郭紫昭 郭喜軍 張曉艷 王亞輝 謝卜超 默雪梅

噯氣多見(jiàn)于飽食之后，是胃內(nèi)氣體沖擊咽部所發(fā)出的聲音，緩而有力，又稱為“噫”“呃逆”[1]。噯氣可有正常與病態(tài)之分，飽食之噯常人皆有，不納入治療當(dāng)中，常表現(xiàn)為食消癥去，呈一時(shí)性，若發(fā)作較頻，一時(shí)難消則考慮脾胃之病變，條暢脾胃氣機(jī)即可；頑固性噯氣多見(jiàn)于“呃聲連續(xù)，難以自止”。另外，多伴隨情志不暢、心中懊惱、急躁不安、心情低沉等以心肝為主的表現(xiàn)，可見(jiàn)脾胃之責(zé)甚微，心之責(zé)重大。據(jù)《素問(wèn)·宣明五氣篇》“五氣為病，心為噫”之論。有學(xué)者總結(jié)為，噫氣雖以脾胃病現(xiàn)，實(shí)則咎于心之氣機(jī)失調(diào)[2]；也有學(xué)者顧心胃之相關(guān)總結(jié)治噫之法[3-4]。從心論治噯氣顯然明了，大多醫(yī)家顧脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，觀反流性食管病、慢性萎縮性胃炎、功能性胃腸病多見(jiàn)噯氣等臨床表現(xiàn)，念噯氣多責(zé)之氣機(jī)上逆，治噯多健脾、降氣、舒肝、宣肺[5]。經(jīng)過(guò)臨床觀察、實(shí)踐后另辟蹊徑，從心論治療效甚佳，以此總結(jié)歸納。

1 治“心”之理

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“五藏氣：心主噫，肺主咳，肝主語(yǔ)，脾主吞，腎主欠主嚏，胃主噦……膽主怒，是謂五病?！薄端貑?wèn)·痹論篇》指出：“心痹者……煩則心下鼓……嗌干善噫?！薄端貑?wèn)·脈解篇》云：“所謂上走心為噫者，陰盛而上走于陽(yáng)明，陽(yáng)明絡(luò)屬于心。”另外，眾醫(yī)家治噯各有所長(zhǎng)。如任繼學(xué)[6]老先生從不同病位分析治噫之理，臨床以降氣機(jī)為主，多用萊菔子、旋復(fù)花等藥；國(guó)醫(yī)大師李士懋在治療頑固性噯氣中,強(qiáng)調(diào)區(qū)分脾胃單發(fā)病與合并心系病，講究主次分清[7]；王永炎教授[8]治噫時(shí)常取和胃降逆佐開(kāi)心竅之法，多用菖蒲、郁金等。

1.1 心胃相鄰，經(jīng)絡(luò)相連

經(jīng)絡(luò)主運(yùn)行氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑、溝通內(nèi)外、貫穿上下。從經(jīng)脈聯(lián)絡(luò)而言，足太陰脾經(jīng)其支脈，注入心中，可見(jiàn)心胃通過(guò)經(jīng)脈直接相通。如《靈樞·邪氣臟腑病形》言：“胃病者……胃脘當(dāng)心痛?！蔽赣袃煽?，即賁門(mén)與幽門(mén)，賁門(mén)上連于心，胃病之，則氣塞而不通，上犯于心，則心下氣急而不舒，為當(dāng)心痛；又如《靈樞·經(jīng)脈篇》曰：“足陽(yáng)明之脈……是動(dòng)則病……心欲動(dòng)……噴向腹脹”；再如《素問(wèn)·平人氣象論篇》：“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣,脈宗氣也?！笨梢?jiàn)胃之大絡(luò)即心尖搏動(dòng)處，心胃聯(lián)系甚密[9]。臨床心系疾病引起的癥狀易和胃腸相關(guān)疾病癥狀混淆不清，如諸瀉心湯名曰“瀉心”實(shí)為“瀉胃”，均由太陽(yáng)病失治誤治，脾胃受損而致。從解剖來(lái)說(shuō)，心與胃位置相鄰，中間僅以一膈膜相隔，左側(cè)乳房之下正是心前區(qū)的位置。以往文獻(xiàn)指出，在急性心肌梗死中出現(xiàn)心血管不適癥狀而未出現(xiàn)典型心絞痛的病例中，會(huì)伴有惡心、嘔吐、腹痛等腸胃的不適[10]?？梢?jiàn)火土毗鄰，經(jīng)絡(luò)相連，既可相資相生，又可病癥同源，可見(jiàn)生理相關(guān)，病理互為影響。

1.2 生理相助，病理相及

心為五臟六腑之大主，與各臟相關(guān)，其與脾胃關(guān)系甚密。就五行而言，脾胃屬土，心屬火，兩者實(shí)為母子，生理相助，病理相及。血液的生成與運(yùn)行離不開(kāi)心與脾胃，如《血證論·陰陽(yáng)水火氣血論》曰：“食氣入胃，脾經(jīng)化汁，上奉心火，心火得之，變化而為赤，是之謂血?！斌w現(xiàn)飲食精微脾胃受之，化赤為血心主煦之。另外，脾氣之統(tǒng)攝使血液得以在脈中順利流通，心主血脈之功效得以發(fā)揮。《臨證指南醫(yī)案·脾胃門(mén)》中闡述“太陰濕土得陰自安，陽(yáng)明燥土得陽(yáng)始運(yùn)”，詳細(xì)闡述了脾胃與心的母子關(guān)系，兩者互相資生，太陰脾得心陰則能正常發(fā)揮運(yùn)化的功能，陽(yáng)明胃借心陽(yáng)則可正常發(fā)揮收納腐熟的功效；反之，脾胃陰陽(yáng)失調(diào)又反過(guò)來(lái)作用于心，出現(xiàn)心系諸癥。臨床常用的瓜蔞薤白半夏加減湯，即可用于胸痹伴隨的噯氣，又可用于中焦?jié)釟鈱?dǎo)致的胸痹，是母子病理上互相影響的有力證據(jù)。趙獻(xiàn)可[11]指出：“土，隨火而寄生，應(yīng)隨火而補(bǔ)?！蔽甘芗{不能，責(zé)之心陽(yáng)，補(bǔ)火以暖土，可用附子、干姜、白術(shù)等藥溫陽(yáng)健脾，增進(jìn)食欲，可見(jiàn)胃病治心，心病治胃已早有應(yīng)用，加之“胃不和則臥不安”再次印證脾胃濁氣上升會(huì)擾心而出現(xiàn)心悸不安，難以正常入眠。

2 治“心”之法

2.1 豁痰“寧心”

《醫(yī)學(xué)入門(mén)》曰：“不因飲食常噯者，虛也，蓋胃有濁氣，膈有濕痰，俱能發(fā)噯”；《血證論·怔忡》所云：“心中有痰者, 痰入心中, 阻其心氣, 是以心跳不安”；《醫(yī)學(xué)正傳》曰：“其證或兼噯氣，或兼痞滿，或兼惡心，漸至胃脘作痛，乃痰火之為患也。”

朱丹溪認(rèn)為“痰因火動(dòng)，時(shí)作時(shí)止”，提出豁痰清源以寧心的治療原則；張仲景認(rèn)為胸痹之病因非心即胃，常用瓜蔞、半夏、陳皮等藥物首創(chuàng)化痰消胃濁治胸痹之法；葉天士認(rèn)為一些神志疾病并非全由心病導(dǎo)致，另辟蹊徑地提出“神昏從來(lái)屬胃家”。反之胃系相關(guān)病癥為主伴隨神志癥狀，從心而治此乃有據(jù)可循。

此類病人多見(jiàn)頭暈昏蒙，胃脘堵悶，納呆便黏，舌苔濁膩。治痰以理氣為先，氣順則津液輸運(yùn)暢通。臨證多用石菖蒲、郁金、豆蔻、砂仁，而菖蒲、郁金均入心經(jīng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》《本草經(jīng)疏》都有關(guān)于石菖蒲的記載，其有開(kāi)心竅、下心氣之功效?，F(xiàn)代藥理研究顯示：石菖蒲具有調(diào)脂、促進(jìn)消化的功效[12]，與古文記載有異曲同工之妙。郁金性寒，苦泄，善行氣，上至巔頂。又心肺肝胃、氣血火痰瘀郁遏不行者最驗(yàn)，為行氣順痰之佳品。中醫(yī)之痰往往與西醫(yī)常見(jiàn)致病因素高血脂相對(duì)應(yīng)，血脂粘稠粘附血管壁可造成動(dòng)脈硬化進(jìn)而影響大腦等重要臟器供應(yīng)，進(jìn)而出現(xiàn)意識(shí)問(wèn)題，此與心主神志，開(kāi)腦竅相符，且現(xiàn)代藥理研究表明郁金有降脂的作用。臨床常將其與炒莪術(shù)、旱蓮草、女貞子、丹參、山楂、何首烏、枳殼等藥配伍，患者自訴神清目明氣順，療效甚佳。豆蔻、砂仁多芳香理氣，沁人心脾，令人心曠神怡。現(xiàn)代藥理研究顯示砂仁有抗?jié)?、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、排積氣的作用。臨床常用藥對(duì)，配伍精準(zhǔn)，相輔相成，直達(dá)病機(jī)。

2.2 瀉火“清心”

“噫氣源于心而發(fā)于胃”。正如《素問(wèn)釋義》：“噫為脾病而出于心，子傳母也……則噫出之?！绷硗?，《血證論》曰：“心下為陽(yáng)明之部分, 乃心火宣布其化之地……設(shè)若火不降, 則血不下, 而滯于此矣?！笨梢?jiàn)心氣不行，心火不降，壅滯中焦，氣機(jī)升降不能，發(fā)為噯氣。

有學(xué)者認(rèn)為治療噯氣和胃降逆是基礎(chǔ)，清心降火同樣必要[5]；王永炎院士治噯常法不效后則多佐入心經(jīng)、清心火之品，每獲良效；劉啟泉教授從“肝為起病之源, 胃為傳病之所”，同時(shí)考慮母病及子，臨床常用八月札、香附、柴胡舒肝之郁暢，胃之氣機(jī)，除心之煩熱。

臨床多有印證，此類患者除見(jiàn)噯氣外可見(jiàn)胃脘灼熱，夜臥不能，口中發(fā)澀，小便黃溺等。根據(jù)“火郁發(fā)之”之理，常用黃連、黃芩、梔子等品?！端庮惙ㄏ蟆分杏涊d黃連有以下功效：“瀉心火，除脾胃中濕熱，治煩躁惡心，郁熱在中焦，兀兀欲吐?！爆F(xiàn)代藥理研究顯示，黃連在促進(jìn)小腸蠕動(dòng)方面起作用[13]。梔子始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》, 其味苦, 性寒。歸心、肺、三焦經(jīng)。被列為中品。將經(jīng)方加之臨床經(jīng)驗(yàn)，據(jù)病情的主要矛盾選取君藥，取梔子豉湯清心之力又借三黃湯苦泄之力，可謂通心氣，清心火，暢中焦俱全，心火除，則噯氣消。

2.3 滋陰“養(yǎng)心”

李東垣的《脾胃論·養(yǎng)心安神調(diào)制脾胃》中有 “善治斯疾者，惟在調(diào)和脾胃，使心無(wú)凝滯”的論述；《醫(yī)林正印·噫氣》云：“心為噫者，象火炎上，煙隨焰出之義也?！薄独m(xù)名醫(yī)類案·郁癥》記載：“一婦郁怒不發(fā), 久之, 噫聲甚高, 言談不知終始, 嘈雜易饑。”

以上論述皆將學(xué)者們的“思慮過(guò)多，暗耗陰血”可用補(bǔ)脾滋陰血以養(yǎng)心神之法加以印證。此外，臨床上黃春林教授根據(jù)心主神、藏神，不寐多來(lái)源于脾胃，多運(yùn)用健脾五法治療失眠[14]?？梢?jiàn)噫氣多困擾于心，而出現(xiàn)相應(yīng)情緒之改變，心主神。且何曉暉教授提出身心俱治，認(rèn)為頑固性噯氣癥,多伴有焦慮、失眠、憂郁、煩躁等心理障礙[15]。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，社會(huì)心理因素通過(guò)影響自主神經(jīng)使胃腸功能出現(xiàn)障礙進(jìn)而引發(fā)噯氣[15-17]。正基于此，通過(guò)抗焦慮、抑郁藥加之心理疏導(dǎo)一舉兩得，除噯氣調(diào)情志。

此類患者臨床多見(jiàn)胃脘隱痛、嘈雜、口燥咽干、潮熱盜汗、煩躁難寐，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等。臨證多用炒酸棗仁、合歡花、合歡皮、遠(yuǎn)志等養(yǎng)心安神，百合、麥冬、玉竹滋陰安神，可謂異曲同工之妙，療效甚佳。其中合歡皮歸心、肝、肺經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載為：“安五臟，和心志，令人歡樂(lè)無(wú)憂”；《得配本草》曰：“遠(yuǎn)志，辛、苦，溫，開(kāi)心氣，去心邪，利九竅?！薄秲?nèi)經(jīng)》中記載“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”，其中酸棗仁具有“養(yǎng)心補(bǔ)肝，寧心安神，斂汗生津之功效”，是治療頑固性失眠的佳品。百合實(shí)乃清心安神之佳物，歸心、肺經(jīng)，性甘寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“主邪氣腹脹、心痛。利大小便，補(bǔ)中益氣”，《日華子本草》曰：“安心，定膽，益志，養(yǎng)五臟”，乃安定養(yǎng)益四大功效集聚一身。

2.4 溫陽(yáng)“補(bǔ)心”

《素問(wèn)·脈解篇》云：“夫曰心為噫，又曰寒氣客于胃，正以心氣主噫，而胃又有寒，故從之而轉(zhuǎn)耳?！薄端貑?wèn)·至真要大論篇》曰：“太陰之復(fù)，厥氣上行心胃生寒胸膈不利，心痛否滿?！焙翱臀福龤鉁?，均會(huì)導(dǎo)致胃中氣機(jī)不調(diào)?？梢?jiàn)脾胃陽(yáng)氣不足，子病及母，心陽(yáng)不足，瘀血阻絡(luò)，母病及子，脾胃氣機(jī)失調(diào)，則噯氣現(xiàn)。

此外，對(duì)于“心為噫”的治療，清代魏之琇《續(xù)名醫(yī)類案·郁癥》多用活血化瘀法。李士懋從心論治噯氣中突出噯氣與心之緊密聯(lián)系，妙用血府逐瘀湯合桂甘姜棗麻辛附子湯突出溫陽(yáng)化瘀之必要[7]。另有醫(yī)家基于”陽(yáng)不足則火難以溫土”的理論，臨床常用小建中湯、附子理中湯等。

臨床上此類患者除噯氣外另夾雜畏寒怕冷，胃脘冷痛、舌紫暗等寒瘀之象，臨床常用丹參、檀香、甘松、九香蟲(chóng)等。在《名醫(yī)別錄》有關(guān)丹參的記載曰：“養(yǎng)血，去心腹痼疾結(jié)氣?！爆F(xiàn)代藥理研究[18]，丹參能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌缺血，且通過(guò)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)而達(dá)到鎮(zhèn)靜、止痛、安定的效果等。九香蟲(chóng)味咸，性溫，歸脾肝腎經(jīng)，具有理氣止痛，溫中助陽(yáng)的功效。九香蟲(chóng)非入心經(jīng)，而用于此，主要基于“腎寒，厥氣上逆，上干于胃，陽(yáng)明絡(luò)于心，致心氣病而為噫?！睖仃?yáng)多用活血化瘀之品，旨在驅(qū)寒以助血運(yùn)。常丹參、檀香配伍將經(jīng)方丹參飲靈活運(yùn)用于各型脾胃疾病引起的噯氣中，以“久病入絡(luò)，久病成瘀”理論出發(fā)，收效頗良。

3 病案舉隅

患者，女，57歲，6個(gè)月前因飲食不節(jié)出現(xiàn)胃脘部脹滿，噯氣，燒心反酸，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查電子胃鏡示：反流性食管炎(LA-B)；慢性萎縮性胃炎。病理示：胃竇部腺體中度腸上皮化生。自服“奧美拉唑、多潘立酮”效果不佳，為求進(jìn)一步診治就診于河北省中醫(yī)院脾胃病科，刻下癥：噯氣頻，胃脘部脹滿，燒心反酸，后背掣痛，口干，納可寐差，大便干，舌紅苔膩，脈弦。證屬肝胃不和，肝氣犯胃。治以舒肝和胃，清熱化濕。處方：生黃芩6 g、石菖蒲9 g、郁金9 g、紫蘇葉9 g、黃連3 g、炒枳實(shí)9 g、厚樸9 g、紅藤9 g、紅景天9 g、香附9 g、豆蔻9 g、砂仁9 g、百合15 g、烏藥6 g、沙參9 g、雞血藤9 g、煅龍骨9 g、煅牡蠣9 g、女貞子9 g、火麻仁6 g、合歡花9 g、合歡皮9 g，共7劑，水煎服日1劑，早晚分服。囑患者禁食辛辣刺激、生冷食物，注意保暖。

二診：一周后噯氣減輕，胃脹猶存，大便稍干，寐稍差。原方基礎(chǔ)上加酸棗仁6 g、旱蓮草9 g、萊菔子6 g。

三診：患者癥狀基本消失，按原方繼續(xù)服用8周。4個(gè)月后隨訪，癥狀未反復(fù)，復(fù)查電子胃鏡是：慢性非萎縮性胃炎。

按 病證結(jié)合，對(duì)癥治療為治病之精華，縱觀此方，石菖蒲和郁金都具有開(kāi)心氣，通心竅兼有化痰的功效，黃芩、黃連清心火，且清肝郁化火之熱，煅龍骨、煅牡蠣制酸止痛，合歡花、合歡皮、酸棗仁針對(duì)此年齡特點(diǎn)陰常不足，通過(guò)滋養(yǎng)陰血來(lái)達(dá)到安神的目的。此外百合、烏藥，一靜一動(dòng)，潤(rùn)而不燥。豆蔻、砂仁，芳香化濕、沁人心脾。枳實(shí)和胃消痞。萊菔子行氣除脹。患者伴有后背掣痛用沙參、雞血藤來(lái)滋陰舒筋。紅藤、紅景天，化濁解毒。火麻仁、墨旱蓮、女貞子潤(rùn)腸以通便。全方共奏“寧心、補(bǔ)心、清心、瀉心”之功用。不僅噯氣除，諸癥皆消。