張潔瓊，丁雅芳，羅冬平

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院開元院區(qū) a.腎內(nèi)科；b.護(hù)理部，河南 洛陽 471000)

慢性腎功能不全是多種原因所致的進(jìn)行性慢性腎實(shí)質(zhì)損害，造成腎臟萎縮，難以維持腎代謝功能，引起全身各系統(tǒng)功能紊亂，導(dǎo)致機(jī)體排泄、凈化功能失調(diào)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，80%～90%的慢性腎功能不全患者存在高血壓，主要與交感神經(jīng)過度興奮、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、一氧化氮水平降低等機(jī)制有關(guān)，且尿蛋白越多，腎功能越差，高血壓發(fā)病率越高。難治性高血壓作為慢性腎功能不全患者腎功能持續(xù)惡化的重要因素，具有病情頑固、難以控制等特點(diǎn)，且經(jīng)對(duì)癥治療后未達(dá)到有效控制者高達(dá)60%，可誘發(fā)左心室肥大、動(dòng)脈硬化、心功能不全等，增加治療難度，不利于患者的預(yù)后[1]。目前，慢性腎功能不全的臨床治療主要是采用腎臟替代療法，包括腹膜透析和血液透析，取得了良好療效。本研究旨在探討腹膜透析聯(lián)合血液透析對(duì)慢性腎功能不全合并難治性高血壓患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年10月至2019年1月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院開元院區(qū)收治的90例慢性腎功能不全合并難治性高血壓患者，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。觀察組接受腹膜透析聯(lián)合血液透析治療，男25例，女20例，年齡25～78歲，平均(49.69±8.10)歲，病程1.1～7.6 a，平均(3.67±1.20)a。對(duì)照組接受血液透析治療，男24例，女21例，年齡26～80歲，平均(50.36±8.87)歲，病程1.0～8.3 a，平均(4.95±1.35)a。兩組患者一般資料(性別、年齡、病程)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[2]中慢性腎功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)，合并難治性高血壓，服用≥3種降壓藥物；②具備腎臟替代療法適應(yīng)證；③自愿簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤；②內(nèi)分泌功能紊亂；③其他原因所致高血壓者或原發(fā)性高血壓；④近期接受過相關(guān)治療；⑤治療依從性差。

1.3 治療方法兩組患者均接受糾正電解質(zhì)紊亂、控制血壓等常規(guī)基礎(chǔ)治療。(1)血液透析治療：采用TR800型透析機(jī)(日本東麗株式會(huì)社)，使用碳酸氫鈉標(biāo)準(zhǔn)透析液進(jìn)行血液透析。透析參數(shù)：透析液流量500 mL·min-1，血流量220～250 mL·min-1，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路，每次4 h，每周2次。(2)腹膜透析：采用雙聯(lián)系統(tǒng)透析技術(shù)(美國百特公司)，腹膜透析液為低鈣腹膜透析液(美國百特公司)，鈣離子1.25 mmol·L-1，根據(jù)患者殘余腎功能和腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能選擇透析劑量，采用連續(xù)不臥床方式進(jìn)行腹膜透析，每次2 000 mL，每天4次，每周透析5 d。兩組均根據(jù)病情適時(shí)終止透析。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.124小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓 評(píng)估兩組治療前后24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓指標(biāo)，包括24小時(shí)舒張壓(24 h-diastolic pressure，24 h-DBP)、24小時(shí)收縮壓(24 h-systolic pressure，24 h-SBP)、白天舒張壓(day diastolic pressure，d-DBP)、白天收縮壓(day systolic pressure，d-SBP)、夜間舒張壓(night diastolic pressure，n-DBP)、夜間收縮壓(night systolic pressure，n-SBP)。

1.4.2心功能 評(píng)估兩組治療前后心功能，包括左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左心室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)變化。

1.4.3不良反應(yīng) 包括腹膜感染、心腦血管疾病、胃腸道感染、肺部感染、深靜脈導(dǎo)管感染、呼吸道感染等。

2 結(jié)果

2.1 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓治療前兩組患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者24 h-DBP、24 h-SBP、d-DBP、d-SBP、n-DBP和n-SBP低于治療前，觀察組患者24 h-DBP、24 h-SBP、d-DBP、d-SBP、n-DBP和n-SBP低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓指標(biāo)比較

2.2 心功能治療前兩組患者LVESD、LVEDD和LVMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者LVESD、LVEDD和LVMI均小于治療前，觀察組患者LVESD、LVEDD和LVMI小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.3 不良反應(yīng)觀察組出現(xiàn)腹膜感染1例、心腦血管疾病1例、胃腸道感染1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%(3/45)；對(duì)照組出現(xiàn)肺部感染2例、胃腸道感染3例、深靜脈導(dǎo)管感染3例、上呼吸道感染1例、心腦血管疾病1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為22.22%(10/45)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.406，P=0.036)。

表2 兩組患者心功能比較

3 討論

難治性高血壓是常規(guī)降壓藥物難以控制的慢性疾病，作為慢性腎功能不全患者獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可使腎功能持續(xù)惡化，最終導(dǎo)致腎衰竭，并累及其他器官組織[3]。因此，有效控制慢性腎功能不全合并難治性高血壓患者血壓水平對(duì)延緩腎衰竭具有重要意義。

目前，臨床治療慢性腎功能不全主要以腎移植、腹膜透析、血液透析為主，其中腎移植受多種因素制約，臨床應(yīng)用存在一定局限性。血液透析是近年來常用的血液凈化技術(shù)，通過半透膜原理，清除血液內(nèi)有害物質(zhì)及代謝廢物，凈化血液[4]。血液透析可有效清除小分子物質(zhì)，但難以清除相對(duì)分子質(zhì)量>500的物質(zhì)，且血透后體內(nèi)環(huán)境變化大，易引發(fā)心血管方面的并發(fā)癥[5]。腹膜透析是將腹膜作為半滲透膜的一種透析方式，通過腹膜雙側(cè)溶質(zhì)濃度差，促使高濃度溶質(zhì)向低濃度側(cè)彌散，同時(shí)不斷更換腹腔透析液，保持腹膜雙側(cè)溶液內(nèi)溶質(zhì)濃度差，進(jìn)而達(dá)到清除毒性物質(zhì)及代謝產(chǎn)物、糾正水電解質(zhì)平衡等目的[6]。此外，腹膜透析可緩慢清除水分，保持干體質(zhì)量狀態(tài)，有助于控制血壓水平，同時(shí)隨著殘腎功能的改善，腹膜濾量恢復(fù)，可逐步減少降壓藥用量，提高血壓控制水平。另有研究發(fā)現(xiàn)，腹膜透析過程中存在透析不充分、水鈉潴留風(fēng)險(xiǎn)，而血液透析可清除體內(nèi)過多水負(fù)荷，二者聯(lián)合可優(yōu)勢互補(bǔ)，提高療效[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓低于對(duì)照組，可見腹膜透析、血液透析聯(lián)合可有效控制慢性腎功能不全合并難治性高血壓患者血壓水平。此外，持續(xù)性高血壓會(huì)使心臟、血管承受血壓升高的壓力，引起心血管生理結(jié)構(gòu)變化，造成心肌肥厚。左心室肥厚是評(píng)估心血管重構(gòu)的重要指標(biāo)，屬于心血管病死亡危險(xiǎn)因素。本研究顯示，治療后觀察組LVESD、LVEDD和LVMI小于對(duì)照組，可見腹膜透析聯(lián)合血液透析可改善慢性腎功能不全合并難治性高血壓患者心功能，改善預(yù)后。刀俊[9]研究表明，隨著透析時(shí)間的延長，機(jī)體感染風(fēng)險(xiǎn)增加，腹膜透析聯(lián)合血液透析可縮短透析時(shí)間，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，減少不良反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，可見腹膜透析與血液透析聯(lián)合可降低患者不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，腹膜透析聯(lián)合血液透析可有效控制慢性腎功能不全合并難治性高血壓患者血壓，降低透析不良反應(yīng)發(fā)生率。