孫浩，蔣立城

（解放軍第960 醫(yī)院淄博院區(qū)泌尿外科，山東 淄博）

0 引言

腎結(jié)石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病。據(jù)統(tǒng)計全世界約5%-15%的人患有腎結(jié)石[1]。近年來隨著電子激光光纖技術(shù)的發(fā)展，輸尿管軟鏡技術(shù)在臨床應(yīng)用已逐漸廣泛特別是針對上尿路石疾病的處理早已不再拘泥于2cm 以內(nèi)單發(fā)盂腎盞結(jié)石[2]，而是逐漸應(yīng)用于處理各種復(fù)雜性腎結(jié)石。本文回顧性分析2017 年3 月至2019 年10 月就診于本院的27 例復(fù)雜性腎結(jié)石患者，其均行POLYSCOPE組合式輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年3 月至2019 年10 月就診于本院的27例復(fù)雜腎結(jié)石患者，其中男性18 例，女性9 例，年齡18-64歲，平均41.13 歲。2 例獨立腎結(jié)石（其中孤立腎合并感染性結(jié)石1 例，孤立腎合并急性腎衰竭結(jié)石1 例），1 例右腎重復(fù)畸形，腎盞嵌頓結(jié)石2 例，雙腎多發(fā)結(jié)石9 例，其中感染性雙腎多發(fā)結(jié)石4 例，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后殘余結(jié)石7 例，右腎切開取石術(shù)后結(jié)石殘余2 例，體外超聲波碎石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)2 例，激光碎石術(shù)后2 例。間斷肉眼血尿14 例，腰痛25 例，急性腎衰竭1 例，雙下肢浮腫2 例，惡心7 例，嘔吐2 例，發(fā)熱感染7 例，尿白蛋白14 例。

1.2 方法

全麻下取截石位。先用9.8F 輸尿管硬鏡探查患側(cè)輸尿管，斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢推入14F/45cm 輸尿管軟鏡外鞘，外鞘順利植入后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下軟鏡直視置入至腎盂，觀察各腎盂，見到結(jié)石后，插入200μm 鈥激光光纖，能量設(shè)置為1.0J-1.5J/10-15Hz，行蠶食法鈥激光碎石，將結(jié)石擊碎至粉末及小顆粒狀，對于較大的結(jié)石碎片可使用網(wǎng)籃套出，然后退鏡，拔除輸尿管軟鏡鏡鞘，順導(dǎo)絲留置5F 輸尿管內(nèi)支架1 根，留置尿管，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后4 周后復(fù)查KUB 或雙腎彩超,評估結(jié)石治療效果[3]：結(jié)石完全排凈或未排凈結(jié)石碎片約＜4 mm 者且無臨床癥狀者視為碎石治療成功，未排出結(jié)石碎片≥4mm 者為有臨床意義的結(jié)石殘留。

2 結(jié)果

手術(shù)時間35-58min，平均46min。術(shù)后3 例患者發(fā)熱,給予對癥抗生素治療后1-2d 內(nèi)均退熱，術(shù)后肉眼血尿1-2d 內(nèi)均消失。急性腎衰0 例，碎石術(shù)后患者均能在1-2d出院。

25 例較順利地放置鏡鞘并置入輸尿管軟鏡，一次進鏡成功率92.59%（25/27）,2 例因輸尿管壁間段環(huán)狀狹窄使得輸尿管硬鏡進鏡困難無法放置輸尿管軟鏡鞘，進鏡失敗。25 例軟鏡成功進鏡后24 例能成功尋及結(jié)石（24/25,96.00%）,1 例位于下盞腎結(jié)石未能成功尋及結(jié)石。術(shù)后 1 個月拔除內(nèi)支架，術(shù)后4 周后復(fù)查KUB 或雙腎彩超：22 例患者結(jié)石完全清除， 結(jié)石清除率91.67%（22/24）；2 例碎石后存在≥4 mm 的結(jié)石殘留，其中2 例結(jié)石均位于下盞。

3 討論

1964 年MARSHAl 首次報道了應(yīng)用9F 輸尿管軟鏡觀察輸尿管，其后TAKAGI 等使用8F 軟鏡完成輸尿管和腎臟檢查。近20 年來，隨著光纖技術(shù)的進步以及主動彎曲技能的設(shè)計和工作通道的出現(xiàn)，使得輸尿管軟鏡在腎結(jié)石治療中顯露頭角[4]。

復(fù)雜性腎結(jié)石向來是泌尿外科醫(yī)生最棘手的問題，開放手術(shù)創(chuàng)傷大，目前已不做首選治療方案。經(jīng)皮腎鏡碎石目前被認為是復(fù)雜鹿角形腎結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但術(shù)中、術(shù)后仍存在大出血、氣胸、膿毒血癥、周圍組織臟器損傷等可能；近年來，輸尿管軟鏡在復(fù)雜性腎結(jié)石治療中逐漸顯露頭角。復(fù)雜性腎結(jié)石是指鹿角形結(jié)石或伴有腎臟解剖結(jié)構(gòu)及功能異常的多發(fā)性結(jié)石，一般而言腎結(jié)石的復(fù)雜性與以下因素有關(guān)[5]：①結(jié)石的成分大小形狀；②其在腎內(nèi)的分布情況；③腎功能是否正常；④是否同時存在泌尿系感染。近年來，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石已不僅僅局限于直徑＜2cm 的輸尿管上段結(jié)石，甚至對于＞2 cm 腎鹿角型結(jié)石、腎盞憩室結(jié)石、孤立腎結(jié)石也具有良好的治療效果，軟鏡適應(yīng)證已涵蓋整個腎臟集合系統(tǒng)中絕大部分位置結(jié)石。輸尿管軟鏡可彎導(dǎo)光纖維束使得輸尿管軟鏡最多可達275°/185°的上/下彎曲角度[6]，并兼有主動彎曲和輔助彎曲功能，能方便地進入各個腎盞，對于94%結(jié)石患者可探查到整個集合系統(tǒng)，無明顯視野盲區(qū)[7]。

本院運用輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石取得了良好的效果，本組一次進鏡成功率92.59%（25/27），24例（24/25,96.00%）軟鏡成功進鏡后能成功尋及結(jié)石，術(shù)后1 個月拔除內(nèi)支架，1 月后再次復(fù)查KUB：22 例患者結(jié)石完全清除,結(jié)石清除率91.67% （22/24）；2 例患者碎石后存在≥4 mm 的結(jié)石殘留，其結(jié)石均位于腎下盞；1 例腎下盞結(jié)石患者，軟鏡未能尋及結(jié)石。我們總結(jié)腎下盞結(jié)石碎石失敗原因[8]，主要是在輸尿管軟鏡中置入光纖，導(dǎo)致軟鏡上下主動彎曲度均會下降，進入腎下盞難度明顯增大。此外由于解剖學(xué)因素，腎下盞結(jié)石的尋及率和激光碎石成功率明顯小于中上盞結(jié)石，下盞結(jié)石碎石成功率低可能均與此有關(guān)[9]。如何提高軟鏡碎石療效，我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)軟鏡可尋及下盞結(jié)石而無法在原位進行激光碎石時，可用套石籃將結(jié)石移到腎盂或中上盞再進行碎石[10]，可以提高腎下盞結(jié)石的清除率，同時也可以減少損壞軟鏡的機會。

對于感染性結(jié)石患者，膿毒血癥風(fēng)險較大，對此術(shù)前經(jīng)驗性應(yīng)用廣譜抗生素，并根據(jù)尿常規(guī)、尿培養(yǎng)+藥敏結(jié)果，及時調(diào)整敏感抗生素用藥；軟鏡激光碎石手術(shù)中盡可能完全碎石清石，并且注意維持術(shù)中腎盂低壓并盡量縮短手術(shù)時間[11]。

綜上所述，輸尿管軟鏡具備安全、微創(chuàng)、視野清晰的優(yōu)點，幾乎可以達到腎內(nèi)集合系統(tǒng)所有位置，是治療各類復(fù)雜腎結(jié)石的重要手術(shù)方式。