郝志鵬

（內(nèi)蒙古扎蘭屯市中蒙醫(yī)院，內(nèi)蒙古 扎蘭屯）

0 引言

藥品不良反應(yīng)的判斷是一個(gè)復(fù)雜的過程，需要注意每一個(gè)細(xì)節(jié)問題，包括時(shí)間相關(guān)性、停藥后癥狀是否好轉(zhuǎn)、其他藥物的干擾、藥物間相互作用、患者病史、用藥史、癥狀體征等各種信息[1]。特別是用藥復(fù)雜，病史長的一些遲發(fā)反應(yīng)的出現(xiàn)，最好加強(qiáng)重視，做好不良反應(yīng)原因的分析以及針對性的處理?？R西平是臨床上較為常用的藥物之一，常用于癲癇和三叉神經(jīng)痛的治療[2]。該藥物的不良反應(yīng)相對較少，重癥剝脫性皮炎是其罕見的不良反應(yīng)，減少其不良反應(yīng)的發(fā)生需了解其預(yù)防和治療措施[3]。本研究將1 例因使用卡馬西平導(dǎo)致剝脫性皮炎的患者作為研究對象，對其病歷資料進(jìn)行了回顧性分析，同時(shí)提出了卡馬西平合理安全用藥的相關(guān)建議。現(xiàn)對詳細(xì)情況進(jìn)行如下報(bào)道。

1 病歷資料

患者于2019 年10 月20 日自覺咽痛、咳嗽，伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)，最高時(shí)達(dá)39℃，自行服用“可立克”及退燒藥（具體不詳）后發(fā)熱可消退。次日出現(xiàn)彌漫口腔潰瘍，疼痛明顯，影響進(jìn)食。就診于當(dāng)?shù)卦\所給予“克林霉素”后，于24 日全身出現(xiàn)泛發(fā)鮮紅色斑丘疹，無水皰、血皰、潰瘍；仍間斷發(fā)熱、寒戰(zhàn)，偶有咳嗽，伴膿痰。立即停用“克林霉素”改為輸注“頭孢”繼續(xù)抗感染治療，輸注“頭孢”期間未再發(fā)熱。昨夜再次出現(xiàn)高熱，達(dá)39℃，發(fā)汗后熱退；病程中不伴心慌、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛等不適。為求進(jìn)一步診治，于10 月27 日入住皮膚科?；颊咦园l(fā)病以來，精神可，食欲差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯下降。

入院后查體：體溫：37.5℃，口腔黏膜及舌部多發(fā)米粒大小潰瘍，其上可見白膜，流涎明顯。全身泛發(fā)圓形或橢圓形暗紅色斑丘疹，邊界清楚，未見糜爛、壞死及結(jié)痂，頸部皮疹可見脫屑。入院后急查腎功無明顯異常，電解質(zhì)鈉、氯、鈣均低，遂給予補(bǔ)液治療。初始治療方案：康復(fù)新液10ml，濕敷于患處；左氧氟沙星0.2g，ivgtt，Bid；氨溴索注射液40mg，ivgtt，Qd；甲強(qiáng)龍40mg，ivgtt，Qd，泮托拉唑40mg，ivgtt，Qd；卡馬西平0.1g，Po，Tid；10 月29 日，口腔白膜及流涎較前減少，全身泛發(fā)圓形或橢圓形暗紅色斑丘疹，皮膚發(fā)癢較前嚴(yán)重，全身均可見脫屑癥狀；11 月2 日，患者咳嗽加重，伴發(fā)熱，體溫最高時(shí)達(dá)38.6℃，全身泛發(fā)暗紅色斑丘疹，頸部及腰骶部皮疹呈淡褐色色素沉著伴片狀脫屑。11 月5 日，體溫：39.7℃，伴寒戰(zhàn)，咳痰，痰為白色粘痰，不伴癲癇發(fā)作，卡馬西平未停藥，患者又出現(xiàn)多發(fā)潰瘍，流涎明顯，全身多發(fā)暗紅色至淺褐色斑疹，可見片狀脫屑。11 月7 日患者癥狀逐漸加重，資料顯示卡馬西平有出現(xiàn)剝脫性皮炎的不良反應(yīng)，該患者目前病情不能除外此藥所致，今日停用卡馬西平，觀察患者病情，如有再次發(fā)作，改用丙戊酸鈉200mg，Po，Tid；停藥后患者癲癇未發(fā)作，全身剝脫皮疹較前有所改善，仍可見片狀脫屑。在停用卡馬西平7 周之后，患者的剝脫性皮炎得以痊愈。因此考慮患者的剝脫性皮炎是由使用卡馬西平導(dǎo)致的。

2 討論

卡馬西平因用途廣泛，價(jià)格低廉，在市場比較容易購買，常用于抗癲癇及三叉神經(jīng)痛的患者，最常見的不良反應(yīng)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，表現(xiàn)為頭暈、頭昏、頭痛、嗜睡、易激動(dòng)等[4,5]。較少見的不良反應(yīng)有變態(tài)反應(yīng)，如皮疹、濕疹、過敏性皮炎、蕁麻疹、剝脫性皮炎、多形性紅斑等。藥疹的形態(tài)各異，重癥剝脫性皮炎型藥疹一旦發(fā)生就十分嚴(yán)重，甚至可危及患者的生命[6]。因此需要對該不良反應(yīng)引起重視。在患者出現(xiàn)剝脫性皮炎相關(guān)癥狀的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)及時(shí)查找原因，及時(shí)停藥，給予有效的對癥處理。

從個(gè)體因素分析，不同個(gè)體對藥物反應(yīng)的敏感性差異較大，同一個(gè)個(gè)體在不同的時(shí)期對藥物的敏感性也不盡相同，其原因包括遺傳因素（過敏體質(zhì)）、某些酶的缺陷、機(jī)體病理或生理狀態(tài)的影響等；從藥物因素分析，任何藥物都有可能導(dǎo)致藥疹，但不同種類藥物致病的危險(xiǎn)不同，臨床上易引起藥疹的藥物主要有：抗生素類、解熱鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇藥及中草藥等；另外，異種血清制劑及疫苗、各種生物制劑、抗痛風(fēng)藥物、抗甲狀腺功能藥物和吩噻嗪類等也可引起藥疹。尤其是在患者用藥方案比較復(fù)雜的情況下，出現(xiàn)藥疹后需要仔細(xì)分析用藥方案，確定導(dǎo)致藥疹出現(xiàn)的真正原因[7]。

卡馬西平導(dǎo)致剝脫性皮炎的發(fā)生為嚴(yán)重型藥疹，具有潛伏期較長的特點(diǎn)，多有皮膚瘙癢、肝酶升高或發(fā)熱等前驅(qū)癥狀，皮損自面部、上肢向下身發(fā)展，表現(xiàn)為全身紅斑、腫脹、面部水腫等，之后是一段較長時(shí)間的表皮脫落，可見全身大量脫屑[8]。藥物性剝脫性皮炎為遲發(fā)型過敏反應(yīng)，主要發(fā)病機(jī)制是藥物進(jìn)入機(jī)體，使淋巴細(xì)胞致敏，釋放淋巴因子，激活巨噬細(xì)胞，釋放溶酶體酶等內(nèi)容物，使靶細(xì)胞破壞、淋巴細(xì)胞增值、毛細(xì)血管通透性增加。由于細(xì)胞激活、增殖及聚集需要時(shí)間較長，所以反應(yīng)出現(xiàn)較慢，持續(xù)時(shí)間較長[9]。

該患者皮疹的出現(xiàn)是在服用卡馬西平之后，與服用卡馬西平有明顯的時(shí)間相關(guān)性，卡馬西平有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的皮膚過敏反應(yīng)。而該患者在剝脫性皮炎發(fā)生之前曾出現(xiàn)皮膚瘙癢癥狀，未引起重視，繼續(xù)服用卡馬西平，導(dǎo)致剝脫性皮炎持續(xù)半月余?；颊咦≡褐委熀?，停用卡馬西平，皮疹開始好轉(zhuǎn)，7 周后剝脫性皮炎痊愈，為此該患者的剝脫性皮炎很可能是由卡馬西平引起。抗菌藥物類藥物也能引起皮膚反應(yīng)，但主要表現(xiàn)為皮疹，而導(dǎo)致剝脫性皮炎的可能性不大。該患停用克林霉素后皮疹未見減輕，充分考慮所用藥物與皮疹出現(xiàn)的時(shí)間相關(guān)性及藥品不良反應(yīng)的發(fā)生概率，可以排除該患的剝脫性皮炎是單獨(dú)服用克林霉素導(dǎo)致。

3 小結(jié)

卡馬西平有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的皮膚過敏反應(yīng),臨床藥師要及時(shí)了解患者的既往用藥史及病史，嚴(yán)格掌握卡馬西平適應(yīng)證，建議從低劑量開始服用，緩慢增加劑量, 盡量避免多藥合用, 注意加強(qiáng)臨床用藥觀察, 患者一旦出現(xiàn)藥疹必須立即停藥, 也可換用其他抗癲癇藥。如果患者藥疹出現(xiàn)的潛伏期長、服藥的起始劑量較大, 則應(yīng)警惕重癥藥疹的發(fā)生。