呂亞平 于文洲

1 病例介紹

患者，男，47歲，因“右眼視力急劇下降半小時(shí)”于2018年10月17日就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科門診。患者當(dāng)日因“頭痛2月，伴右食指麻木”就診于本院急診內(nèi)科，血壓：238/151 mmHg，心率：97 次/min。否認(rèn)既往高血壓、糖尿病、心腦血管疾病病史，吸煙史30年，飲酒史30年。急查顱腦CT示：符合多發(fā)腦梗塞及軟化灶，建議必要時(shí)磁共振檢查；心電圖示：Ⅰ、V4-6、AVL、ST-T改變。急診診斷為：高血壓急癥、冠心病、腦梗塞，予降壓、改善心肌功能、活血通脈等治療，復(fù)測(cè)血壓：168/103 mmHg。后患者出現(xiàn)右眼視力急劇下降，遂于眼科就診。

門診刻下癥見：患者右眼視物不見，伴頭痛、頭暈，納可眠差，二便調(diào)，舌質(zhì)黯紅，邊有瘀點(diǎn)，苔薄，脈弦澀。眼科檢查：視力：右眼指數(shù)/20 cm，左眼0.5；眼壓：右眼18.7 mmHg，左眼16.7 mmHg；右眼外觀(-)，瞳孔直徑約4 mm, 相對(duì)性傳入瞳孔障礙(+)，左眼前節(jié)未見明顯異常。眼底：右眼視盤色淡、邊界欠清晰，動(dòng)脈細(xì)，動(dòng)靜脈交叉征(+)，血管走形迂曲，后極部視網(wǎng)膜灰白色水腫，散在棉絮狀斑，黃斑區(qū)呈“櫻桃紅”，中心凹光反射消失；左眼視盤邊界欠清晰，下方一線狀出血，盤周有少許棉絮狀斑，血管走形迂曲，黃斑區(qū)大致正常。輔助檢查：光相干斷層掃描示：右眼黃斑鼻側(cè)視網(wǎng)膜內(nèi)層結(jié)構(gòu)水腫增厚(圖1A)。頸部血管彩色超聲示：雙頸總動(dòng)脈內(nèi)膜增厚并左頸總動(dòng)脈粥樣斑塊形成，右鎖骨下動(dòng)脈起始段粥樣斑塊形成，右椎動(dòng)脈開口處粥樣斑塊形成并輕中度狹窄。顱腦磁共振示：左額葉及頂葉、腦干急性梗塞，腦內(nèi)多發(fā)梗塞、缺血變性灶，部分軟化。血糖：9.25 mmol/L，糖化血紅蛋白：7.0 %。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：(1)右眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞；(2)雙眼高血壓性視網(wǎng)膜病變；中醫(yī)診斷：暴盲(氣血瘀阻證)?；颊呷朐汉罅⒓唇o予硝酸甘油0.5 mg舌下含服擴(kuò)張血管，鹽酸消旋山莨菪堿10 mg右眼球后注射以解除血管痙攣，持續(xù)低流量吸氧，20 %甘露醇靜滴、醋甲唑胺片口服、右眼前房穿刺以降眼壓，硝酸甘油靜脈泵入擴(kuò)張血管，葛根素靜滴改善眼底血管循環(huán)，甲鈷胺片口服營養(yǎng)神經(jīng)，并控制、監(jiān)測(cè)血壓。同時(shí)予中藥湯劑合針刺治療，以活血化瘀、行氣利水為則，方用血府逐瘀湯加減，具體方藥：炒桃仁12 g、紅花10 g、生地黃20 g、赤芍12 g、當(dāng)歸12 g、川芎15 g、柴胡10 g、麩炒枳殼10 g、甘草9 g、牛膝10 g、桔梗10 g、澤蘭10 g、益母草15 g、丹參30 g、楮實(shí)子15 g、三七粉3 g、白茅根10 g，隨癥加減。針刺以通絡(luò)明目為法，針刺眼周諸穴: 上睛明、攢竹、瞳子髎、球后、承泣、魚腰；遠(yuǎn)端取穴: 風(fēng)池、合谷、光明、太沖、足三里；每日一次，平補(bǔ)平瀉，留針30分鐘。

治療2天后，右眼視力0.3，血壓控制可，行相關(guān)輔助檢查，眼底彩照示：右眼視盤色淡，邊界欠清晰，血管走形迂曲，后極部視網(wǎng)膜灰白色水腫，盤周及后極部散在棉絮狀斑；左眼視盤邊界欠清晰，下方一線狀出血，血管走形迂曲，盤周少許棉絮狀斑(圖2)。熒光素眼底血管造影示：右眼動(dòng)靜脈充盈延遲，充盈時(shí)間延長(zhǎng)，血流細(xì)，視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)(圖3)。視野檢查示：右眼視野指數(shù) (visual field index，VFI)73%，平均缺損(mean deviation，MD)-17.79dB，模式標(biāo)準(zhǔn)差(pattern standard deviation，PSD)7.23 dB(圖4A)。

中西醫(yī)結(jié)合系統(tǒng)治療19天后，患者眼部情況較前明顯好轉(zhuǎn)。出院時(shí)行眼科檢查：視力：右眼0.6，左眼0.6；眼壓：右眼15.3 mmHg，左眼14.6 mmHg；右眼瞳孔直徑約4 mm，對(duì)光反射存在，眼底視盤色淡白，動(dòng)脈細(xì)，A∶V=1∶3，血管走形迂曲，視網(wǎng)膜后極部灰白色水腫明顯消退，散在少許棉絮狀斑；左眼情況大致同前。復(fù)查視野：右眼VFI 77%，MD -13.51 dB，PSD 8.27 dB(圖4B)，較治療2天時(shí)，右眼VFI、MD均有所改善。復(fù)查OCT：右眼黃斑鼻側(cè)視網(wǎng)膜內(nèi)層結(jié)構(gòu)水腫明顯消退，厚度降低(圖1B)。出院后隨訪6個(gè)月，病情基本穩(wěn)定。

注：A.就診時(shí)右眼OCT像，右眼黃斑鼻側(cè)視網(wǎng)膜內(nèi)層結(jié)構(gòu)水腫增厚；B.治療19天后右眼OCT像，右眼黃斑鼻側(cè)視網(wǎng)膜內(nèi)層結(jié)構(gòu)水腫明顯消退，厚度降低。

注：A.右眼彩像，視盤色淡，血管走形迂曲，后極部視網(wǎng)膜灰白色水腫，盤周及后極部散在棉絮狀斑；B.左眼彩像，視盤下方線狀出血，血管走形迂曲，盤周少許棉絮狀斑。

注：A. 22s視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈開始充盈，動(dòng)脈期開始；B. 29s開始出現(xiàn)靜脈層流，進(jìn)入靜脈期；C. 39s動(dòng)靜脈主干充盈基本完成；D. 72s動(dòng)靜脈完全充盈。

注：A.治療2天時(shí)右眼視野圖像，VFI 73%，MD -17.79 dB，PSD 7.23 dB；B.治療19天后右眼視野圖像，VFI 77%，MD -13.51 dB，PSD 8.27 dB。

2 討論

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞(central retinal artery occlusion，CRAO)是由于視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈發(fā)生阻塞而造成的視網(wǎng)膜急性缺血性疾病，是導(dǎo)致患者視功能嚴(yán)重受損甚至完全喪失的急癥[1]。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈來自于頸內(nèi)動(dòng)脈分支之一的眼動(dòng)脈，屬于無吻合支的終末動(dòng)脈，一旦其發(fā)生阻塞，視網(wǎng)膜由于缺血、缺氧而視細(xì)胞迅速死亡，可造成嚴(yán)重的視力損傷[2]，預(yù)后較差，致盲率高。臨床中病因很多，有栓子栓塞、血栓形成、視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣、外部壓迫血管及多因素共同作用等[3]。導(dǎo)致栓塞的栓子來源各異，其中頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的栓子是本病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[4]。血栓形成可由多種全身性疾病引起，如高血壓、高血脂、糖尿病、凝血性疾病以及免疫性疾病等[5]，其中高血壓是CRAO患者最常見的血管危險(xiǎn)因素，其次是高脂血癥[6]。本案患者檢查結(jié)果與以上危險(xiǎn)因素相對(duì)應(yīng)，對(duì)其發(fā)病作出了部分解釋。有研究利用恒河猴動(dòng)物模型評(píng)估了視網(wǎng)膜對(duì)急性缺血的耐受時(shí)間，結(jié)果顯示視網(wǎng)膜在缺氧97分鐘內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明確可檢測(cè)到的損傷，但超過這個(gè)水平，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，不可逆損傷越廣泛；持續(xù)約240分鐘以上則會(huì)導(dǎo)致大規(guī)模的不可逆視網(wǎng)膜損傷[7]。因此，視網(wǎng)膜血管阻塞時(shí)間的長(zhǎng)短對(duì)視功能恢復(fù)至關(guān)重要。及時(shí)準(zhǔn)確的診斷、爭(zhēng)分奪秒的處理，是搶救視力的關(guān)鍵。目前西醫(yī)對(duì)本病的治療主要有擴(kuò)張血管、降眼壓等傳統(tǒng)保守治療，以及溶栓、激光擊栓術(shù)等非傳統(tǒng)治療[1-2,8]。擴(kuò)張血管主要通過吸入或舌下含服硝酸酯類藥物、球后注射山莨菪堿等解痙藥物及高壓氧吸入等方法[2,8]，以增加視網(wǎng)膜血液供氧量[2]。降眼壓通過按摩眼球、前房穿刺及應(yīng)用降眼壓藥物等[2,8]，以增加視網(wǎng)膜血管灌注。以上兩種傳統(tǒng)療法作為西醫(yī)常規(guī)治療應(yīng)用廣泛。近年來，溶栓、激光擊栓術(shù)等非傳統(tǒng)治療表現(xiàn)出一定的療效及前景，但其有效性和安全性仍需大量臨床研究來證實(shí)，因此，兩者尚不能作為常規(guī)的治療方式。

2.1 中醫(yī)辨治思路

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞屬中醫(yī)學(xué)“暴盲”范疇，本病首見于《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》，曰: “暴盲，平日素?zé)o他病，外不傷輪廓，內(nèi)不損瞳神，倏然盲而不見也?！辈⒄J(rèn)為其病因病機(jī)為“乃痞塞關(guān)格之病。病于陽傷者，緣忿怒暴悖，恣酒嗜辣，好燥膩……病于陰傷者，多色欲悲傷，思竭哭泣太頻之故”?，F(xiàn)代中醫(yī)眼科認(rèn)為本病的主要病機(jī)為血絡(luò)瘀阻，目竅失養(yǎng)[9]。結(jié)合臨床將其病因歸納為忿怒暴悖，氣機(jī)逆亂，氣血上壅，血絡(luò)瘀阻；或恣嗜肥甘酒辣，痰熱內(nèi)生，血脈閉塞；或肝腎不足，肝陽上亢，氣血并逆，瘀滯脈絡(luò)；或血?dú)馓澨?，推?dòng)乏力，血行滯緩，血脈瘀塞[10]。張銘連等[11]基于中醫(yī)絡(luò)病理論，提出包含CRAO在內(nèi)的缺血性眼病的核心病機(jī)是“目絡(luò)瘀阻”，確立“活血通絡(luò)”為治療大法。李忠平等[12]基于玄府學(xué)說，認(rèn)為CRAO是眼部玄府阻塞，致肝氣不通于目，或因氣滯致血瘀阻于脈道所致，提出“急宜通玄府”。結(jié)合古代及現(xiàn)代醫(yī)家觀點(diǎn)，本病基本病機(jī)為目中血絡(luò)瘀阻，目竅失養(yǎng)，玄府不利，神光郁遏。故治療上應(yīng)“以通為要”，活血化瘀、通利血脈，盡快排除血脈瘀阻。待瘀血去，脈絡(luò)通，目竅通利，氣血調(diào)和則目視精明。

本案患者平素性情急躁易怒，以致氣機(jī)逆亂,氣血上壅,血瘀絡(luò)阻，精血不能上榮輸納，“目得血而能視”，目竅失養(yǎng)而驟然盲無所見；腦髓失養(yǎng)，“髓海不足, 則腦轉(zhuǎn)耳鳴, 脛酸眩冒”，而見頭暈頭痛。目絡(luò)瘀阻，氣、血、津液代謝紊亂，氣郁血滯而致缺血，血滲絡(luò)外而成水腫[11]，《血證論》指出“瘀血化水，亦發(fā)水腫”。故CRAO眼底可見與缺血相對(duì)應(yīng)的視網(wǎng)膜灰白色水腫。且患者舌質(zhì)黯紅，邊有瘀點(diǎn)，苔薄，脈弦澀，舌脈亦為一派瘀滯之象。參脈據(jù)證，本病屬“氣血瘀阻”，又兼顧患者視網(wǎng)膜灰白色水腫之表現(xiàn)，故治以活血化瘀、行氣利水，方用血府逐瘀湯加減，配合針刺治療。

2.2 血府逐瘀湯及針刺運(yùn)用

血府逐瘀湯源于王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》一書，原為治療“胸中血府血瘀癥”之良方，本案運(yùn)用此方治療視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞，取方中桃仁、紅花、川芎、赤芍、當(dāng)歸、丹參活血祛瘀；牛膝祛瘀血、通血脈，引血下行；柴胡疏肝解郁，發(fā)越陽氣，開啟玄府；桔梗開宣肺氣，載藥上行，合枳殼升降氣機(jī)，寬胸行氣，使氣行則血行；地黃合當(dāng)歸養(yǎng)血活血，祛瘀而不傷正；三七粉、白茅根散瘀止血；更加楮實(shí)子、澤蘭、益母草利水化瘀消腫；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，氣血同治，使血活瘀化氣行，盡快排除血脈阻塞，眼內(nèi)氣血通調(diào)，視網(wǎng)膜功能恢復(fù)。且本方中桃仁、紅花、地黃、赤芍、當(dāng)歸、川芎、柴胡、牛膝此8味皆能入肝經(jīng)，肝開竅于目，肝之經(jīng)脈，上連目系，故可直達(dá)病所，增強(qiáng)藥效。另外王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中將“頭痛”一證列于本方證主治規(guī)律之首，其次是“胸痛”，本案患者伴有頭暈頭痛，同時(shí)患有高血壓、冠心病、腦梗塞，三者同CRAO的基本病機(jī)均為氣血瘀阻，異病同治，一方多用，加快患者病情好轉(zhuǎn)。

現(xiàn)代藥理研究表明，活血化瘀中藥具有改善血流動(dòng)力學(xué)異常、改善血液流變學(xué)異常、改善微循環(huán)障礙、抗血栓形成及抗動(dòng)脈粥樣硬化等藥理作用[13]。當(dāng)歸可抑制血小板凝聚、改善血液灌流及血液流變性[15]。赤芍、丹參、川芎、三七、桃仁等活血中藥能夠干預(yù)ApoE基因缺陷小鼠成熟斑塊的進(jìn)展,有一定穩(wěn)定斑塊的作用[16]。

針刺治療可改善眼底的血液循環(huán)，提高視功能[17]。眼周取穴上睛明、攢竹、瞳子髎、球后、承泣、魚腰，針刺眼周諸穴可疏通眼部經(jīng)絡(luò)，通暢氣血，增加眼部組織的血液循環(huán)，從而改善視網(wǎng)膜的缺血缺氧狀態(tài)，促進(jìn)視功能的恢復(fù)[18]。遠(yuǎn)端取穴風(fēng)池、光明、合谷、太沖、足三里，針刺風(fēng)池可升提陽氣，補(bǔ)益腦髓，增加腦循環(huán)血量，以改善眼動(dòng)脈血供；光明可擴(kuò)張血管，加快血流速度，增加視網(wǎng)膜的循環(huán)血量[19]；足三里可生化氣血、通經(jīng)活絡(luò)，并能補(bǔ)充元?dú)狻⒎稣钚?；加以合谷、太沖疏理阻滯之瘀結(jié)，清理受蒙之清竅[17]。如此針?biāo)幉⒂?，可增?qiáng)療效，盡快恢復(fù)視功能。

2.3 中醫(yī)在本案中的作用思考

對(duì)于CRAO施以中西醫(yī)結(jié)合的治療，具體體現(xiàn)在利用西醫(yī)的方法快速改善視網(wǎng)膜缺血、缺氧狀態(tài)，使用中藥活血化瘀，輔以針刺活血通絡(luò)，以去除動(dòng)脈血栓形成的病因，改善眼底血液循環(huán)。本案針對(duì)CRAO的臨床特點(diǎn)及“氣血瘀阻”的基本病機(jī)，在中醫(yī)治療上主張“以通為要”，活血化瘀、通利血脈，應(yīng)用血府逐瘀湯劑合針刺治療，行氣活血化瘀以驅(qū)邪外出，排除血脈瘀阻，進(jìn)而恢復(fù)視網(wǎng)膜功能。此法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的溶栓有異曲同工之妙，同時(shí)又減少了溶栓對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的副作用，頗有可取之處。郭濤[20]將確診為CRAO的66例患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用中醫(yī)治療，采用行氣活血、開竅明目之法，予血府逐瘀湯為主方隨癥加減，結(jié)果顯示觀察組有效率(87.9%)明顯高于對(duì)照組(63.6%)，說明中西醫(yī)結(jié)合治療CRAO療效明顯高于單純西醫(yī)治療，值得臨床推廣。

《審視瑤函》描述暴盲時(shí)指出“其癥最速而異，……急治可復(fù)，緩則氣定而無用矣”。本案患者就診及時(shí)，醫(yī)師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，快速準(zhǔn)確地做出診斷，及時(shí)選擇合理的治療方案，取得較好療效。因此，快速及時(shí)的診斷及合理治療是挽救視力的重要環(huán)節(jié)。另外，大量研究證據(jù)表明，CRAO可能是全身心腦血管事件發(fā)生的首發(fā)癥狀，因此臨床醫(yī)師除了重視眼部治療外，及時(shí)進(jìn)行全身危險(xiǎn)因素的篩查及評(píng)估對(duì)于降低心腦血管事件的發(fā)病率也非常重要。