杜靜，吳春艷

(張家港市中醫(yī)醫(yī)院普外科，江蘇 蘇州 215600)

0 引言

乳腺癌(breast cancer)被認(rèn)為是世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的三種癌癥之一[1]，年患病率約為12.3%[2]，臨床可根據(jù)患者腫瘤分期與身體狀況采取局部或全身治療，包括手術(shù)治療、生物靶向治療、內(nèi)分泌治療、化學(xué)治療以及中醫(yī)輔助治療等[1]，其中外科手術(shù)治療作為綜合治療中不可或缺的組成部分[3]，在提高患者生存質(zhì)量中存在重要意義。乳腺癌患者術(shù)后的傷口愈合需經(jīng)歷較長(zhǎng)的時(shí)間段，手術(shù)質(zhì)量不佳[4]、術(shù)后護(hù)理不到位均能夠造成患者傷口感染，誘發(fā)出血等并發(fā)癥，造成不良醫(yī)療事件。故本文就乳腺癌患者術(shù)后傷口護(hù)理的進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在改善臨床護(hù)理現(xiàn)狀，提高乳腺癌患者的整體生存質(zhì)量。

1 乳腺癌術(shù)后傷口護(hù)理的必要性

行乳腺癌相關(guān)手術(shù)的患者多存在消極情緒，是影響其傷口康復(fù)的重要原因之一。研究[5-6]表明，乳腺癌術(shù)后患者由于乳房外觀改變等因素可能產(chǎn)生自卑、情緒低落、焦慮以及抑郁等負(fù)性情緒，行術(shù)后傷口護(hù)理后患者心理狀態(tài)顯著改善，提示術(shù)后傷口護(hù)理能夠幫助抑制患者的不良醫(yī)療行為，提高患者治療依從性，提升患者滿意度，在維護(hù)患者身心健康中有重要意義。

在保證手術(shù)質(zhì)量的前提條件下，傷口滲液、感染、撕裂等均會(huì)延長(zhǎng)乳腺癌患者的住院時(shí)長(zhǎng)，對(duì)患者術(shù)后傷口盡早實(shí)施護(hù)理可作為相關(guān)并發(fā)癥的一級(jí)預(yù)防手段，在患者病情轉(zhuǎn)歸中起著關(guān)鍵作用。Kulcenty[7]等研究發(fā)現(xiàn)，行乳腺癌保乳手術(shù)(BCS)聯(lián)合放療治療的患者其傷口滲液刺激人乳腺癌細(xì)胞MDA-MB-468，與經(jīng)輻射誘發(fā)的旁觀者效應(yīng)刺激的傷口滲液共同轉(zhuǎn)染的細(xì)胞，都能夠使原發(fā)性乳腺癌細(xì)胞局部復(fù)發(fā)，且二者呈現(xiàn)相似的生物學(xué)特征，這表明傷口滲液與乳腺癌局部復(fù)發(fā)密切相關(guān)，應(yīng)給予注意。Zhang[8]等使用不同的抗癌藥物和傷口滲液分別培養(yǎng)經(jīng)化療后的原發(fā)性乳腺癌細(xì)胞，結(jié)果顯示經(jīng)傷口滲液培養(yǎng)的癌細(xì)胞較對(duì)照組與抗癌藥物組具有顯著高的存活率，提示手術(shù)誘導(dǎo)的傷口滲液能夠促進(jìn)乳腺癌局部復(fù)發(fā)，控制傷口滲液或是保護(hù)患者生命安全的一大重要手段。

一項(xiàng)大型的薈萃分析研究[9]顯示，229例乳腺癌根治術(shù)后立刻重建乳房的患者中有19.2%例出現(xiàn)傷口感染，超過(guò)23%的患者存在傷口并發(fā)癥，且合并傷口并發(fā)癥的患者其乳腺癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)顯著提高，5年內(nèi)生存率僅有64%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于無(wú)傷口并發(fā)癥的患者，提示傷口感染是影響乳腺癌患者預(yù)后的另一原因。傷口感染可由多種原因引起，除了術(shù)中造成的手術(shù)切口外，術(shù)后患者進(jìn)行的靜脈輸液也能夠引起傷口感染[10-11]。此外，由于環(huán)境干燥引起的皮膚皸裂、壓瘡造成的局部組織壞死以及蚊蟲(chóng)叮咬等均能夠不同程度的誘發(fā)感染，因此，細(xì)致的傷口護(hù)理能夠提前預(yù)見(jiàn)臨床可能發(fā)生的不良醫(yī)療事件，減少醫(yī)患矛盾。目前臨床多采用抗生素護(hù)理作為傷口感染的有效預(yù)防手段[12]，但也有研究[13]表明，預(yù)防性抗生素并不能直接影響術(shù)后傷口感染的發(fā)生率，因而尋求一種高效、可靠且安全的護(hù)理方式顯得尤為重要。

2 乳腺癌術(shù)后患者傷口護(hù)理及其效果

2.1 成立乳腺癌術(shù)后傷口護(hù)理患者的個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)

傷口護(hù)理不當(dāng)引起的傷口并發(fā)癥嚴(yán)重影響了患者生存質(zhì)量，是患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的響應(yīng)因子之一。美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)(AUA)認(rèn)為，個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)為專(zhuān)人建立，操作簡(jiǎn)便靈活，管理有序得當(dāng)，是考驗(yàn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作性協(xié)調(diào)與否的醫(yī)療服務(wù)[14]，在乳腺癌患者中得到了一定應(yīng)用。王樹(shù)榮[15]等對(duì)43例乳腺癌患者行常規(guī)護(hù)理聯(lián)合個(gè)案護(hù)理，患者出院后一個(gè)月內(nèi)隨訪其切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率較術(shù)后顯著降低，提示個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)能夠有效控制傷口相關(guān)并發(fā)癥，值得推廣。研究[16]表明，個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)需要配備護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、傷口師等多名具有專(zhuān)業(yè)資格的人力資源，其中傷口師應(yīng)對(duì)乳腺癌術(shù)后患者3~9天內(nèi)的傷口愈合情況進(jìn)行實(shí)時(shí)跟進(jìn)，密切觀察引流液形狀及量，在指定的時(shí)間內(nèi)給予換藥[16]，在改善患者預(yù)后中具有重要作用。學(xué)者徐秀端[17]建議個(gè)案管理的內(nèi)容可包括合理安排病房、改善病房?jī)?nèi)環(huán)境、開(kāi)展心理疏導(dǎo)、術(shù)中保護(hù)、飲食指導(dǎo)以及健康宣教6個(gè)部分，其中病房?jī)?nèi)溫、濕度建議控制在18℃~22℃、50%~60%，有助于傷口愈合，術(shù)中無(wú)菌操作與及時(shí)包扎能夠減少傷口感染發(fā)生，術(shù)后建議患者多飲水、少食辛辣，油膩的食物；叮囑患者避免用手直接接觸傷口有助于促進(jìn)其傷口康復(fù)，具有高度應(yīng)用價(jià)值。

相較于臨床一般的傷口護(hù)理，個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)的建立更側(cè)重于提升整體護(hù)理水平，其具有統(tǒng)籌全局的作用，在幫助提升傷口護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)廣泛地涉及了多個(gè)護(hù)理領(lǐng)域，不僅加速了患者康復(fù)，而且為每一部分獨(dú)立的護(hù)理提供了更可靠的理論基礎(chǔ)并擁有更出色的效果，因而可作為乳腺癌術(shù)后傷口護(hù)理患者生命安全的有效保障。

2.2 乳腺癌術(shù)后相關(guān)傷口護(hù)理進(jìn)展

2.2.1 濕性愈合療法促進(jìn)傷口愈合

濕性愈合即濕潤(rùn)傷口愈合，指的是營(yíng)造濕潤(rùn)環(huán)境幫助皮膚細(xì)胞分裂、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)從而達(dá)到愈合傷口的管理目標(biāo)，是提升乳腺癌患者護(hù)理滿意度的有效手段。濕性愈合療法被證明可以促進(jìn)乳腺癌術(shù)后切口[18]、癌性傷口[19]以及術(shù)后皮膚壓瘡等皮膚損傷[20]的愈合，其中不同類(lèi)型的濕性敷料其作用效果不同，應(yīng)給予注意。

皮瓣壞死被認(rèn)為是延遲乳腺癌患者術(shù)后切口愈合的重要因素之一[21]，濕性愈合能夠幫助修復(fù)壞死皮瓣，促進(jìn)手術(shù)切口愈合。對(duì)乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)皮瓣壞死的患者行濕性愈合療法，首先使用碘伏以從中心向外打圈的手法對(duì)創(chuàng)面消毒[22]，待消毒液干后行二次消毒，利于塑造無(wú)菌環(huán)境；使用生理鹽水軟化壞死組織后使用消毒過(guò)后的工具快速進(jìn)行修剪，防止感染，清創(chuàng)后及時(shí)使用合適的傷口敷料覆蓋壞死皮瓣表面，有助于傷口愈合。李素芳[21]等研究表明，根據(jù)患者切口愈合的三個(gè)時(shí)期分別選擇對(duì)應(yīng)的敷料能夠大幅度提升愈合速度，建議炎癥感染期選擇納米銀離子抗菌敷料；肉芽生長(zhǎng)期選擇水膠體親水纖維敷料；上皮化期選擇標(biāo)準(zhǔn)敷料，醫(yī)護(hù)人員幫助患者按時(shí)換藥并更新敷料能夠顯著降低傷口并發(fā)癥，縮短患者傷口愈合時(shí)間，值得推廣。在使用敷料的過(guò)程中，可使用完整的敷料直接覆蓋切口表面，在資源有限的條件下可適當(dāng)裁剪與傷口大小符合的敷料促進(jìn)愈合。部分患者可能存在傷口凹陷的情況，臨床推薦采用無(wú)菌棉球等其他輔助材料進(jìn)行襯墊，增加敷料與傷口接觸的面積，優(yōu)化愈合效果[23]。此外，臨床也常采用藻酸鈣敷料[23]、康惠爾系列護(hù)理敷料[24]等，均具有一定治療效果，其中敷料聯(lián)合彈力繃帶的使用具有均勻施加壓力的作用，在促進(jìn)皮瓣與胸壁貼合的同時(shí)為毛細(xì)血管的生長(zhǎng)環(huán)境提供了有利條件[25]，在質(zhì)量、效果及成本經(jīng)濟(jì)效益方面評(píng)分均較高，值得推廣應(yīng)用。

癌性傷口是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤浸潤(rùn)所導(dǎo)致的皮膚損傷[26]，使用濕性愈合療法治療癌性傷口時(shí)，需嚴(yán)格對(duì)傷口進(jìn)行管理，包括傷口氣味、滲液及相關(guān)并發(fā)癥的控制等[19]。除上述濕性敷料外，透明薄膜敷料、水凝膠敷料、泡沫敷料、軟聚硅酮敷料、高滲類(lèi)敷料以及親水性纖維也被納入治療癌性傷口常用的敷料行列當(dāng)中，除水凝膠敷料與軟聚硅酮敷料外，其余敷料均具有吸收傷口滲液的作用，其中藻酸鹽敷料是唯一具有直接消炎止血作用的濕性敷料，在促進(jìn)癌性傷口的愈合中非常重要。根據(jù)不同的癌性傷口狀況選擇合適的濕性愈合敷料是傷口快速愈合的關(guān)鍵，研究[19]表明，在癌性傷口惡臭、滲液較少時(shí)，推薦使用納米銀離子抗菌敷料，在高效抑菌的情況下能夠促進(jìn)傷口存活組織的呼吸，加快組織代謝速度，從而改善傷口氣味、促進(jìn)愈合?？紤]到患者癌性傷口表面存在滲液，根據(jù)傷口滲液的濃度及量來(lái)選擇敷料能夠提升護(hù)理質(zhì)量，陳敏[27]等研究認(rèn)為，當(dāng)傷口滲液較少、濃度較稀時(shí)，推薦使用吸收能力較小系列的濕性敷料，如水膠體敷料或超薄泡沫敷料等，有助于維持創(chuàng)面表層濕度，營(yíng)造濕性環(huán)境；當(dāng)滲液中等或較多時(shí)，推薦使用高吸水性滲液吸收敷料，如藻酸鹽敷料、高滲類(lèi)敷料或親水纖維敷料等，有利于維持滲液平衡，防止?jié)B液過(guò)量造成創(chuàng)面過(guò)于濕潤(rùn)，反而利于細(xì)菌滋長(zhǎng)。

事實(shí)證明，單一的濕性敷料其促進(jìn)傷口愈合的效果是有限的，且考慮到醫(yī)護(hù)人員需定期對(duì)患者傷口上的敷料進(jìn)行更換，增加了患者的疼痛感，因而研制新型敷料對(duì)于乳腺癌術(shù)后患者的康復(fù)十分重要。鄧亞萍[28]等首先將新型親水性纖維含銀敷料覆蓋至患者癌性傷口的表層作為第一層保護(hù)膜，敷料剪裁略微超過(guò)傷口邊緣，不僅能夠防止外界細(xì)菌侵入，同時(shí)利于敷料的更換；其次采用新型泡沫敷料作為外敷料覆蓋在親水性纖維含銀敷料紙上，周邊使用3M透明敷貼進(jìn)行包扎固定，結(jié)果顯示11例乳腺癌患者其癌性傷口恢復(fù)狀況優(yōu)良，且有效控制了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，具有高度應(yīng)用價(jià)值。然而，新型敷料的使用因其效果優(yōu)良而價(jià)格昂貴，因此在條件有限的家庭當(dāng)中并不適用，國(guó)家相關(guān)醫(yī)保政策的頒布與實(shí)施或許能夠降低患者及其家屬所需承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)給予關(guān)注。

3 小結(jié)

乳腺癌作為當(dāng)前社會(huì)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，其發(fā)病率介于7%~10%之間，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。目前，相關(guān)手術(shù)治療能夠幫助患者康復(fù)，從而獲得大多數(shù)人的認(rèn)可。術(shù)后患者傷口的愈合往往受到多個(gè)因素影響，包括環(huán)境因素、護(hù)理不當(dāng)?shù)?，個(gè)案管理模式從患者角度出發(fā)，全方位的滿足了患者的需求，不僅促進(jìn)患者傷口快速愈合，且很大程度上縮短了其住院時(shí)間，值得推廣。濕性愈合療法的效果首次在1962年由英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)會(huì)Winter博士在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)后，一直延續(xù)至今，其中營(yíng)造濕性環(huán)境所采用的濕性敷料在傷口愈合的過(guò)程中扮演著不可或缺的角色。伴隨醫(yī)療水平的發(fā)展，目前開(kāi)發(fā)的諸多濕性敷料已經(jīng)能夠初步滿足臨床治療的需要，但效果單一、成本高昂等局限性限制了它的應(yīng)用，因此需進(jìn)一步研究開(kāi)發(fā)新型敷料，改善臨床傷口護(hù)理現(xiàn)狀，提升患者生存質(zhì)量。