蘇玉婷，姬珊珊

(鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院 燒傷整形創(chuàng)傷外科，河南 洛陽 471000)

頸部燒傷瘢痕可造成攣縮畸形、瘢痕增生，若未進行有效干預，會導致抬頭、轉頸等功能障礙，在治療時不僅要考慮修復后皮膚質地、色澤、厚度，更要最大限度恢復頸部生理功能[1]。既往治療燒傷瘢痕在切除瘢痕并松解攣縮后，進行皮瓣游離移植操作，通過游離股前外側、胸三角帶、背闊肌皮瓣進行修復，但易造成皮瓣臃腫、繼發(fā)性攣縮癥狀，部分患者出現頜頸角未完全修復現象，導致手術效果欠佳。近年來通過額部擴張皮瓣修復手術逐漸應用于臨床，具有切皮方便、美容度好等優(yōu)勢。本研究選取100例頸部燒傷瘢痕患者作為研究對象，分析額部擴張皮瓣修復的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2019年1月鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院收治的100例頸部燒傷瘢痕患者作為研究對象，其中男64例，女36例；年齡22～54歲，平均(38.05±7.34)歲；受傷至愈合時間0.5～7.5 a，平均(3.97±1.39)a。本研究經鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①頸部燒傷后形成瘢痕增生及攣縮畸形；②頸部活動受限；③患者簽署知情同意書。(2)排除標準：①臨床資料不完善；②合并其他嚴重原發(fā)性疾病。

1.3 治療方法均行額部擴張皮瓣修復，具體如下：(1)一期手術：全麻，常規(guī)消毒鋪巾，取仰臥位，超聲檢查確認兩側顳部淺動脈走行，于頭頂后緣1 cm處做標記，做4～5 cm橫切口，依次切開皮下組織，用彎剪向鈍性分離帽狀腱膜，顳部于顳肌與深筋膜間分離，額部于額肌下層分離，至標記處；額頂置入1枚皮膚擴張器，容量400～600 mL，顳部各置入1枚皮膚擴張器，容量50～100 mL，負壓引流；術后3 d左右拔管，10 d左右拆線注水，每5～7 d注水1次，注水量約為容量10%，共注水4～5個月，注水總量為容量2倍，之后維持1個月，行二期手術。(2)二期手術：術前采用超聲檢查確定顳淺動脈走向，并標記皮瓣切除范圍；全麻，以術前額部發(fā)際線寬度為標準，于擴張皮瓣眶上緣標記新發(fā)際線，并在標記處將擴張皮瓣橫行切開，將擴張器取出；橫行切開頭頂部即為額部擴張皮瓣，剔除擴張器周邊增生纖維結締組織及骨質，皮瓣寬度以可在供瓣區(qū)直接縫合為佳，修整為顳淺動脈為蒂的擴張皮瓣；根據皮瓣形狀切除頸部瘢痕組織，松解攣縮部位，注意可使頭部后仰；橫行切開攣縮頸闊肌，分離至舌骨，形成各行正常頜頸角；皮瓣向下覆蓋至瘢痕切除后繼發(fā)創(chuàng)面；密切觀察皮瓣血運狀況，術后常規(guī)預防感染。(3)三期手術：二期手術后3～4周開始，行皮瓣斷蒂術，并對蒂部進行修整，根據頸部、面頰、耳前位置確定蒂部離斷位置，將兩側顳部臨時覆蓋的皮膚剪除，其余蒂部皮瓣于顳部縫合，重建鬢角。

1.4 隨訪內容對100例患者進行6～12個月的隨訪，觀察術后治療效果及患者滿意度情況。患者滿意度采用視覺模擬評分法進行評估，分值0～10分，0為不滿意，10分為很滿意，由患者評價滿意度情況。

2 結果

所選頸部燒傷瘢痕患者100例均順利完成手術，皮膚擴張時間147～182 d，平均(163.84±7.51)d；擴張皮瓣面積為39 cm×8 cm～46 cm×16 cm；皮瓣全部存活，存活率達100%。其中二期手術后存在3例患者皮瓣出現靜脈回流障礙，表現為腫脹癥狀，呈暗紫色，經按壓、放血等干預后，均于1周內恢復正常。12例患者由于皮瓣臃腫要求進行皮瓣修薄。術后12個月，100例患者皮瓣厚度、質地、色澤與面部皮膚基本一致，頭部前屈、后伸及兩側屈伸、旋轉均正常，頜頸角為90°。額部縫合口較為隱蔽，瘢痕不明顯，頭發(fā)生長正常，患者滿意度評分最低為6分，最高為10分，評價(8.32±1.62)分，患者滿意度高。

3 討論

頸部燒傷瘢痕后易出現瘢痕攣縮，臨床治療以游離植皮、帶蒂皮瓣修復為主，但游離植皮后皮膚質地、顏色與周圍皮膚不一致，且遠期易出現繼發(fā)性攣縮畸形，遠期效果難以令人滿意。既往皮瓣修復治療頸部燒傷瘢痕可獲得較好效果，但其局限性在于難以再現頜頸角，術后頸部轉動功能改善不明顯，且皮瓣較厚，美觀效果較差。同時若頸部燒傷瘢痕面積較大，則局部皮瓣修復難以提供足夠植皮進行覆蓋[2]。因此，探究如何提高頸部燒傷瘢痕患者手術效果有重要意義。

隨著臨床擴張皮瓣修復術的不斷改進，額部擴張皮瓣修復在臨床中的應用逐漸增加。額部擴張皮瓣修復可在額部、兩側顳部埋入擴張器進行充分皮膚擴張，切取皮瓣覆蓋瘢痕可直接修復軟組織缺損，而切取皮瓣后兩側供瓣區(qū)可直接縫合，有助于預防繼發(fā)性畸形[3-4]。顳淺動脈由頸外動脈而出，穿過腮腺體在顴弓根而至皮下，位于顳淺筋膜于皮下之間，并在顴弓上約3 cm作用分為頂支、額支，分布于額頂部[5-6]。顳淺動脈及分支各有1條靜脈，相距2 cm左右，且動脈較靜脈稍細。于耳屏上分離皮瓣時應注意皮瓣需包含顳淺靜脈，并使蒂部保留2～3 cm寬度，以避免出現皮瓣靜脈回流障礙。

額部擴張皮瓣修復術前通過超聲定位皮瓣血管，并結合三維重建技術，可清晰顯示顳淺動脈與周圍組織解剖關系，有助于合理設計手術方案，預防損傷周圍血管，對縮短手術時間、降低術后并發(fā)癥發(fā)生率有積極作用[7-9]。為避免術后皮瓣臃腫，術中需將頸部瘢痕完全切除，并松解攣縮組織，若臃腫較為嚴重，可少量切除頸部皮下脂肪。對于頸部瘢痕攣縮嚴重者切除瘢痕并進行松解后易造成繼發(fā)性創(chuàng)面過大，可供修復皮瓣組織難以完全覆蓋，導致術后外形欠佳。針對此種情況額頂部擴張器應選擇較大容量，若頸胸部存在正常皮膚，可結合鄰近皮膚進行聯合修復。另外，本研究在常規(guī)額部擴張皮瓣修復基礎上對兩側顳部進行擴張，可增加蒂部寬度6～7 cm，可將蒂部縫合為皮管對蒂部血管進行保護，蒂部離斷后展平皮管有助于修復耳后瘢痕，對提高術后美觀度有積極作用[8]。本研究中患者皮瓣厚度、質地、色澤與面部皮膚基本一致，不影響頭部正常運動，患者滿意度高，說明額部擴張皮瓣修復術治療頸部燒傷瘢痕患者具有確切效果。但本研究中存在3例皮瓣出現靜脈回流障礙，提示術中應注意維持皮瓣張力。

總結額部擴張皮瓣修復優(yōu)勢如下：(1)額部及顳部皮瓣較淺，切取較容易；(2)擴展皮瓣血管分支較多，血管蒂較長，血運豐富；(3)術后切口較為隱蔽，有助于降低供瓣區(qū)繼發(fā)性畸形，術后美觀度好；(4)皮瓣切取、轉移較為靈活，皮瓣切取范圍較大，可修復大面積燒傷瘢痕。但額部擴張皮瓣修復局限性在于手術綜合實踐較長，需分三期完成，周期長，患者需多次手術；另外手術難度較大，對術者操作熟練度有一定要求。另外，額部擴張皮瓣修復應注意以下要點：(1)對于頸部攣縮較為嚴重患者，術中應注意修復頜頸角，且頸部攣縮會累及頸前肌群、頸闊肌等，松解時注意完全暴露頜頸角，進行徹底松解；(2)轉移擴張皮瓣后易出現靜脈回流障礙，其原因在于擴張器不斷注水促使皮瓣張力維持在較高水平，擴張器取出、皮瓣轉移后張力改變，導致靜脈迂曲，影響動脈供血及靜脈回流，影響血運，因此術中轉移皮瓣時注意維持皮瓣張力；(3)注意術后佩戴4～5個月頸托，預防瘢痕再次攣縮。

綜上，額部擴張皮瓣修復治療頸部燒傷瘢痕效果較好，頸部功能改善明顯，美觀度高，值得臨床推廣應用。