穆立新 王威 王曦宇

椎動脈型頸椎病是由于頸部交感神經(jīng)受刺激，造成椎動脈受累，導(dǎo)致局部供血不足產(chǎn)生眩暈、視力模糊等臨床綜合征，好發(fā)于中老年人，女性多于男性[1]。隨著生活方式的改變和伏案工作人群的提高，椎動脈型頸椎病的發(fā)病率逐年增長，且有低齡化趨勢[2]。目前西醫(yī)治療椎動脈型頸椎病以藥物保守治療為主，有助于減輕臨床癥狀，但部分患者的療效欠佳，整體療效不理想[3]。中醫(yī)根據(jù)椎動脈型頸椎病的證候特點(diǎn)將其歸為“眩暈”的范疇，其發(fā)病與肝、脾、腎的關(guān)系密切，肝腎不足，清竅失養(yǎng)，可引起肝風(fēng)內(nèi)動，脾失健運(yùn)，氣血虧虛，腦失濡養(yǎng)，加之素體虛弱，久病耗損正氣，氣虛無力推動血行，形成瘀血，導(dǎo)致經(jīng)脈瘀阻，不通則痛，中醫(yī)當(dāng)以健脾益氣，活血化瘀，通經(jīng)止痛為主要治療原則[4]。為提高椎動脈型頸椎病的臨床治療效果，本研究對42例患者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用溫針灸聯(lián)合揉筋正脊手法治療，分析治療效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年4月～2020年12月在大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院就診的85例椎動脈型頸椎病患者，脫落1例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為兩組，各包括42例。治療組中男性24例，女性18例，年齡42～71歲，平均(54.90±6.71)歲，病程9～41個月，平均(29.72±6.10)個月。對照組中男性22例，女性20例，年齡42～70歲，平均(54.61±6.92)歲，病程9～40個月，平均(29.35±6.28)個月。兩組在男女比、病程、年齡等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究符合大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院倫理委員會相關(guān)規(guī)定。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿足椎動脈型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)滿足《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中氣虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，包括頭暈?zāi)垦?、視物昏暗、耳鳴、面色淡白、神疲乏力、少氣懶言、心悸失眠、舌淡苔白，脈細(xì)弱；(3)近1個月內(nèi)未進(jìn)行相關(guān)藥物治療者；(4)自愿參與本實(shí)驗(yàn)，簽訂知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)伴有頸椎腫瘤、脫位、結(jié)核、骨折、關(guān)節(jié)炎等其他病變；(2)嚴(yán)重組織功能病變者，包括心腦血管、肝腎功能、造血系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等；(3)其他因素引起的椎基底動脈血供障礙；(4)暈針者；(5)精神異常、不能正常交流者；(6)對本實(shí)驗(yàn)所用的藥物有明確過敏史；(7)參與其他臨床研究；(8)中毒、耳石癥、美尼爾綜合征、眼源性、位置性等其他病變引起的眩暈。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)研究進(jìn)行中發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)；(2)病情惡化，需改變治療方案者；(3)各種原因主動退出者；(4)失訪者。

1.5 治療方法

對照組：采用西藥保守治療，口服倍他司汀片(生產(chǎn)廠家：衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司,批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20040130，規(guī)格：6 mg，生產(chǎn)批號：20190301，20200201)，每日3次，每次6 mg。連續(xù)治療4周。

治療組：在對照組治療的基礎(chǔ)上，采用溫針灸聯(lián)合揉筋正脊手法治療：(1)溫針灸，選取足三里、太溪、風(fēng)池、百會、夾脊穴等腧穴，選取環(huán)球牌一次性毫針(0.3×50 mm)，取俯臥位足三里、太溪直刺1.2寸，采用補(bǔ)法，百會沿督脈平刺1.0寸，采用提插捻轉(zhuǎn)手法，行平補(bǔ)平瀉法，夾脊穴采用提插捻轉(zhuǎn)手法，行平補(bǔ)平瀉法，直刺1.0寸；風(fēng)池向鼻尖斜刺1.2寸；諸穴以強(qiáng)酸脹感為度，留針30分鐘，間隔10分鐘行針1次；將艾條剪為長2.0 cm的艾段置于針柄并點(diǎn)燃，每穴燃2段；每日治療1次，每周治療5次，連續(xù)治療4周；(2)揉筋正脊手法：揉筋，患者取坐位，全身放松，醫(yī)師運(yùn)用一指禪滾法或推法放松肩頸部肌肉，以枕項部微熱為宜；運(yùn)用拇指揉撥筋結(jié)點(diǎn)，促使該處松散，然后運(yùn)用平推法沿足少陰經(jīng)筋、足陽明經(jīng)筋、足太陽經(jīng)筋循經(jīng)單向弧線疏通，依次點(diǎn)按百會、風(fēng)池、夾脊、玉枕、肩井、阿是穴；正脊，醫(yī)師一手肘臂托住患者下頜，一手扣于枕部，拔伸頸椎，緩慢牽引并旋轉(zhuǎn)2～3次，然后向左旋轉(zhuǎn)頸椎至有骨性阻感，突然用力旋板，聞及清脆彈響聲，左側(cè)正脊成功，然后試試右側(cè)正脊，方法同上；切忌粗暴旋板。每3日1次，連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

對患者的主要癥狀進(jìn)行改良頸性眩暈癥狀與功能評估量表(modified cervical vertigo symptom and function assessment scale，ESCV)評分[7]，包括頸肩痛(0～4分)、頭痛(0～2分)、眩暈(0～16分)、日常生活(0～14分)、心理和社會適應(yīng)(0～8分)等進(jìn)行量化評分，總分44分，分值越大則病情越好。參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的療效標(biāo)準(zhǔn)擬定[6]，包括：(1)臨床治愈，癥狀體征完全消失，能正常生活和工作，治療后的ESCV評分降低，不低于90.00%；(2)顯效，癥狀體征基本消失，偶有眩暈，稍有休息后緩解，治療后ESCV評分降低不低于70.00%，但不足90%；(3)好轉(zhuǎn)，癥狀體征有所好轉(zhuǎn)，還需繼續(xù)治療，治療后ESCV評分降低不低于30.00%，但不足70%；(4)無效，上述標(biāo)準(zhǔn)均未達(dá)到?？傆行?(臨床治愈+顯效+好轉(zhuǎn))/42×100%。

在治療前后，抽取患者的空腹肘正中的外周靜脈血4 mL，經(jīng)抗凝、離心后，取上層清液置于-24℃恒溫箱中待測，在酶標(biāo)儀(風(fēng)途FT-SY96S型)上采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定血清中內(nèi)皮素1(endothelin-1，ET-1)、一氧化氮(nitric oxide ，NO)、血栓素A2(thromboxane A2，TXA2)的水平，試劑盒由邁瑞公司生產(chǎn)，嚴(yán)格按照試劑盒的操作進(jìn)行檢測。

運(yùn)用經(jīng)顱彩色多普勒超聲儀(武漢凱進(jìn)KAI-X8型)測定患者雙側(cè)椎動脈的血流參數(shù)，患者雙臂自然下垂，將2兆赫茲在的探頭探查患者枕骨大孔，深度為60.0 mm，包括平均血流速度、阻力指數(shù)、收縮期最大流速(peak systolic velocity ，PSV)的水平。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

治療組的療效為95.24%(40/42)，對照組為80.95%(34/42)，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組椎動脈型頸椎病患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組的ESCV評分比較

治療前，兩組的ESCV評分無明顯差異；兩組治療后的ESCV評分明顯降低，治療組比對照組降低更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組椎動脈型頸椎病患者的ESCV評分比較分)

2.3 兩組的血清指標(biāo)比較

治療前，兩組的ET-1、NO、TXA2無明顯差異；兩組治療后的ET-1、TXA2明顯降低，NO明顯升高(P<0.05)；治療組的ET-1、TXA2比對照組低，NO比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組椎動脈型頸椎病患者的ET-1、NO、TXA2比較

2.4 兩組的血流動力學(xué)比較

治療前，兩組的平均血流速度、阻力指數(shù)、PSV無明顯差異；兩組治療后的平均血流速度、PSV明顯升高，阻力指數(shù)明顯降低(P<0.05)；治療后，治療組平均血流速度、PSV比對照組高，阻力指數(shù)比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組椎動脈型頸椎病患者的平均血流速度、阻力指數(shù)、PSV比較

3 討論

頸椎是活動量最大的脊柱節(jié)段，極易發(fā)生勞損，隨著年齡的增大和損傷的積累，導(dǎo)致頸椎退行性病變，尤其是4～5、5～6段為多發(fā)節(jié)段[8]。頸椎退行性病變可進(jìn)一步壓迫椎動脈及周圍的交感神經(jīng)叢，引起動脈血管痙攣，導(dǎo)致椎基底動脈供血不足，繼而產(chǎn)生眩暈、頭痛、視覺障礙的一系列癥狀，椎動脈型頸椎病常呈現(xiàn)發(fā)作性頭痛，可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，偶見持續(xù)性疼痛，發(fā)作時自頸部迅速向枕頂部、耳后擴(kuò)展，或向鼻根、眼眶發(fā)散，影響患者的生活和工作[9]。倍他司汀是種擴(kuò)血管藥物，能促使椎底動脈血管擴(kuò)張，提高心、腦及周圍循環(huán)的血流量，改善局部血液循環(huán)，降低全身血壓，增加血管的通透性，促使細(xì)胞外液吸收清除淋巴內(nèi)水腫，減輕患者的眩暈、頭痛等癥狀[10]。

椎動脈型頸椎病的中醫(yī)病機(jī)與虛、風(fēng)、火、痰、瘀等因素有關(guān)，其根本病機(jī)為氣虛血瘀，病位在腦，以肝腎不足、氣血虧虛為本，以痰濕、瘀血為標(biāo)，七情內(nèi)傷、風(fēng)寒濕邪、勞損為主要致病誘因[11]。腦為髓海，髓海不寧，患者情志不悅，肝郁氣滯，或長期不良勞損、閃挫、外傷等導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，形成瘀血，導(dǎo)致頸項脈絡(luò)痹阻，不通則痛[12]。本研究采用溫針灸聯(lián)合揉筋正脊手法治療，針刺能調(diào)節(jié)臟腑氣血經(jīng)絡(luò)、扶正益氣、促使陰陽平衡；灸法能溫通散寒，行氣止痛，養(yǎng)血益氣，消瘀散結(jié)，溫針灸是將針刺與灸法相結(jié)合，艾條產(chǎn)生的熱量可使血管得到溫養(yǎng)，促使血管舒張，改善血液黏滯程度，改善局部血液循環(huán)[13]。選取足三里、太溪、風(fēng)池、百會、夾脊穴等腧穴，百會能調(diào)節(jié)全身經(jīng)絡(luò)，可調(diào)節(jié)陰陽氣血，平肝抑陽，養(yǎng)腦定髓[14]；風(fēng)池能疏散一身風(fēng)邪，平肝熄風(fēng)，風(fēng)平則顫止[15]；太溪能滋陰補(bǔ)腎，調(diào)補(bǔ)腎精，促使髓?；性矗X竅得養(yǎng)[16]；足三里能健脾益胃，扶正益氣，調(diào)經(jīng)通絡(luò)，驅(qū)除邪氣等[17]；夾脊穴能舒經(jīng)通絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血，引氣血入髓海[18]。揉筋正脊手法能松筋通絡(luò)、緩解筋骨痙攣，通利關(guān)節(jié)，并且手法產(chǎn)生熱量可激發(fā)機(jī)體陽氣，疏通督脈和陽經(jīng)的經(jīng)氣，調(diào)節(jié)氣血平衡[19]。揉筋正脊手法還能調(diào)節(jié)頸椎關(guān)節(jié)和軟組織位移，糾正錯位和旋轉(zhuǎn)癥狀，促使頸椎生物力學(xué)平衡，減輕頸部交感神經(jīng)壓迫和刺激，顯著改善腦部血液灌注情況[20]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組的總有效率明顯高于對照組，ESCV評分低于對照組。結(jié)果表明，溫針灸聯(lián)合揉筋正脊手法可進(jìn)一步提高椎動脈型頸椎病的臨床療效，進(jìn)一步控制病情發(fā)展。

ET-1具有較強(qiáng)的縮血管作用，對腦血管的敏感性較高，可促使大腦微小動脈血管收縮，加劇腦干、前庭系統(tǒng)的供血不足，加劇眩暈癥狀[21]。NO能與血管平滑肌相關(guān)受體相結(jié)合，激活鳥苷酸環(huán)化酶的活性，促使血管舒張[22]。TXA2是花生四烯酸產(chǎn)生的血管活性代謝產(chǎn)物，能促使血小板聚集，促進(jìn)血栓的形成，促使血管收縮，加劇局部缺血缺氧癥狀[23]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組的ET-1、TXA2低于對照組，NO高于對照組。結(jié)果提示，溫針灸聯(lián)合揉筋正脊手法可進(jìn)一步改善椎動脈型頸椎病患者的血管內(nèi)皮功能，對改善血液循環(huán)具有積極意義。

血流動力學(xué)是椎動脈型頸椎病的重要檢測指標(biāo)，對椎基動脈的狹窄情況具有較高的特異性，可評估腦血管的血液灌注狀況[24]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組的平均血流速度、阻力指數(shù)、PSV高于對照組。結(jié)果表明，溫針灸聯(lián)合揉筋正脊手法可有效提高椎動脈型頸椎病患者的血液動力學(xué)水平，糾正椎底動脈的血液灌注量。

綜上所述，溫針灸聯(lián)合揉筋正脊手法可提高椎動脈型頸椎病的療效，進(jìn)一步減輕臨床癥狀，改善血管內(nèi)皮功能和血流動力學(xué)水平，具有良好臨床價值。