支獻(xiàn)峰 陳衍熙 任利君 范重陽 婁淵和

盆腔炎是指病原菌侵入機(jī)體中的生殖器官后引起生殖器官、盆腔腹膜、結(jié)締組織等發(fā)生感染性病變，臨床主要癥狀體征包括下腹痛、腰骶部疼痛、月經(jīng)異常、精神不悅等[1]。盆腔炎病情反復(fù)發(fā)作，久治不愈，導(dǎo)致附件組織纖維化，周圍組織相互黏連，逐漸形成慢性盆腔炎，若不及時有效的救治，可導(dǎo)致輸卵管閉鎖或不孕[2]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對慢性盆腔炎仍以抗生素治療為主，但隨著臨床抗生素的不合理使用，病原菌的耐藥性普遍較高，單純的抗生素治療無法發(fā)揮理想的治療效果[3]。中醫(yī)認(rèn)為慢性盆腔炎的根本病機(jī)為婦女經(jīng)期或產(chǎn)后使門戶大開，易外感邪毒，氣血搏結(jié)，濕熱之邪阻遏氣機(jī)，氣機(jī)不暢，濕熱蘊(yùn)結(jié)于胞宮，導(dǎo)致氣滯血瘀，形成該癥，當(dāng)以活血祛瘀，行氣、祛濕、止痛為主要治療原則[4]。針?biāo)幗Y(jié)合是中醫(yī)傳統(tǒng)常用的治療手段，二者可發(fā)揮協(xié)同作用，對提高療效具有積極意義[5]。本研究對46例慢性盆腔炎氣滯血瘀證患者在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)抗生素治療的基礎(chǔ)上，采用溫針灸聯(lián)合芪丹祛瘀方治療，分析其臨床作用機(jī)制。

1 對象與方法

1.1 對象

2019年5月～2020年12月界首市醫(yī)院收治的95例慢性盆腔炎氣滯血瘀證患者，脫落3例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將92例患者分為兩組。觀察組46例，年齡20～49歲，平均(31.72±5.60)歲，病程1～6個月，平均(3.71±0.89)個月，腫塊最大直徑2.5～6.1cm，平均(3.92±0.85)cm，其中單側(cè)38例，雙側(cè)8例。對照組46例，年齡20～48歲，平均(31.30±5.71)歲，病程1～6個月，平均(3.53±0.92)個月，腫塊最大直徑2.7～6.0cm，平均(3.81±0.80)cm，其中單側(cè)36例，雙側(cè)10例。兩組在年齡、病程、腫塊大小等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊邔Ρ狙芯恐橥?。本研究所有措施經(jīng)界首市醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：20190401)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中慢性盆腔炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中氣滯血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，主癥為小腹脹痛或刺痛，痛處不移，腰骶脹痛，次癥包括月經(jīng)量增多，經(jīng)行腹痛加重、白帶增多，抑郁寡歡，或伴有乳房脹痛、性交痛；舌紫暗有瘀斑，脈弦澀；(3)未發(fā)生盆腔結(jié)核、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、腺肌癥等病變；(4)依從性良好，可遵醫(yī)囑進(jìn)行用藥，定期完成隨訪。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)機(jī)體心、腦、腎、肺、肝等嚴(yán)重功能不全者；(2)其他部位伴有急慢性感染者；(3)近14天內(nèi)激素、免疫抑制劑、抗生素等治療史；(4)對選用的藥物過敏者；(5)備孕、妊娠、哺乳期間的婦女；(6)免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)病變。

1.4 治療方法

對照組：采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)治療，包括口服左氧氟沙星片(第一三共制藥，國藥準(zhǔn)字H20000655，規(guī)格：0.1 g，生產(chǎn)批號：20190410，20200120)，每日3次，每次0.1 g，口服替硝唑片(浙江杭康藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H33020324，規(guī)格：0.5 g，生產(chǎn)批號：20190419，20200612)，每日1次，每次0.5 g，連續(xù)治療4周。

觀察組：在對照組基礎(chǔ)上，采用溫針灸聯(lián)合芪丹祛瘀方治療，包括：(1)溫針灸，選取氣海、三陰交、血海、子宮、關(guān)元等腧穴，采用一次性華佗牌毫針直刺入穴0.8～1.2寸，行平補(bǔ)平瀉手法，以酸麻脹感為度，留針30分鐘，將2 cm的艾條段置于針柄處并點(diǎn)燃，每穴燃盡2段，隔日1次，連續(xù)治療4周。(2)芪丹祛瘀方，方中組成黃芪30 g、丹參30 g、柴胡10 g、黃芩10 g、香附12 g、白芍15 g、赤芍10 g、當(dāng)歸10 g、半夏10 g、蒲公英15 g、五靈脂10 g、蒲黃15 g、雞內(nèi)金10 g、皂角刺10 g、連翹15 g、甘草6 g、水煎服，由本院中藥藥房統(tǒng)一煎制，每劑取汁300 mL，分為2袋，患者于早晚兩次溫服，行經(jīng)期停藥，連續(xù)治療4周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 療效判定 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中療效標(biāo)準(zhǔn)擬定[7]，包括：(1)治愈，下腹痛、發(fā)熱、頭痛、食欲不振等癥狀全部消失，B超檢測腫塊基本消退；(2)顯效，下腹痛、發(fā)熱、頭痛、食欲不振等癥狀顯著改善，B超檢測腫塊縮小>1/2；(3)有效，臨床主要癥狀有所好轉(zhuǎn)，B超檢測腫塊縮小≥1/3，但不足1/2；(4)無效，上述標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)到，B超檢測腫塊縮小<1/3，甚至病情加重?？傆行?(治愈的例數(shù)+顯效的例數(shù)+有效的例數(shù))/46×100%。

1.5.2 盆腔炎性包塊比較 運(yùn)用B超測定患者治療前后腫塊的最大直徑變化。

1.5.3 主觀疼痛程度比較 對患者的主觀疼痛程度運(yùn)用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)測定[8]，選取10 cm的刻度尺，患者根據(jù)主觀疼痛程度在刻度尺標(biāo)記相應(yīng)位置，由同一檢測醫(yī)師根據(jù)上述位置讀出相應(yīng)評分并記錄，同一患者取連續(xù)3次檢測的平均值。

1.5.4 炎癥因子比較 采集治療前和治療后空腹肘靜脈血4 mL，經(jīng)抗凝、靜置、離心處理后，取上層清液，在全自動酶標(biāo)儀(邁瑞公司MR-96A型)上運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白介素1β(interleukin 1β，IL-1β)、單核細(xì)胞趨化蛋白-1(monocyte chemotactic protein 1,MCP-1)的水平。

1.5.5 血液流變學(xué)比較 在全自動血流變儀(重慶賽航科技SH211A型)上檢測血液流變學(xué)指標(biāo)的水平，包括血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞沉降率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

觀察組在治療后的總有效率為95.65%(44/46)，對照組為82.61%(38/46)，兩組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組慢性盆腔炎患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組的腫塊大小和主觀疼痛程度比較

治療前，兩組的腫塊大小、疼痛程度無明顯差異；兩組治療后的腫塊大小、疼痛程度顯著降低(P<0.05)；治療后，觀察組的腫塊大小、疼痛程度低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組慢性盆腔炎患者的腫塊大小

2.3 兩組的炎癥因子比較

治療前，兩組的CRP、IL-1β、MCP-1無明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的CRP、IL-1β、MCP-1顯著降低(P<0.05)；治療后，觀察組的CRP、IL-1β、MCP-1低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組慢性盆腔炎患者的炎癥因子比較

2.4 兩組的血液流變學(xué)比較

治療前，兩組的血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞沉降率無明顯差異；兩組治療后的血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞沉降率明顯降低(P<0.05)；治療后，觀察組的血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞沉降率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組慢性盆腔炎患者的血液流變學(xué)比較

3 討論

盆腔炎病變部位較特殊，藥物難以抵達(dá)患處發(fā)揮療效，病情遷延難愈，形成慢性盆腔炎[9]。慢性盆腔炎可促使輸卵管增粗且阻塞，造成患者不孕或?qū)m外孕[10]?？股厮幬镏委熓桥R床最常采用的方式，但由于抗生素的不合理使用，其抗菌、抗炎作用受到限制[11]。慢性盆腔炎屬于中醫(yī)“痛經(jīng)”“癓瘕”的范疇，其根本病機(jī)為氣滯血瘀，氣滯與血瘀互為因果，血瘀貫穿整個病理進(jìn)程，是導(dǎo)致該病久治不愈，反復(fù)發(fā)作的重要原因，治療當(dāng)注重活血化瘀，瘀血得散，沖任胞宮血行暢通[12]。少腹為肝經(jīng)循行部位，肝氣不疏則腹部不適，疏肝理氣可促進(jìn)氣血運(yùn)行，氣行則血行[13]。慢性盆腔炎久病易化熱，耗傷機(jī)體正氣，在活血化瘀的同時，應(yīng)注重清熱、祛濕、補(bǔ)氣等，氣機(jī)充盈則氣行有力，濕熱得祛則病程縮短。本研究選用芪丹祛瘀方治療，方中黃芪、丹參用作君藥，黃芪能健脾益氣，扶正固表，丹參能活血化瘀，止痛；二藥聯(lián)合共同促進(jìn)氣血運(yùn)行；柴胡、黃芪、當(dāng)歸、香附、白芍、赤芍半夏用作臣藥；柴胡能疏肝解郁，疏泄郁結(jié)之氣；與黃芩配合，提高清熱解毒之效，與柴胡配伍可散郁火；半夏能燥濕化痰，消痞散結(jié)；當(dāng)歸能養(yǎng)血活血；赤芍能清熱、活血、涼血；白芍能調(diào)氣活血；香附能疏肝解郁。連翹能透熱轉(zhuǎn)氣，活血散瘡；蒲黃與五靈脂聯(lián)用，能活血化瘀，消腫散癰，通脈止痛；蒲公英能化熱毒、散滯氣；皂角刺能活血祛風(fēng)；雞內(nèi)金能消食化積；甘草能緩急止痛，調(diào)和諸藥。諸藥合用，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，標(biāo)本兼治，共同發(fā)揮活血化瘀，行氣止痛，疏肝解郁，清熱解毒，消腫散結(jié)的作用。溫針灸是中醫(yī)重要的組成部分，將針刺和艾灸相結(jié)合，能疏通經(jīng)絡(luò)，溫通溫補(bǔ)，增強(qiáng)穴位的刺激作用，促使氣機(jī)調(diào)達(dá)，血行不滯[14]。本研究選穴氣海、三陰交、血海、子宮、關(guān)元，其中氣海能溫經(jīng)通脈，祛瘀止痛；關(guān)元能調(diào)暢氣血，暖宮鎮(zhèn)痛；子宮能活血調(diào)經(jīng)，升陽舉陷；血海能活血祛瘀，促使氣血運(yùn)行通暢；三陰交能調(diào)沖任，暖胞宮。全方合用，共同發(fā)揮調(diào)理氣血，祛瘀散結(jié)，調(diào)理沖任，通經(jīng)止痛的作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組的臨床療效高于對照組，腫塊大小、疼痛程度降低程度均優(yōu)于對照組。結(jié)果表明，溫針灸聯(lián)合芪丹祛瘀方治療慢性盆腔炎的臨床療效確切，可進(jìn)一步縮小腫塊大小，減輕患者的疼痛程度。

炎癥反應(yīng)是慢性盆腔炎最主要病理進(jìn)程，大量的炎癥因子參與盆腔炎的病變進(jìn)程，促進(jìn)炎癥細(xì)胞聚集，加重細(xì)胞組織的損傷，促使組織纖維化和腫塊的形成[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組血清中的CRP、IL-1β、MCP-1低于對照組。結(jié)果提示，溫針灸聯(lián)合芪丹祛瘀方有助于進(jìn)一步降低慢性盆腔炎患者的炎癥反應(yīng)，有助于降低附件組織的炎性損傷。

慢性盆腔炎的發(fā)生與血液流變學(xué)關(guān)系密切，大量的炎癥反應(yīng)和病原菌感染可導(dǎo)致機(jī)體纖溶系統(tǒng)失衡，機(jī)體中血液處于高凝狀態(tài)，進(jìn)一步加重了腫塊的形成[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后的血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞沉降率低于對照組。本研究結(jié)果表明，溫針灸聯(lián)合芪丹祛瘀方治療有助于糾正慢性盆腔炎患者機(jī)體的纖溶系統(tǒng)失衡，能進(jìn)一步改善血液流變學(xué)水平，減輕血液高凝狀態(tài)，此可能是其發(fā)揮療效的作用機(jī)制。

綜上所述，溫針灸聯(lián)合芪丹祛瘀方治療可提高慢性盆腔炎的療效，減輕患者疼痛程度，縮小包塊大小，可能與減輕炎癥反應(yīng)和調(diào)節(jié)血液流變學(xué)有關(guān)，具有一定的臨床研究價值。