李亞帆 王曉旭 季云潤(rùn) 肖士菊 林子量 陳妍霏 張廣中

銀屑病，中醫(yī)稱“白庀”，臨床表現(xiàn)以紅斑丘疹鱗屑為主，是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病。因其頑固性、反復(fù)性、瘙癢性和其對(duì)患者身心的傷害，它一直是中西醫(yī)皮膚病醫(yī)家們的重點(diǎn)研究疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)銀屑病發(fā)病機(jī)制與輔助性T細(xì)胞17/調(diào)節(jié)性T細(xì)胞穩(wěn)態(tài)密切相關(guān)，通過(guò)研究輔助性T細(xì)胞17(T helper cell 17,Th17)、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cell,Treg)細(xì)胞分化過(guò)程及其功能發(fā)現(xiàn)Th17/Treg穩(wěn)態(tài)與陰陽(yáng)平衡高度相似。雖然從古自今中醫(yī)對(duì)銀屑病的病因病機(jī)、分型處方等各有不同的認(rèn)識(shí)，但治病求本，恢復(fù)患者的陰陽(yáng)平衡是中醫(yī)治療的最高追求。若將Th17/Treg穩(wěn)態(tài)看成一個(gè)陰陽(yáng)整體，根據(jù)陰陽(yáng)劃分的條件，假定Th17細(xì)胞相關(guān)物質(zhì)為“陽(yáng)”，Treg細(xì)胞相關(guān)物質(zhì)為“陰”，通過(guò)陰陽(yáng)辨證理論進(jìn)行證型劃分討論，結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)中Th17/Treg穩(wěn)態(tài)變化分析其與陰陽(yáng)證型變化的相關(guān)性，以便探索兩者可能存在聯(lián)系。中西醫(yī)因文化和醫(yī)學(xué)歷史發(fā)展背景不同而對(duì)銀屑病的發(fā)病機(jī)制有不同認(rèn)識(shí)，但追朔源頭研究的都是銀屑病。因此，需要尋找一個(gè)切入點(diǎn)去探索兩種醫(yī)學(xué)體系之間的聯(lián)系，豐富中醫(yī)對(duì)微觀物質(zhì)世界的認(rèn)識(shí)。

1 Th17/Treg穩(wěn)態(tài)在銀屑病發(fā)病機(jī)制中有重要地位

銀屑病屬于炎癥性自身免疫性疾病，最初認(rèn)為是Th1細(xì)胞介導(dǎo)的皮膚病，隨著研究的深入，Th17/Treg細(xì)胞穩(wěn)態(tài)成為了研究的焦點(diǎn)。Th17細(xì)胞是連接固有免疫和適應(yīng)性免疫的橋梁，其分泌的細(xì)胞因子，如IL-17、IL-21、IL-22等在介導(dǎo)炎癥反應(yīng)和自身免疫病中發(fā)揮著重要作用[1]。Treg細(xì)胞與Th17作用相反，前者能抑制免疫過(guò)激維持免疫穩(wěn)態(tài)，并通過(guò)分泌IL-10抑制炎癥反應(yīng)[2]。銀屑病患者體內(nèi)Th17/Treg細(xì)胞穩(wěn)態(tài)處于失衡狀態(tài)，在其外周血清中Th17細(xì)胞、IL-17、IL-22、Treg細(xì)胞水平和Th17/Treg比值均高于健康人和一般慢性皮膚病患者，其中Th17細(xì)胞上升程度明顯高于Treg細(xì)胞上升程度；而白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-10、腫瘤生長(zhǎng)因子(tumor growth factor,TGF)-β水平則明顯低于這兩類(lèi)人群[3]。Th17/Treg細(xì)胞穩(wěn)態(tài)的失衡可引發(fā)一系列自身免疫性反應(yīng)，越來(lái)越多的研究者開(kāi)始關(guān)注它在銀屑病發(fā)病機(jī)制中的重要性[4]。

2 Th17/Treg穩(wěn)態(tài)與“陰陽(yáng)”平衡的高度相似

陰陽(yáng)起源于《周易》，書(shū)中記載了八個(gè)主卦衍生的六十四卦、三百八十四爻及其對(duì)應(yīng)的卦辭和爻辭，其中乾卦和坤卦分別代表了純陽(yáng)純陰，兩者之間的運(yùn)動(dòng)變化又產(chǎn)生了六個(gè)卦象?！肮玛巹t不生，獨(dú)陽(yáng)則不長(zhǎng)”乾坤二卦很難看出陰陽(yáng)之間的交互關(guān)系，坎離二卦則更為直觀。坎為水，屬陰，兩陰爻之間藏一陽(yáng)爻，一陽(yáng)落于二陰之中而化為水；離為火，屬陽(yáng)，兩陽(yáng)爻之間藏一陰爻，一點(diǎn)真陰藏于二陽(yáng)之中。“水火者，陰陽(yáng)之征兆也”，此二卦體現(xiàn)出了陰陽(yáng)對(duì)立制約、互為根本、互藏互用和相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系[5]。Th17細(xì)胞、Treg細(xì)胞及其他們相關(guān)的細(xì)胞因子構(gòu)成的免疫穩(wěn)態(tài)的平衡與陰陽(yáng)平衡十分相似。從整體上看，兩者都是維持機(jī)體正常運(yùn)行的重要因素。從要素相互關(guān)系上看，Th17細(xì)胞與Treg細(xì)胞的關(guān)系如下。

2.1 Th17細(xì)胞與Treg細(xì)胞作用相反、相互制約

在Th17/Treg穩(wěn)態(tài)中，Th17細(xì)胞能引發(fā)自身免疫，分泌的細(xì)胞因子能促進(jìn)炎癥；Treg細(xì)胞抑制自身免疫，分泌的細(xì)胞因子有抑制炎癥的作用。兩者及其分泌物在免疫炎癥中的作用如坎離二卦，一個(gè)使炎癥星火燎原，一個(gè)令炎癥緩緩平復(fù)，一揚(yáng)一抑之間體現(xiàn)了陰陽(yáng)的對(duì)立制約之美。

圖1 Th17細(xì)胞或者Treg細(xì)胞分化及其可塑性示意圖

2.2Th17細(xì)胞與Treg細(xì)胞同源且關(guān)聯(lián)

水火化源于陰陽(yáng)，陰陽(yáng)誕生于混沌。Th17和Treg的分化途徑體現(xiàn)兩者同源性和關(guān)聯(lián)性。Th17細(xì)胞與Treg細(xì)胞的前體細(xì)胞是幼稚CD4+T細(xì)胞，兩者分化都需要TGF-β信號(hào)。幼稚CD4+T細(xì)胞分化為T(mén)h17或者分化Treg的結(jié)果被TGF-β的濃度和IL-6、IL-23、IL-22的信號(hào)的刺激所操控。高濃度的TGF-β信號(hào)抑制幼稚CD4+T細(xì)胞IL-23R的表達(dá)和RORγt功能，使轉(zhuǎn)錄因子Sma和Mad相關(guān)蛋白(Sma and Mad related protein,Smad)2和Smad 3激活并且磷酸化，然后Smad 2、Smad 3與Foxp3位點(diǎn)結(jié)合，誘導(dǎo)Foxp 3基因表達(dá)，使幼稚CD4+T細(xì)胞向有利于Foxp3+Treg的方向分化(見(jiàn)圖1)[2，6]。低濃度的TGF-β信號(hào)可激活幼稚CD4+T細(xì)胞的IL-23R受體，使分化向有利于Th17方向持續(xù)。Th17細(xì)胞的分化還需要IL-6、IL-23、IL-21信號(hào)的協(xié)同參與，IL-6通過(guò)磷酸化激活STAT 3，使TGF-β誘導(dǎo)的Foxp 3的表達(dá)下調(diào)，抑制Treg細(xì)胞分化，推動(dòng)Th17細(xì)胞的分化。但只有TGF-β與IL-6信號(hào)參與的Th17分化可使Th17細(xì)胞分泌抑制炎癥的IL-10，此時(shí)的Th17細(xì)胞不具有完全致病性，通常TGF-β與IL-6還需要IL-23的幫助[2]，見(jiàn)圖1。IL-23與IL23受體結(jié)合后，通過(guò)STAT 3增加RORγt的表達(dá)，使IL-17分泌增多。幼稚CD4+T分化后才會(huì)出現(xiàn)IL-23受體的表達(dá)，所以認(rèn)為IL-23能維持Th17細(xì)胞分化和IL-17的分泌。IL-21能協(xié)同TGF-β能在與IL-6信號(hào)無(wú)關(guān)的方式中擴(kuò)增Th17細(xì)胞的分化[7]。

2.3 Th17與Treg細(xì)胞可塑性體現(xiàn)陰陽(yáng)相化和互藏互用思想

Th17/Treg細(xì)胞穩(wěn)態(tài)中，Th17與Treg細(xì)胞的可塑性體現(xiàn)了陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化、互藏互用思想?？伤苄允侵冈谧兓沫h(huán)境中適應(yīng)信號(hào)線索的特殊能力，Tregs能夠重新獲得Th17細(xì)胞的特性。當(dāng)Foxp3+Tregs處于IL-6、IL-1β、IL-23或者只有IL-6信號(hào)的環(huán)境中，F(xiàn)oxp3的表達(dá)被下調(diào)，并有利于Th17細(xì)胞相關(guān)基因(RORγt、IL-17、IL-22和IL-23R)表達(dá)，見(jiàn)圖1。Th17細(xì)胞能獲得具有Treg細(xì)胞特征的描述較為模糊[8]，見(jiàn)圖1。但有小鼠實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)TH17細(xì)胞在TGF-β1的環(huán)境下，能通過(guò)Smad 3途徑向調(diào)節(jié)性1型T細(xì)胞(type 1 regulatory T cells,TR1)轉(zhuǎn)化,而這一轉(zhuǎn)化方式被芳香烴受體激活并且促進(jìn)[9]。

2.4 根據(jù)細(xì)胞及其分泌物特性假設(shè)其陰陽(yáng)

Th17/Treg細(xì)胞穩(wěn)態(tài)與“陰陽(yáng)”平衡有高度的相似性。陰陽(yáng)概念被引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域后，一般將運(yùn)動(dòng)的、向外的、上升的、溫煦的、明亮的、亢奮等屬性的事物或現(xiàn)象定義為“陽(yáng)”；將趨于靜的、內(nèi)守的、下降的、寒冷的、黑暗的、抑制的屬性的事物現(xiàn)象定義為“陰”。Th17細(xì)胞、與其分化相關(guān)IL-6、IL-23、低濃度TGF-β和分泌物IL17等因與免疫炎癥的激動(dòng)相關(guān)，屬于促炎因子，故假定其為“陽(yáng)”；Treg細(xì)胞、IL-10和高濃度TGF-β則因抑制免疫炎癥假定為“陰”。

3 銀屑病陰陽(yáng)辨證分型的思考

3.1 根據(jù)病因的特性分析銀屑病病因病機(jī)的陰陽(yáng)屬性

銀屑病在中國(guó)醫(yī)學(xué)中又名“白疕”“蛇虱”“松皮癬”“銀錢(qián)風(fēng)”“干癬”。在不同的時(shí)期，中醫(yī)對(duì)銀屑病病機(jī)有不一樣的認(rèn)識(shí)。元代《諸病源候論》和唐代《外臺(tái)秘要》都有提及“風(fēng)毒”，認(rèn)為其發(fā)病與風(fēng)寒濕有關(guān)，若風(fēng)毒多，則為干癬。明清時(shí)期，醫(yī)家認(rèn)為該病分為內(nèi)外因，內(nèi)因?yàn)檠衷餆?，外因?yàn)轱L(fēng)毒、濕熱、蟲(chóng)邪所致[10]。至近現(xiàn)代，趙炳南、朱仁康、張作舟等名老中醫(yī)提出了銀屑病辨證的血熱、血燥、血瘀三大證型。此后，學(xué)者根據(jù)銀屑病發(fā)病和疾病特點(diǎn)又提出了從“玄府”論治、從“毒”論治、從“虛”論治等新觀點(diǎn)。但無(wú)論是古代醫(yī)家或近現(xiàn)代名老中醫(yī)學(xué)者，他們對(duì)銀屑病發(fā)病的外在因素多歸為風(fēng)、濕、熱、燥、毒，內(nèi)在病因多與熱、瘀、燥、虛相關(guān)[11]。

雖然中醫(yī)學(xué)對(duì)銀屑病的探討在不斷的變化，但治病求本，辨別陰陽(yáng)，尋求理法方藥，使人體恢復(fù)陰陽(yáng)協(xié)調(diào)的狀態(tài)是亙古不變的目標(biāo)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本”。陰陽(yáng)理論屬于中醫(yī)學(xué)重要哲學(xué)理論，是對(duì)自然界相互關(guān)聯(lián)的某些事物或現(xiàn)象對(duì)立雙方屬性的高度概括。在銀屑病病機(jī)中根據(jù)各自因素的性質(zhì)，風(fēng)、熱、燥屬于陽(yáng)，濕屬陰，而毒、虛則要根據(jù)其具體情況劃分陰陽(yáng)屬性，例如：熱毒、濕毒、陽(yáng)虛、陰虛。

3.2 銀屑病陰陽(yáng)辨證需要內(nèi)部癥狀與皮損癥狀結(jié)合分析

銀屑病屬于外科皮膚病中的一種，它的陰陽(yáng)辨證在參考內(nèi)科陰陽(yáng)辨證的基礎(chǔ)上，也要重視它在皮損處反映的陰陽(yáng)辨證信息。在外科局部陰陽(yáng)辨證中，皮損顏色、溫度、腫脹形勢(shì)范圍、疼痛程度、滲出液的形色質(zhì)、發(fā)病緩急、病程長(zhǎng)段和舌苔脈象等都是陰陽(yáng)辨證中的要點(diǎn)，比如：皮損色紅，觸之覺(jué)熱，疼痛劇烈，發(fā)病急、病程短，舌紅苔黃等可辨為局部陽(yáng)證。

“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固，兩者不和，若春無(wú)秋，若冬無(wú)夏。因而和之，是謂圣度”。“陰平陽(yáng)秘，精神乃治；陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”。陰陽(yáng)既是對(duì)立、矛盾的，也是統(tǒng)一協(xié)調(diào)的。當(dāng)陰陽(yáng)失調(diào)時(shí)就會(huì)產(chǎn)生疾病[12]，因此辨病要首辨陰陽(yáng)，掌握患者就診時(shí)的體內(nèi)陰陽(yáng)盛衰是辨證的核心，也是處方的基礎(chǔ)。銀屑病也是如此，辨別陰陽(yáng)，調(diào)和陰陽(yáng)，以平為期是銀屑病診療過(guò)程中的重點(diǎn)[13-14]。

3.3 銀屑病在陰陽(yáng)辨證中多屬熱證

在銀屑病中醫(yī)病因認(rèn)識(shí)中，銀屑病發(fā)病的外在因素多歸為風(fēng)、濕、熱、燥、毒，內(nèi)在病因多與熱、瘀、燥、虛相關(guān)。其在臨床上癥狀多為紅色斑疹、上覆鱗屑，伴瘙癢。在臨床中醫(yī)診斷常以血熱、血燥、血瘀三大證型為主，在三大證型分型的辨證依據(jù)的描述中，血熱證為陽(yáng)證，血燥證、血瘀證則較模糊需要根據(jù)具體病案分析[15-16]。其中，血熱證是最常見(jiàn)的證型，血燥證、血瘀證較其他證型較多[16-17]。在用藥上，銀屑病多使用清熱、涼血、解毒、滋陰、活血化瘀法，其中清熱藥使用頻次最高，以清熱涼血藥為主，這與三大證型中血熱證最多的報(bào)告相對(duì)應(yīng)，代表藥物有生地黃、赤芍、牡丹皮、當(dāng)歸、土茯苓、丹參、白鮮皮、紫草、白花蛇舌草等[18]。綜合銀屑病的病因、臨床癥狀、證型分布和用藥規(guī)律，銀屑病在陰陽(yáng)辨證中多屬熱證、陽(yáng)證。

3.4 銀屑病半陰半陽(yáng)證多于純陰證

在臨床上，銀屑病因其自身病因和皮損特點(diǎn)少有純陰證，較多為半陰半陽(yáng)證。故與陰證、寒證相關(guān)、相近的證型都值得關(guān)注。近年，有學(xué)者們提出銀屑病在三大經(jīng)典證型外，還有“寒包火”“陽(yáng)虛外寒(內(nèi)外皆寒)”型(此兩類(lèi)證候的患者特征均為久病、好發(fā)于秋冬，反復(fù)難愈。前者素體內(nèi)熱復(fù)感寒邪加重或復(fù)發(fā)；后者平素?zé)o內(nèi)熱屬或虛寒體質(zhì)，皮損色淡紅或暗紅、舌淡兼寒證)，認(rèn)為治療此兩類(lèi)證型使用溫陽(yáng)藥能起到很好的臨床效果[19-20]。此兩類(lèi)皮損情況、病情長(zhǎng)短、體質(zhì)情況與皮損陰證和內(nèi)科陰證相關(guān)，其中，陽(yáng)虛外寒(內(nèi)外皆寒)”在辨證中容易與血燥、血瘀證相混淆，很可能僅因皮損情況被歸為血燥證或者血瘀證。此外，臨床血燥證、血瘀證皮損描述也與外科皮損陰陽(yáng)辨證中的陰證相類(lèi)似，且在次證中與內(nèi)科陰證也有相關(guān)，這類(lèi)既有陰證體征又有陽(yáng)證體征的證型屬于半陰半陽(yáng)證。故銀屑病“陽(yáng)虛外寒(內(nèi)外皆寒)”證、血燥證，血瘀證可能屬于半陰半陽(yáng)證，且在文獻(xiàn)報(bào)道中三者可能存在交互關(guān)系。

4 銀屑病陰陽(yáng)證型與TH17/Treg穩(wěn)態(tài)的關(guān)聯(lián)性

4.1 治療前后Th17/Treg穩(wěn)態(tài)水平變化在理論上支持此假設(shè)

銀屑病患者血清及其皮損中與Th17細(xì)胞相關(guān)的物質(zhì)(IL-6、IL-23、RORγt、Th17和IL-17等)對(duì)比健康人均升高，而與Treg相關(guān)的物質(zhì)(Foxp3、Treg和IL-10)水平降低[21-22]。患者體內(nèi)促炎物質(zhì)水平上調(diào)和抗炎物質(zhì)的降低的現(xiàn)象與銀屑病多屬熱證、陽(yáng)證的結(jié)論相對(duì)應(yīng)[23]。治療后Th17相關(guān)物質(zhì)水平下調(diào)、Treg相關(guān)物質(zhì)水平的上調(diào)可證明銀屑病治療方式有效[24-25]。治療前后抗炎物質(zhì)和抑炎物質(zhì)水平的變化在理論上支持了可將Th17細(xì)胞相關(guān)物質(zhì)為假定“陽(yáng)”，Treg細(xì)胞相關(guān)物質(zhì)為“陰”的假設(shè)。

4.2 缺乏足夠的論據(jù)支撐陽(yáng)性物質(zhì)與陰性物質(zhì)在銀屑病陽(yáng)證與半陰半陽(yáng)證的區(qū)別

在血熱證患者外周血中Th17、RORγt高于血瘀證、血燥證，F(xiàn)oxp3、Treg和IL-10相對(duì)血瘀血燥證表達(dá)低，雖然三者都低于正常人[26]。因?yàn)殂y屑病陰證與血燥證、血瘀證和“陽(yáng)虛外寒(內(nèi)外皆寒)”證的交互關(guān)系，所以陰屬性物質(zhì)(Treg相關(guān)物質(zhì))在血燥血瘀證表達(dá)的升高，陽(yáng)屬性物質(zhì)(Th17相關(guān)物質(zhì))表達(dá)的降低，也許可能是銀屑病陽(yáng)證(熱證)與半陰半陽(yáng)證的區(qū)別。但目前缺乏具體的數(shù)據(jù)，其證據(jù)尚不足以支撐這個(gè)論點(diǎn)。

5 小結(jié)

“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)”，陰陽(yáng)理論是八綱辨證的總綱，是中醫(yī)認(rèn)識(shí)人體世界的指導(dǎo)哲學(xué)理論之一。無(wú)論是內(nèi)科還是銀屑病或是其他外科疾病，都離不開(kāi)“首辨陰陽(yáng)”的指導(dǎo)思想。Th17/Treg穩(wěn)態(tài)是銀屑病病理機(jī)制的重要穩(wěn)態(tài)，它的失調(diào)是銀屑病加重或者發(fā)病的重要原因，正如中醫(yī)認(rèn)為陰陽(yáng)失調(diào)是發(fā)病最本質(zhì)的原因一樣。在Th17/Treg穩(wěn)態(tài)中，Th17相關(guān)物質(zhì)與Treg又存在著對(duì)立制約、互根互用、相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系，體現(xiàn)了陰陽(yáng)之間的關(guān)系。銀屑病陽(yáng)證、半陰半陽(yáng)證與Th17/Treg穩(wěn)態(tài)存在一定的聯(lián)系，探析這種聯(lián)系能更好的去認(rèn)識(shí)中醫(yī)和西醫(yī)的共同點(diǎn)，也能豐富中醫(yī)對(duì)微觀物質(zhì)的認(rèn)識(shí)。