16 制定出院標準 ERAS方案中需使用客觀的出院標準，以方便病人直接出院（證據(jù)等級：低；推薦等級：強）。制定病人出院標準時可綜合考慮以下因素：獨立著裝的能力、上下床的能力、從椅子/馬桶上起立的能力、自理能力、使用助行器、能借助拐杖行走＞70 m[45]。

1.17 持續(xù)改進和審核 通過審核ERAS方案，可測量多種臨床結局（如住院時間、再入院率、并發(fā)癥發(fā)生率）和非臨床結局指標（如經(jīng)濟學、病人滿意度），評估圍術期照護流程是否符合ERAS組成成分，并不斷更新證據(jù)和概念，進行動態(tài)維護。持續(xù)審查臨床實踐過程和結果有助于提高醫(yī)療質量。因此，建議對過程測量、臨床結局、成本效益、病人滿意度和體驗、臨床路徑的改變進行持續(xù)的內(nèi)外部審核（證據(jù)等級：低；推薦等級：強）。

2 啟示

ERAS協(xié)會制定的“髖/膝關節(jié)置換術圍術期加速康復護理共識”旨在為臨床實踐提供指導和參考，并發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有研究中的盲區(qū)，明確未來的研究方向。對于部分干預措施證據(jù)的缺失，未來需要在已有ERAS方案的基礎上開展科學的隨機對照試驗設計，研究者還需具備區(qū)分結果參數(shù)來源的能力。為完善髖/膝關節(jié)置換術圍術期ERAS方案，共識制定者提出了實現(xiàn)“無痛、無風險”的治療目標，具體應針對如何減少術后感染、進一步減輕疼痛、減少開展術后康復活動的障礙、識別并發(fā)癥高風險的病人、改善睡眠的策略等主題開展[3]。

近年來，如何將ERAS理念融入骨科領域的照護已成為研究熱點[46]。2016年，我國多學科專家組通過查閱文獻、大量病例數(shù)據(jù)分析、反復討論，聯(lián)合制定了《中國髖、膝關節(jié)置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識》[47]。該共識推動了我國髖/膝關節(jié)置換加速康復的發(fā)展，在內(nèi)容上貼近我國本土化的醫(yī)療環(huán)境，具有較好的臨床適用性。隨著ERAS理念的進一步深入和發(fā)展，相關證據(jù)不斷更新，且ERAS協(xié)會在形成共識時遵循基于證據(jù)的推薦原則，使得國際共識在主題范疇上與國內(nèi)共識存在差異。對于部分照護方案的選擇，兩份共識提出了不同的建議。例如對于術后鎮(zhèn)痛方案的選擇，國內(nèi)共識推薦根據(jù)情況選擇PCA，而國際共識提出PCA鎮(zhèn)痛導致靜脈通路的停止延遲，不利于術后活動，與ERAS理念相悖，建議在常規(guī)髖/膝關節(jié)置換術人群中限制使用。國際共識基于證據(jù)的推薦在內(nèi)容上相對寬泛，例如對于止血帶的應用僅不作為常規(guī)推薦，而國內(nèi)共識中專家提出了使用和不使用止血帶的具體指證。對于部分主題國際共識并未討論，如睡眠管理、出院后管理等。未來可進一步開展針對這些主題的高質量研究，形成原始研究證據(jù)，可指導臨床實踐的證據(jù)生成。