梅娜

藥對(duì)是連結(jié)單味中藥與若干方劑之間的重要樞紐，通過(guò)2味相對(duì)固定藥物的配伍組合即能達(dá)到增強(qiáng)功效或減輕毒副反應(yīng)的目的。藥對(duì)雖然是復(fù)方中最小的組方單位，但其仍遵循中醫(yī)藥基本理論，是歷代醫(yī)藥學(xué)家在長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，并且在臨床應(yīng)用中被證明是行之有效的中醫(yī)臨床用藥方式[1]。藥對(duì)配伍大多遵循“同氣相求”“相輔相成”“相反相成”“相制為用”的基本規(guī)律[2]。隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)分析技術(shù)的日趨成熟，也為藥對(duì)配伍及方劑組成的進(jìn)一步研究提供了堅(jiān)實(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)和驗(yàn)證論據(jù)。

1 常用藥對(duì)

1.1 黃芪與太子參

黃芪性微溫，味甘，歸肺、脾經(jīng)，具有補(bǔ)氣健脾、升陽(yáng)舉陷、利尿消腫、益衛(wèi)固表,托毒生肌等作用[3]?！侗静輦湟吩唬骸包S芪生用固表，無(wú)汗能發(fā)，有汗能止，溫分肉，實(shí)腠理，瀉陰火，解肌熱；炙用補(bǔ)中，益元?dú)猓瑴厝?，壯脾胃?！毙鞄熣J(rèn)為免疫功能與內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定緊密相關(guān)，當(dāng)機(jī)體免疫力下降，機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)容易被打破，腫瘤就容易發(fā)生擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移。正如《外證醫(yī)案》所說(shuō)“正氣虛則成巖,養(yǎng)正積自消矣”，由此可見(jiàn)，正虛是積聚形成的基礎(chǔ)。晚期胃癌，正氣虧損，邪氣留存，而黃芪最善補(bǔ)氣，為補(bǔ)藥之長(zhǎng)，對(duì)于提高患者免疫力具有很好效果?，F(xiàn)代研究表明，黃芪中的主要有效抗腫瘤成分黃芪多糖可導(dǎo)致S期細(xì)胞數(shù)目減少，促進(jìn)細(xì)胞分化，在一定程度上能誘發(fā)腫瘤細(xì)胞凋亡[4]。太子參性平，味甘、微苦，歸脾、肺經(jīng)，長(zhǎng)于補(bǔ)氣健脾，生津潤(rùn)肺。其效與人參相近，但藥力較之薄弱，以“清補(bǔ)”見(jiàn)長(zhǎng)，具有補(bǔ)虛而不峻烈、益氣但不升提、生津卻不助濕的特點(diǎn)，常用于某些需要補(bǔ)益而又不宜大補(bǔ)的病證?！侗静菰傩隆分杏涊d：“治氣虛肺燥，補(bǔ)脾土，消水腫，化痰止渴。”林珊等[5]從太子參中分離出來(lái)的內(nèi)生真菌不僅能夠抑制腫瘤細(xì)胞的增長(zhǎng)，還具有良好的清除自由基活性的功能。

本藥對(duì)根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“虛則補(bǔ)之”之理而成，徐力教授認(rèn)為胃癌大多因虛而發(fā)，虛證之中又以脾胃虛弱為發(fā)病的基本因素，因此臨證時(shí)尤為重視調(diào)補(bǔ)脾胃之氣以扶正固本。徐師又強(qiáng)調(diào)腫瘤患者多病久體虛，正氣嚴(yán)重?fù)p耗，補(bǔ)益非短時(shí)可成，此時(shí)用藥不宜峻猛大補(bǔ)。黃芪與太子參合用，遵循“甘溫平補(bǔ)、以清為要”的原則，二藥相伍，既能達(dá)到大補(bǔ)中氣之效，又無(wú)傷陰助濕之虞，可應(yīng)用于腫瘤各期，貫穿于治療的總過(guò)程。臨床常用劑量：太子參10 g，黃芪30 g。

1.2 白術(shù)與白芍

白術(shù)性溫，味甘、苦，歸脾、胃經(jīng)，具有健脾益氣、調(diào)節(jié)胃腸道功能的作用[6]?！鞍俨〗杂善⑽杆ザ病?，《本經(jīng)崇原》曰：“白術(shù)氣味甘溫，質(zhì)多脂液，乃調(diào)和脾土之藥也?！爆F(xiàn)代研究也證明白術(shù)能明顯抑制小鼠S180肉瘤凋亡相關(guān)基因的表達(dá)，加速腫瘤細(xì)胞的凋亡及壞死，并引發(fā)相應(yīng)的炎細(xì)胞反應(yīng)[7]。白芍始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其性微寒，味苦、酸，歸肝、脾經(jīng)，善于柔肝止痛，養(yǎng)血補(bǔ)陰。《藥性賦》中記載：“可升可降，陽(yáng)也。其用有四：扶陽(yáng)氣大除腹痛，收陰氣陡健脾經(jīng)，墜其胎能逐其血，損其肝能緩其中?！眳峭瘳摰萚8]研究證實(shí)白芍根部含有的白芍總苷，其脂質(zhì)體能抑制胃癌BGC-823細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)其死亡。

徐力教授認(rèn)為，胃腸道腫瘤患者受手術(shù)、化療以及各種環(huán)境因素、飲食因素的影響，機(jī)體易出現(xiàn)腸道菌群的紊亂，從而出現(xiàn)腹瀉情況。徐師指出白術(shù)補(bǔ)長(zhǎng)于散，臨床用白術(shù)治療胃癌術(shù)后、化療后腹瀉，對(duì)脾虛濕盛者療效確切，且白術(shù)與白芍合用，入肝脾兩經(jīng)，既益脾氣助脾陽(yáng)以運(yùn)之，又養(yǎng)肝血斂肝陰以藏之，一陽(yáng)一陰，剛?cè)嵯酀?jì)，是調(diào)和肝脾的有效藥對(duì)。王洪京[9]臨床治療脾胃病之肝脾不調(diào)證也善用此藥對(duì)，炒用為妙。徐師臨床常用劑量一般：白術(shù)15 g，白芍15 g。

1.3 炒谷芽與炒麥芽

谷芽又稱稻芽，性溫，味甘，歸脾、胃經(jīng)，長(zhǎng)于消食和中，健脾開(kāi)胃?！侗静菥V目》曰：“快脾開(kāi)胃，下氣和中，消食化積。”炒麥芽，性平，味甘，同歸脾、胃經(jīng)，功專消食健胃，又可回乳、疏肝?！夺t(yī)學(xué)啟源》記載：“補(bǔ)脾胃虛，寬腸胃，搗細(xì)炒黃色，取面用之?！庇醒芯孔C明，谷芽和麥芽中含有的淀粉酶可以促進(jìn)胃酸和胃蛋白酶的分泌，從而幫助消化[10]。谷芽與麥芽同用，谷芽既能抑制麥芽的克削之性，又能發(fā)揮醒脾開(kāi)胃作用[11]。

徐力教授認(rèn)為胃癌患者尤其是晚期胃癌患者，中焦脾胃受損，運(yùn)化失司，常常有納差食少、消化不良的表現(xiàn)，此時(shí)加用炒麥芽、炒谷芽醒脾養(yǎng)胃，以促進(jìn)患者的胃腸蠕動(dòng)，增強(qiáng)患者機(jī)體原動(dòng)力。另一方面，徐師認(rèn)為采用炒制的炮制方法極大緩和了藥性，可減少一些烈性藥物對(duì)胃部的刺激，達(dá)保護(hù)脾胃之功。尤建良[12]認(rèn)為治療胃癌首要醒脾開(kāi)胃，臨床治療胃癌也常用少量炒谷芽與炒麥芽來(lái)微調(diào)中焦，達(dá)消食和中之效。徐師臨床一般常用劑量：炒谷芽30 g，炒麥芽30 g。

1.4 貓爪草與山慈菇

貓爪草性溫，味辛、甘，歸肝、肺經(jīng)。主要功效是散結(jié)、解毒、消腫?！逗幽现胁菟幨謨?cè)》記載：“消腫，截瘧。治瘰疬，肺結(jié)核?！爆F(xiàn)代多應(yīng)用治療肺結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核等，在抗腫瘤方面也發(fā)揮著不可忽視的作用。貓爪草中含有的有機(jī)酸類是主要抗腫瘤成分，同時(shí)還具有抗氧化、抗炎、調(diào)節(jié)免疫等功用[13]。山慈菇性涼，味甘、微辛，有小毒，歸肝、脾經(jīng)，功善清熱解毒、化痰散結(jié)?！侗静菔斑z》曰：“主癰腫瘡瘺，瘰疬結(jié)核等，醋磨敷之，亦除皯?！比~麗芳等[14]研究表明，山慈菇水提取物可以通過(guò)抑制PI3K/Akt信號(hào)通路中的Akt活性來(lái)抑制胃癌HGC-27的增殖作用。

徐力教授認(rèn)為晚期胃癌患者常易發(fā)生轉(zhuǎn)移情況，其中最容易轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)，所以在臨床若見(jiàn)到患者出現(xiàn)此類情況，徐師常將貓爪草與山慈菇同用。兩者一溫一寒，可宣暢氣機(jī)，增強(qiáng)化痰軟堅(jiān)散結(jié)之力。徐師指出，癌毒阻滯與腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)，認(rèn)為癌毒是實(shí)邪，是由內(nèi)而生的特殊之毒，具有快速進(jìn)展、強(qiáng)烈侵襲、易于移轉(zhuǎn)等病理特征。且腫瘤患者久病日長(zhǎng)，癌毒邪熱耗陰，陰液損傷嚴(yán)重。基于此，徐師在臨證過(guò)程中同樣十分重視清熱解毒藥物的運(yùn)用，當(dāng)臨床辨證屬濁毒為主時(shí)，徐師根據(jù)消法的立論指導(dǎo)，常選用山慈菇、貓爪草、白花蛇舌草、石見(jiàn)穿等清熱解毒散結(jié)之藥治之，即《內(nèi)經(jīng)》所云“堅(jiān)者削之”“結(jié)者散之”。臨床常用一般劑量：貓爪草15～30 g，山慈菇10 g。

1.5 玫瑰花與合歡皮

玫瑰花，甘、微苦，溫，歸肝、脾經(jīng)，功善行氣解郁、和血調(diào)經(jīng)、止痛?！妒澄锉静荨分杏涊d：“主利肺脾，益肝膽，辟邪惡之氣，食之芳香甘美，令人神爽。”有研究證實(shí)，玫瑰花中的黃酮、多糖具有抗氧化、提高免疫力、抗腫瘤等作用[15]。合歡皮，性平味甘，主入心、肝兩經(jīng)，是解郁寧心安神之要藥。《本經(jīng)》曰：“主安五臟，和心志，令人歡樂(lè)無(wú)憂?！眱伤幮晕镀胶停敫谓?jīng)，“藥取其輕，故護(hù)脾胃”，共奏疏肝解郁、寧心安神之功。

徐師認(rèn)為情志異常、憂思郁結(jié)也是誘發(fā)腫瘤的危險(xiǎn)因素，中醫(yī)治病始終要遵循整體觀念的基本原則，“無(wú)形則神無(wú)以生，無(wú)神則形無(wú)以活”，人是形與神的統(tǒng)一體，醫(yī)者不僅醫(yī)病，還要醫(yī)心，形神俱備則可調(diào)控五臟，精神內(nèi)守，抵御外邪。大部分腫瘤患者常因擔(dān)憂病情伴發(fā)焦慮不安、煩躁失眠，徐師臨床遇到此類患者多使用此藥對(duì)，兩藥配伍，可使心志舒暢，五臟俱和，達(dá)調(diào)肝經(jīng)而暢情志、和陰血而安神志之功。徐師臨床常用劑量：玫瑰花15 g，合歡皮30 g。如患者虛煩不得寐，臨床酌加酸棗仁、首烏藤；多夢(mèng)易醒者善加珍珠母、遠(yuǎn)志。

2 案例舉隅

患者易某，男，64歲，2018年11月14日初診。2018年8月行胃癌根治術(shù)，術(shù)后病理示：胃賁門腺癌，侵犯全肌層及漿膜下，有神經(jīng)、脈管侵犯，淋巴結(jié)見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后行2周期多西他賽+順鉑化療。

一診：癥見(jiàn)倦怠乏力，胃脘脹滿，惡心納差，腸鳴轆轆，大便稀，不成形，夜寐不安，舌淡，苔薄白膩，脈細(xì)弦。辨證屬肝脾不調(diào)，脾胃氣虛，癌毒內(nèi)聚。治以健脾疏肝，益氣補(bǔ)中，化痰散結(jié)。處方：黃芪30 g、太子參10 g、炒白術(shù)10 g、茯苓10 g、生薏仁30 g、法半夏10 g、陳皮6 g、炒白芍10 g、蒼術(shù)10 g、蘇梗10 g、枳實(shí)10 g、白花蛇舌草15 g、苦參10 g、炒谷芽30 g、炒麥芽30 g、炙甘草6 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

二診：患者胃脘脹滿較前明顯好轉(zhuǎn)，食欲漸增，大便偶有不成形，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈細(xì)。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)示：白細(xì)胞3.6×109/L。原方略做調(diào)整，治以養(yǎng)血益氣。予加石韋30 g，大棗10 g，當(dāng)歸10 g，紅景天15 g。14劑，煎服法同前。

后患者復(fù)診，未訴明顯不適，現(xiàn)仍中藥維持治療中，癥情較平穩(wěn)，復(fù)查血常規(guī)、腫瘤指標(biāo)、生化指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常，此后以初診方為基礎(chǔ)隨癥加減治療。

按 患者為晚期胃癌根治術(shù)后，初診時(shí)察色按脈，虛證之候?yàn)樯?，加之體內(nèi)癌毒郁積，辨證為正虛毒結(jié)。治以扶正為本，配以解毒抗癌。方藥以歸芍六君子湯加減，徐師予大劑量黃芪與太子參益氣扶正，炒谷芽、炒麥芽醒脾養(yǎng)胃疏肝，蘇梗、枳實(shí)調(diào)理氣機(jī)、助胃通降，茯苓、薏苡仁、蒼術(shù)健脾以防濕滯脾胃，白花蛇舌草、苦參解毒抗癌。二診患者病情好轉(zhuǎn)，白細(xì)胞水平低，徐師善用石韋大棗湯升白細(xì)胞。梅志潔等[16]研究也表明，石韋大棗合劑能明顯改善化療后白細(xì)胞減少的情況。同時(shí)加入紅景天、當(dāng)歸等益氣活血，提高患者免疫力。

3 結(jié)語(yǔ)

胃癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在消化道腫瘤中胃癌的發(fā)病率和死亡率更是高居首位[17]?！拔改肆?，,脾為五臟之源”，徐師強(qiáng)調(diào)脾胃是后天之本，扶正健脾是治療胃癌首要任務(wù)。同時(shí)遵循“以通為用，以降為順”的治療要點(diǎn)，善用調(diào)理氣機(jī)之藥，脾胃升降相因，則氣血調(diào)和，陰陽(yáng)平衡。徐師臨床治療胃癌善于運(yùn)用對(duì)藥，意在扶正祛邪，調(diào)和氣血陰陽(yáng)。通過(guò)辨證論治，根據(jù)具體病癥，合理運(yùn)用藥對(duì)，將兩藥的藥物特性與現(xiàn)代藥理相結(jié)合，最大限度發(fā)揮藥物作用，共奏補(bǔ)而不滯、益氣活血、抗癌解毒之功。