李嘯靜

(南陽市中心醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，河南 南陽 473009)

原發(fā)性肝癌是臨床常見消化系統(tǒng)腫瘤，其病死率居惡性腫瘤第3位，嚴(yán)重影響患者生命安全。肝動(dòng)脈栓塞化療(transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE)是臨床常用治療方法，其可有效殺滅腫瘤細(xì)胞，提高生存率，但化療藥物具有毒副作用，術(shù)后易引發(fā)并發(fā)癥，影響患者生存質(zhì)量[1]。研究指出，采用科學(xué)護(hù)理方式，可幫助患者減輕心理負(fù)擔(dān)，改善心理狀態(tài)，對(duì)防治TACE術(shù)后并發(fā)癥有積極意義[2]。4R模式的延伸護(hù)理服務(wù)以傳統(tǒng)延續(xù)性護(hù)理為基礎(chǔ)，融合社會(huì)4R管理模式(角色、反應(yīng)、關(guān)系、資源)，進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，有助于改善負(fù)面情緒，提高生活質(zhì)量。本研究選取南陽市中心醫(yī)院64例接受TACE治療的原發(fā)性肝癌患者，旨在分析基于4R模式的延伸護(hù)理服務(wù)的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)南陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。選取2017年12月至2018年12月于南陽市中心醫(yī)院接受TACE治療的64例原發(fā)性肝癌患者，其中2017年12月至2018年6月經(jīng)常規(guī)護(hù)理的32例為常規(guī)組，2018年7—12月在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上聯(lián)合4R延伸護(hù)理的32例為4R組。4R組男25例，女7例；年齡34～72歲，平均(52.48±8.74)歲；甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)水平為550～1 070 μg·L-1，平均(813.67±105.42)μg·L-1；受教育程度9例為?？萍耙陨希?3例為中學(xué)，10例為小學(xué)。常規(guī)組男27例，女5例；年齡33～71歲，平均(51.62±8.47)歲；AFP水平為560～1 090 μg·L-1，平均(826.24±101.19)μg·L-1；受教育程度8例為?？萍耙陨希?5例為中學(xué)，9例為小學(xué)。兩組上述資料(性別、年齡、學(xué)歷、AFP水平)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2011年版《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范摘要》標(biāo)準(zhǔn)[3]；②首次接受TACE術(shù)，具備手術(shù)指征；③簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腎、肺器質(zhì)性病變；②合并門靜脈栓塞、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、精神障礙；③近期有大量鎮(zhèn)靜、止痛藥物應(yīng)用史。

1.3 干預(yù)方法常規(guī)組接受常規(guī)TACE術(shù)后護(hù)理，包括健康教育、病情監(jiān)測、出院指導(dǎo)等，每月門診隨訪1次，持續(xù)隨訪6個(gè)月。4R組在常規(guī)組基礎(chǔ)上聯(lián)合基于4R模式的延伸護(hù)理服務(wù)，電話隨訪每2周1次，家庭隨訪、團(tuán)體隨訪、門診隨訪每月1次，持續(xù)隨訪6個(gè)月，具體方法如下。(1)成立4R護(hù)理小組，成員包括肝癌?？漆t(yī)生、?？谱o(hù)士、心理咨詢師、藥劑師等，以面對(duì)面、微信推送等方式進(jìn)行4R延伸護(hù)理知識(shí)的講解，包含工作流程、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、隨訪記錄等，授課結(jié)束選擇考核通過者組成4R護(hù)理小組。(2)患者評(píng)估：以訪談形式深入了解患者思維觀念，評(píng)估個(gè)體壓力、家庭情況、社會(huì)關(guān)系，分辨?zhèn)€體化差異，分析患者自我觀念與現(xiàn)實(shí)之間的矛盾。(3)介入階段：整合團(tuán)隊(duì)資源、經(jīng)驗(yàn)，以電話、家庭、門診、團(tuán)體隨訪形式激勵(lì)患者自我審視，發(fā)掘個(gè)體問題；引導(dǎo)患者于輕松環(huán)境下進(jìn)行冥想，說出心理壓力，由心理咨詢師通過電話、門診等方式給予精神治療、輔導(dǎo)、支持；醫(yī)務(wù)社會(huì)人員依照患者及家屬需求，給予環(huán)境、人際關(guān)系等方面的幫助，幫助患者減輕負(fù)擔(dān)；對(duì)依從性差者，由藥劑師講解嚴(yán)格遵醫(yī)對(duì)術(shù)后恢復(fù)的重要性，以提高依從性；主治醫(yī)生指導(dǎo)家屬進(jìn)行穴位按摩，選擇陽陵泉、外關(guān)、內(nèi)關(guān)、太沖等穴，采用按法、揉法、點(diǎn)法、壓法等，每次10～15 min，力度以產(chǎn)生酸麻為宜。

1.4 評(píng)估方法(1)根據(jù)Herth希望量表(Herth hope index，HHI)評(píng)分評(píng)估兩組干預(yù)前后希望水平，分值12～48分，分值與希望水平呈正相關(guān)。(2)采用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)評(píng)分評(píng)估兩組干預(yù)前后焦慮情況，分值25～100分，分值越高焦慮情況越嚴(yán)重。(3)采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue score，VAS)評(píng)估兩組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月疼痛情況，分值0～10分，分值與疼痛情況呈正相關(guān)。(4)比較兩組并發(fā)癥(發(fā)熱、穿刺點(diǎn)血腫出血、尿潴留、深靜脈血栓)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 HHI評(píng)分干預(yù)前兩組HHI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組HHI評(píng)分均升高，4R組高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組HHI評(píng)分比較分)

2.2 SAS評(píng)分干預(yù)前兩組SAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組SAS評(píng)分均降低，4R組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組SAS評(píng)分比較分)

2.3 VAS評(píng)分術(shù)后1個(gè)月4R組VAS評(píng)分為(3.37±1.17)分，常規(guī)組VAS評(píng)分為(4.84±1.32)分；術(shù)后3個(gè)月4R組VAS評(píng)分為(2.83±0.56)分，常規(guī)組VAS評(píng)分(3.28±0.85)分。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月4R組VAS評(píng)分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t1=4.714，P1<0.001，t2=2.501，P2=0.015)。

2.4 并發(fā)癥4R組并發(fā)癥發(fā)生率[6.25%(2/32)]低于常規(guī)組[25.00%(8/32)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比(n，%)

3 討論

TACE是治療原發(fā)性肝癌的常用方法，具有創(chuàng)傷小、安全性高等特點(diǎn)，但術(shù)后疼痛等易使患者產(chǎn)生抑郁、焦慮情緒，影響生活質(zhì)量及術(shù)后康復(fù)。研究表明，術(shù)后進(jìn)行科學(xué)護(hù)理，可有效防治患者疼痛，改善負(fù)面情緒，提高生活質(zhì)量[4]。

延伸護(hù)理服務(wù)是從醫(yī)院到家庭的連續(xù)性服務(wù)，可了解患者出院后生活習(xí)慣、行為方式、心理狀態(tài)，有利于制定個(gè)性化干預(yù)措施，減輕患者負(fù)面情緒，幫助患者養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣，降低住院頻率[5]。4R模式是一種重要的管理方式，廣泛應(yīng)用于社區(qū)治療、家庭教育、個(gè)體化干預(yù)、個(gè)案工作。在原發(fā)性肝癌患者TACE術(shù)后的延伸護(hù)理服務(wù)中引入4R管理模式，有助于進(jìn)一步改善患者的情緒狀態(tài)[6]。阮淑芳等[7]研究指出，基于4R模式的延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于胃癌化療患者，可減輕其自我負(fù)擔(dān)感受，改善其營養(yǎng)狀況，提升其生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后4R組HHI評(píng)分高于常規(guī)組，SAS評(píng)分、VAS評(píng)分低于常規(guī)組，可見基于4R模式的延伸護(hù)理服務(wù)可有效緩解原發(fā)性肝癌患者TACE術(shù)后焦慮情緒，減輕其疼痛，提高其希望水平?；?R模式的延伸護(hù)理服務(wù)通過個(gè)體化評(píng)估，可充分了解患者的心理狀態(tài)、社會(huì)關(guān)系等，避免個(gè)體化影響，制定針對(duì)性更強(qiáng)的護(hù)理方案，提高護(hù)理效果。通過對(duì)患者家屬進(jìn)行干預(yù)，能更充分地利用各種資源，了解患者及家屬需求，以制定高效、及時(shí)的解決措施，幫助解決患者身體、心理、人際關(guān)系等各方面的問題。此外，指導(dǎo)家屬進(jìn)行穴位按摩，可緩解患者疼痛，減輕其抑郁、焦慮心理，提高其生活質(zhì)量。通過對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化干預(yù)，可使其明白日常行為對(duì)術(shù)后康復(fù)的重要性，進(jìn)而審視自我行為，改善負(fù)面心理，樹立正確行為觀念，提高依從性，緩解焦慮情緒[8]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，4R組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，提示4R模式的延伸護(hù)理服務(wù)應(yīng)用于原發(fā)性肝癌患者可減少TACE術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。究其原因在于經(jīng)團(tuán)隊(duì)資源整合，可促使患者自我審視，并盡可能滿足患者需求，繼而能提升患者依從性，以降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在原發(fā)性肝癌患者TACE術(shù)后采用基于4R模式的延伸護(hù)理服務(wù)，可有效減輕患者焦慮情緒，緩解其疼痛，提高其希望水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生。