劉金花 楊玲

直腸癌在消化系統(tǒng)的發(fā)病率較高，伴隨醫(yī)療技術進步，直腸癌保肛率隨之提升，但依舊有部分患者需實施永久性腸造口，導致患者術后排便方式的改變[1-2]。目前治療低位直腸癌的主要方式首選Miles 術，手術切除范圍廣，功能損害大，術后患者需要留置永久性腸造口。腸造口指由于疾病治療需要將患者一段腸管拉出，縫合開口于腹壁用于排便, 達到保護遠端腸管吻合口、促進腸道疾病愈合的目的，為腹部外科治療常見措施[3-4]。腸造口會改變患者正常的生理解剖結構以及正常排泄方式，排泄糞便的方式從肛門處移到腹部，使糞便無法控制，患者無法自主排出，不僅影響患者的身心健康，同時給患者生活、社交以及工作等帶來不便[5-6]。傳統(tǒng)護理在術后完全是由醫(yī)護人員為患者實施護理服務，使患者缺乏自己實施護理的機會，導致其自護能力低下[7]。而實施自我護理不僅需要患者接受手術導致的身體異常，而且需要克服心理障礙，伴隨患著自護能力的提升，在將困難解決后獲得的成就感會大大增強其對生活的自信心，提高其生活質量[8]。雙心護理是指在疾病的治療過程中，不僅要疾病護理，而且應該加強心理護理，可以通過語言及行為干預指導并影響患者，使患者調整好心理狀態(tài)，糾正與其健康相關的不良行為方式，促進疾病康復[9]。Orem自護理論由美國著名護理學家奧瑞姆( Dorothea. E. Orem) 于1971年提出[10]，此后廣泛應用于護理實踐中，并得到不斷完善和發(fā)展。本文將基于Orem自護理論的“雙心護理”在腸造口患者中的研究現狀進行綜述，旨在為臨床開展基于Orem自護理論的“雙心護理”提供參考。

1 Orem自護理論的概述

Orem自護理論認為，個體為維持自身結構完整和功能正常、維持生命、促進健康而采取的一系列自我照顧行為，應該負全面責任，必要的護理介入只是為了幫助個體提高自我照顧能力，以促進健康，提高生活質量[11]。 奧瑞姆自護理論包含三大理論：自護理論、自護缺陷理論和護理系統(tǒng)理論。自護理論認為，個體為尋求更好的發(fā)展，以促進身心健康而采取的一系列行為，主張以自我照護為中心，激發(fā)個體自我護理的意識并采取相應的行動。人的成長過程就是自我護理能力不斷提高的過程[12]。自護缺陷理論認為，當個體自我照護能力低于自我照護需要時，自我照護缺陷就會出現，而這時就必須尋求專業(yè)護理的幫助[13]。護理系統(tǒng)理論是由護士與患者的行為共同構成的行為系統(tǒng)，包括護士為患者所提供的護理行為和患者自身的行為，分為完全補償系統(tǒng)、部分補償系統(tǒng)和輔助-教育系統(tǒng)。這3個系統(tǒng)之間層次分明又逐級遞進，且各核心概念之間存在相互依存的關系。護士應靈活運用3種護理系統(tǒng)，通過評估患者的自理能力程度和治療性自理需求，合理選擇護理系統(tǒng)，為患者制訂最佳的護理方案?；颊咦岳砟芰Φ奶嵘梢源龠M其對自身健康的責任心和自信心，Orem自護理論強調護理的目標是通過幫助個體提高自我護理能力，以期保障患者在院外可以做到持續(xù)性自我護理，因此，在患者住院期間，護士的責任是為患者提供必要的幫助，而不是讓患者完全依賴護士[14]。

2 心理、精神因素對腸造口患者的影響

2.1 精神心理因素對腸造口患者的影響

腸造口患者明白實施手術的必然性，但是對術后恢復擔憂，對未來生活缺少信心，對造口的自我護理沒有把握，從而產生焦慮及抑郁，嚴重者會出現悲觀厭世的心理。疾病本身為應激源的一種，能使患者產生情感障礙以及心理危機，焦慮及抑郁障礙所占比例較高[15-16]。有調查表明[17]，超過50%的患者患有心理壓力。因患者對疾病認知匱乏，認為術后會導致終身殘廢，從而產生絕望及恐懼的負性情緒，部分患者因無法自行控制排便，導致心理上無法接受腸造口。李娟[18]應用奧瑞姆護理模式和常規(guī)護理模式進行對比研究，結果顯示，常規(guī)護理患者在出院后護理能力及腸造口并發(fā)癥發(fā)生率均高于奧瑞姆護理模式，可見奧瑞姆護理模式在直腸癌患者術后腸造口護理中切實可行,可以提高患者的自護能力和治療效果，提高患者生活質量，使其盡早回歸社會。

2.2 精神心理因素影響腸造口患者的原因

腸造口患者因生理解剖結構發(fā)生改變、異味的產生以及控制排便的能力障礙等因素，使患者產生極大心理壓力，從而導致其不愿與人交流，無法使用公共廁所，其中，中青年患者產生自卑以及痛苦等負面心理更為顯著[19-20]。有研究表明[21]，大量造口術后患者格外關注自身軀體外貌，極易產生情感波動以及自卑感。莫振萍等[22]運用奧瑞姆護理模式的完全補償系統(tǒng)、部分補償系統(tǒng)和輔助-教育系統(tǒng)對造口患者開展全方位護理，促使患者盡快掌握自我護理的方法，解決日常自護能力不足的問題，同時可減輕患者的焦慮、抑郁狀態(tài)和角色依賴，最終認識到健康是自己的責任，從而積極參與治療、護理，盡快承擔起自我照護的責任，盡早重新融入社會。

3 基于Orem自護理論的“雙心護理”方法

3.1 完全補償系統(tǒng)護理

術前，醫(yī)護人員對患者實施健康教育，詳細向患者及家屬介紹造口袋種類、特點與價格等信息，協助其選擇高性價比的造口袋，介紹造口袋使用情況以及應用趨勢，增強患者對造口的適應性。講解腸造口相關知識，讓患者及其家屬認識到腸造口只是改變了患者正常的排泄方式，盡可能降低其無知感及恐懼感。醫(yī)護人員選取造口相關模擬教具，幫助患者盡早接觸腸造口，耐心對患者及其家屬介紹造口袋更換流程及相關技巧、各種附件應用方法、腸造口并發(fā)癥預防以及護理措施等。在此期間，醫(yī)護人員需具備較強責任心，耐心解答患者及其家屬提出的相關問題。術后24 h內，患者自理能力還未恢復，醫(yī)護人員需對患者實施基礎及?？谱o理服務，如:術后臥床休息期間,造口袋的粘貼方向和人體長軸垂直；當患者可以下床活動時，造口袋的粘貼方向和人體的長軸平行。指導患者進行腸造口灌洗時使用溫水，以刺激腸蠕動,在較短的時間里徹底清除腸道內糞便,通過正確的腸造口灌洗訓練，達到有效控制排便的目的，有效減少患者的每日排便次數,降低腸造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率[23]。

3.2 部分補償系統(tǒng)護理

術后2～12 d，醫(yī)護人員協助患者進行如下活動：術后2 d可以進行床旁活動，醫(yī)護人員依照患者的恢復狀況，指導其實施適量的有氧運動，如步行訓練每日2次，每次20 min，80～100步/min；恢復期，需對患者飲食以及自行服藥等進行指導，依照患者與其家屬的文化程度、家庭支持以及接受能力等因素實施有計劃的造口相關護理[24]。手術1周后，對腸造口實施首次擴肛，醫(yī)護人員在操作前為患者和家屬耐心講解擴肛目的以及相應的護理方法，指導患者自行進行第2次擴肛?；颊卟荒芰糸L指甲，防止劃破手套，在橡膠手套上涂抹石蠟油，緩慢插入至造口內，直到感覺緊束感，接著朝前深入1 cm，然后朝各個方向采取擴肛相關處理，每個方向需控制在4 min左右。

3.3 輔助教育系統(tǒng)護理

由于患者術后排便方式的改變，依照其在不同時期所產生的心理變化，醫(yī)護人員實施因時而異的心理疏導，減弱患者對腸造口的過度關注，協助其重建審美觀，與患者探討其自身價值，傾聽其對自身認知，采取不同的方式向患者表述正性的評價，從而增強其自尊心，鼓勵患者在出院后積極參與社會活動。調查表明[25-26]，對造口患者實施具有目的性的心理干預，能降低其抑郁、焦慮等心理，進而提高患者的食欲，使生活質量明顯改善。通過多種方法協助患者適應疾病以及腸造口產生的變化，正確面對現實，從而達到自我護理的目的，促進患者的心理康復，提高其融入社會的信心。

3.4 社會支持

社會支持包含家屬、醫(yī)護人員、親戚朋友以及志愿者等。社會支持程度越高，對患者的健康恢復越有利，在緩沖患者應激狀態(tài)的同時，保持良好的情緒狀態(tài)?；颊哌m應社會后其負面心理才能消除，良好社會支持能提升患者的遵醫(yī)行為。醫(yī)護人員需重視患者的社會關系，適時進行知識宣教，使患者家屬能夠一起加入康復計劃。家屬應積極鼓勵患者進行力所能及的社交活動，根據患者的恢復程度，在相應的時間進行適當的活動，以及飲食調理，促進患者康復。鼓勵患者參與造口聯誼會，醫(yī)護人員定期組織關于疾病治療以及自我護理的相關活動，并進行經驗交流，造口患者從中能夠互相支持，降低孤獨感并分擔苦惱，使患者逐漸適應造口，體會到社會支持以及關心[27-28]。

3.5 定期隨訪

有研究顯示[29-30]，為患者提供長期且專業(yè)性咨詢隨訪，能幫助患者更好地應對身心以及社會相關問題?；颊叱鲈汉?，醫(yī)護人員可通過電話隨訪、社區(qū)隨訪等進行追蹤，醫(yī)護人員和家屬合力支持患者，使患者擺脫恐懼以及自卑，樹立戰(zhàn)勝病癥的信心。

4 小結

由于腸造口患者需終生攜帶造口袋，導致其形象的改變以及異味的產生，易使患者出現抑郁、自卑以及消極等負性情緒；社會適應方面易產生拒絕社交現象，進而嚴重影響患者生活質量[31]?；贠rem自護理論的“雙心護理”為新型的護理理念，醫(yī)護人員把護理工作結合患者的個性特點，更容易找到患者的問題，使患者感受到被尊重，滿足患者心理需求，從而加快機體康復[32-33]。Orem自護理論在傳統(tǒng)護理基礎上為患者更好地解決問題，更易發(fā)現工作中存在的相關問題并及時糾正，進而保障護理質量[34-36]?；贠rem自護理論的“雙心護理”協助患者由完全依賴逐漸轉變?yōu)椴糠肿岳碇敝镣耆岳?，相較傳統(tǒng)護理，更好地滿足治療性護理相關需求，堅持將患者作為核心，并針對腸造口需求采取護理措施，促進患者身心健康，有效改善腸造口患者健康結局。

奧瑞姆自護理論的核心思想是護士，護士需根據患者的自理能力及家屬的支持方式，采用護理部分補償系統(tǒng)或者輔助教育系統(tǒng)來指導其提高自我照顧能力，以便滿足自身需求，所以，針對家庭照顧者照護能力的干預性研究也是臨床研究的延伸方向，從而提高患者的自護能力及生活質量。國內對奧瑞姆自護理論應用于社區(qū)的研究應該結合目前醫(yī)療發(fā)展的趨勢，提倡自我護理模式在社區(qū)護理中的應用，可幫助患者更好地恢復自理能力，這不僅可以促進護理工作的延續(xù)性，更有益于新形勢下的大健康產業(yè)蓬勃發(fā)展。