郭玲 遠(yuǎn)方 栗睿

膜性腎病(membranous nephropathy，MN)是成人原發(fā)性腎病綜合征的常見病因，有數(shù)據(jù)表明其占原發(fā)性腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)的20%～35%，是常見引起NS的病理類型之一[1]。MN是一種針對(duì)腎小球足細(xì)胞膜抗原成分由自身抗體介導(dǎo)補(bǔ)體參與的器官特異性免疫性疾病[2]。膜性腎病最常見的表現(xiàn)是NS，大約50%的患者有持續(xù)大量蛋白尿，并最終發(fā)展為終末期腎臟疾病(end stage renal disease，ESRD)，其中30%～40%的患者存在持續(xù)NS，10年左右的時(shí)間可能發(fā)展為ESRD，而這些患者往往存在相關(guān)并發(fā)癥[3]。對(duì)于腎病綜合征表現(xiàn)持續(xù)不緩解者，由于治療時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)藥物的敏感度不一，目前尚無公認(rèn)的最佳治療方案，而且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療中長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，所帶來的不良反應(yīng)也是很多患者放棄用藥的原因之一。

中醫(yī)藥在治療膜性腎病方面取得了一定進(jìn)展。古代文獻(xiàn)中并沒有關(guān)于膜性腎病的記載，但是基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)，其臨床以大量蛋白尿、水腫為主要表現(xiàn)，故而現(xiàn)代中醫(yī)腎病學(xué)者通常把膜性腎病歸為“水腫”“尿濁”“慢腎風(fēng)”等范疇。中醫(yī)腎病各家力求通過中醫(yī)整體觀念及辨證論治尋求疾病本質(zhì)，總結(jié)病機(jī)，從而使膜性腎病可以得到有效控制。筆者師承何學(xué)紅教授，其認(rèn)為膜性腎病發(fā)病是以“脾腎本虛、痰瘀互結(jié)”為核心病機(jī)。生理上“脾腎相關(guān)”為先后天之本；病理上“痰瘀并存”互為因果；治療上“脾腎同調(diào) 、痰瘀同治”，臨床效果較好。在MN的發(fā)生發(fā)展過程中，病程較長(zhǎng)陰精陽氣失其常度，終致脾腎虧虛，從而痰水夾瘀，痰瘀交結(jié)而為病?！疤碉嫛焙汀梆鲅钡母拍钔瑫r(shí)出現(xiàn)首見于《金匱要略》，為后世痰瘀學(xué)說奠定了基礎(chǔ)。從痰瘀互結(jié)角度探討MN的病機(jī)，為中醫(yī)治療該病拓展了思路。

1 痰邪致病，貫穿始終

1.1 痰邪源于水液運(yùn)化失常

大多數(shù)現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于該病的認(rèn)識(shí)往往重視“瘀”而輕視“痰”。何老師認(rèn)為“痰”在膜性腎病形成過程中占有重要地位，可以伴隨疾病的整個(gè)過程。在臨床上膜性腎病在臨床上發(fā)生因水液運(yùn)化失常，從而導(dǎo)致“水腫”“尿濁”等病證。而疾病發(fā)生的同時(shí)，痰邪亦在形成。因痰乃津液變生的病理產(chǎn)物，是其不歸正化的結(jié)果。津液能夠起到滋潤(rùn)臟腑孔竅、滑利關(guān)節(jié)、充養(yǎng)腦髓、骨髓的功能，主要依賴肺、脾、腎三臟的宣通、輸布、氣化相互為用。致病因素作用下導(dǎo)致人體主水液運(yùn)化的三臟肺、脾、腎功能失調(diào)，從而三焦氣化失宣，經(jīng)脈絡(luò)道壅閉，水液運(yùn)化失常，津液失于流行，積水成飲，飲凝成痰，濕聚亦可成痰[4]?？傊ば阅I病痰邪的生成因水液運(yùn)行障礙，其痰邪為水飲之厚生者，是津液不化的病理產(chǎn)物。正如《圣濟(jì)總錄》中說：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也，三焦調(diào)適，氣脈平均，則能宣通水液，行入于經(jīng)，化而為血；若三焦氣塞，脈道壅閉，則水飲停滯，不得宣行，聚成痰飲。”

1.2 痰邪致病，變化多端

古代醫(yī)家認(rèn)為“頑痰生怪病”“百病多由痰作祟”。而痰邪致膜性腎病使其臨床癥狀和病理改變變化多端、纏綿難愈，符合痰邪致病特點(diǎn)。是因痰的生成，無不因于氣機(jī)郁滯，故其為病，痰隨氣行，無處不到，遇空則入，逢竅則停，聚散難測(cè)[5]。沈金鰲在《雜病源流犀燭·痰飲源流》所說：“《內(nèi)經(jīng)》論痰飲，皆因濕土，以故人自初生，以至臨死，皆有痰……，以人身非痰不能滋潤(rùn)也。而其為物，則流動(dòng)不測(cè)，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有?！侍禐橹T病之源，怪病皆由痰成按也?！惫识鴮⒐糯t(yī)家對(duì)于痰的認(rèn)識(shí)引入到膜性腎病的病機(jī)認(rèn)識(shí)中，疾病初期即可見并伴隨整個(gè)病程。膜性腎病在臨床中所表現(xiàn)的高脂血癥、纖維蛋白原增高、高凝狀態(tài)，通過現(xiàn)代研究表明其為痰邪而致[6]，正是宏觀與微觀辨證相吻合。因此“痰”既是導(dǎo)致膜性腎病發(fā)生的病機(jī)之一，也是重要的病理產(chǎn)物。

2 久病不愈，瘀血內(nèi)生

2.1 瘀血因氣、因痰而生

何老師認(rèn)為瘀血致膜性腎病的病機(jī)理論其發(fā)生基礎(chǔ)有二，一為因氣致瘀，瘀血的產(chǎn)生與氣有關(guān)，氣行則血行，氣郁則血滯，氣阻則血瘀，《雜病源流犀燭·跌仆閃挫》云：“氣運(yùn)乎血，血本隨氣以周流，氣凝則血亦凝矣?！币虼嗽谀ば阅I病病程中補(bǔ)氣、行氣是不可忽視的因素，過程中要視病情不同，而調(diào)氣和活血有所側(cè)重，分階段治療[7]。若在血瘀證形成之初，可以行氣、調(diào)氣為主，使氣行血行。而當(dāng)患者血瘀之證較明顯，則需重用活血，配以調(diào)氣。二為因痰水致瘀，膜性腎病的發(fā)病往往纏綿難愈，病程較長(zhǎng)，由于痰水阻抑脈道，以致血脈運(yùn)行不暢，導(dǎo)致瘀血內(nèi)停。在臨床中發(fā)現(xiàn)膜性腎病難治性水腫，多由病久抑阻絡(luò)道，阻礙氣血，導(dǎo)致瘀水互結(jié)，正如《醫(yī)林改錯(cuò)》所謂“瘀血化水，亦發(fā)水腫”。氣化失常，腎關(guān)開闔失度，水液不泄，聚于體內(nèi)，溢于肌膚而發(fā)為水腫，其病理經(jīng)過了水病及血，血病及水，以致水瘀互結(jié)之過程[8]。由此可見，瘀血是膜性腎病重要的病理產(chǎn)物，因此常見于久病不愈，疾病的中、后期。

2.2 瘀血阻于腎絡(luò)

瘀血內(nèi)生，以致血脈運(yùn)行不暢，久病及于腎絡(luò)，可出現(xiàn)血行不暢，最終導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)，腎體受損，藏精氣化功能下降，而發(fā)生蛋白尿[9]。因此膜性腎病具有久病入絡(luò)，瘀阻腎絡(luò)的特性。在《臨證指南醫(yī)案》指出：“經(jīng)主氣，絡(luò)主血……初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！蹦I之絡(luò)脈，在生理狀態(tài)下，能夠運(yùn)行氣血，調(diào)節(jié)開闔，維持腎臟正常氣化，而瘀血阻于腎絡(luò)，則腎主水液運(yùn)化及固攝精氣功能受到影響[10]，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生、發(fā)展。所以，瘀血不僅是疾病的病理產(chǎn)物，也是病程纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作的致病因素之一，這一認(rèn)識(shí)得到多數(shù)現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者的認(rèn)可。在現(xiàn)代中醫(yī)的研究中，從微觀辨證角度證實(shí)膜性腎病病理學(xué)改變腎小球基膜上皮細(xì)胞下彌漫的免疫復(fù)合物沉著、微小血栓形成等離不開中醫(yī)理論中各種致病因素最終膠著成瘀阻于腎絡(luò)[11]。

腎臟多絡(luò)脈、腎病多水腫，膜性腎病的發(fā)病與腎絡(luò)瘀阻密不可分[12]。因而從瘀治療膜性腎病，可使入腎絡(luò)之邪無所依附，易于剔除，從而痹阻得通，則諸癥可減輕。無論從微觀辨證，還是中醫(yī)整體辨證，瘀血亦是膜性腎病發(fā)病的重要因素。

3 痰瘀交結(jié)，互為因果

隨著中西醫(yī)相互融合，痰瘀互結(jié)參與了諸多疾病的發(fā)病，通過文獻(xiàn)回顧性分析，證實(shí)痰瘀互結(jié)幾乎出現(xiàn)于人體各系統(tǒng)疾病中，成為呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等許多疾病的共同病機(jī)[14]。在膜性腎病的發(fā)生發(fā)展過程中，病程較長(zhǎng)陰精陽氣失其常度，終致脾腎虧虛，津血失于正常輸化，病理形成或痰或瘀，痰瘀交結(jié)，互為因果，相互影響，形成腎絡(luò)癥瘕[10]。

中醫(yī)理論認(rèn)為，生理上津血屬同源，在《靈樞·邪客》說“營(yíng)氣者，必其津液，注之于脈，化以為血”，津血生理相依。而病理上痰源于津、瘀源于血，津血同源，故而痰瘀同源。明代趙獻(xiàn)可云：“痰也，血也，水也一物也。”《靈樞·百病始生》中載：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去而積成矣?！薄堆C論》日：“血積既久，亦能化為痰水?！笨梢娞叼鲫P(guān)系密切，相互為存在的前提，因此，痰瘀病理相關(guān)互結(jié)。在膜性腎病的發(fā)病過程中，痰濕內(nèi)生，久必現(xiàn)瘀；瘀血內(nèi)阻，久必生痰，痰瘀之間相互聯(lián)系、互相轉(zhuǎn)化。在膜性腎病的病程中，痰、瘀相互攀援，痰滯則血瘀，血瘀則痰凝，交相濟(jì)惡，障礙氣化，壅塞三焦，進(jìn)一步阻抑腎絡(luò)水道，礙其氣化則尿少、水腫，壞其封藏則見蛋白尿、血尿經(jīng)久不消。從而使病情漸趨復(fù)雜、纏綿難愈。

4 脾腎虧虛是膜性腎病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵

《素問遺篇·刺法論》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄端貑枴ぴu(píng)熱病論篇》則曰：“邪之所湊，其氣必虛。”膜性腎病以中老年人多見，老年患者常有命門火衰、腎精不足、脾氣虛弱、體質(zhì)相對(duì)較弱的特點(diǎn)，疾病的發(fā)生關(guān)鍵在于脾腎虧虛為本。通過現(xiàn)代臨床研究證實(shí)，脾腎虧虛是膜性腎病的主要證候之一，而且本虛證與標(biāo)實(shí)證之間是有一定的相關(guān)性[13]。脾腎虧虛也可視為痰邪、瘀血產(chǎn)生之根源。膜性腎病實(shí)屬水氣病范疇，脾失健運(yùn)水濕內(nèi)停，腎虛失于氣化不能利水，津液運(yùn)化失常，而終致痰邪內(nèi)生，虧虛日久易致邪氣侵襲，陰精陽氣失其常度，津熬為痰，痰久入絡(luò)，使經(jīng)絡(luò)不暢，積聚日久成瘀，可使痰瘀交結(jié)為病，進(jìn)而對(duì)脾腎的功能產(chǎn)生影響。脾為后天之本，主運(yùn)化水谷、化生精微，營(yíng)養(yǎng)周身，收藏于腎。而腎為先天之本，腎失于脾精之濡養(yǎng)，收藏失司，易引起腎精外泄，導(dǎo)致尿濁的發(fā)生。在《醫(yī)門棒喝》中云：“脾胃之能生化者，實(shí)為腎中元陽之鼓舞，而元陽以固密為貴，其之所以能固密者，又賴脾胃生化陰精以涵育耳?！边@充分說明脾腎之精互根互用。機(jī)體精微得益于脾之統(tǒng)攝，腎之收藏，若脾失統(tǒng)攝就會(huì)有蛋白尿；腎失封藏，腎精外漏，亦導(dǎo)致蛋白尿。因此，膜性腎病的發(fā)病先有脾腎虧虛為本，是疾病發(fā)生的始動(dòng)因素。

5 痰瘀同治，治病當(dāng)求本

5.1 痰瘀膜腎方組方理論基礎(chǔ)：

朱丹溪首次提出“痰瘀并存，痰瘀同治”的理論，《丹溪心法》中云“善治痰者，必先治氣……同時(shí)也要治血”，從而開創(chuàng)了痰瘀致病之說。在膜性腎病臨證中，因痰瘀互結(jié)既是膜性腎病的病理產(chǎn)物，又是致病因素，由于痰與瘀存在不可分割的內(nèi)在聯(lián)系，痰瘀互結(jié)可相互影響，相兼致病。何老師認(rèn)為在選方用藥中，主張“治本當(dāng)緩，治標(biāo)當(dāng)急，標(biāo)本同治，中病即止”的原則。而在治療痰瘀互結(jié)標(biāo)實(shí)之證要遵循治痰要活血、化瘀要治痰的原則，因瘀血消則使腎絡(luò)通暢而有助于清痰，即血活則痰化；痰化則氣機(jī)調(diào)暢而有利于瘀血消散，此即所謂“痰化瘀消、瘀祛痰散”。痰瘀同源、同病，故而需同治，自擬“痰瘀膜腎方”，擬方如下：桃仁5 g、紅花10 g、當(dāng)歸15 g、川芎10 g、赤芍10 g、熟地黃15 g、法半夏15 g、陳皮15 g、茯苓10 g、黃芪30 g、黨參10 g、生地黃15 g。此方以二陳湯和桃紅四物湯為基礎(chǔ)加減應(yīng)用。二陳湯出自《太平惠民和劑局方》，在《醫(yī)方集解》稱“治痰通用二陳”，二陳湯為治痰基礎(chǔ)方劑，廣泛應(yīng)用于各種痰證，方由半夏、陳皮、茯苓、甘草、生姜、烏梅組成，方中藥物組成多為辛甘味苦，大多入脾經(jīng)，具有燥濕化痰、理氣健脾之功能。而桃紅四物湯出自《醫(yī)宗金鑒》，其功用為養(yǎng)血活血、化瘀通絡(luò)，具有補(bǔ)血而不滯血、和血而不傷血的特點(diǎn)。其中，桃仁、紅花為君藥，具有活血化瘀的功效；當(dāng)歸入血分，補(bǔ)血還可消散瘀血；川芎辛散走竄，為血中氣藥，使氣行血行，共助君藥活血祛瘀；熟地滋補(bǔ)營(yíng)血，白芍味酸入營(yíng)分，六種中藥相配，在養(yǎng)血活血的同時(shí)活血化瘀。選用二方合用，現(xiàn)代藥理研究也表明，二陳湯合桃紅四物湯能夠有效降低試驗(yàn)大鼠血脂改善動(dòng)脈硬化[15]。合方可化痰通絡(luò)、活血化瘀，體現(xiàn)痰瘀同治原則[16]。其次，在痰瘀同治過程中，不可忽略培補(bǔ)元?dú)?，即補(bǔ)益脾腎，治病求本是中醫(yī)必須遵循的基本準(zhǔn)則，對(duì)膜性腎病痰瘀同病的治療也是如此，因痰瘀的形成，源于臟腑功能失調(diào)，津血不歸正化變異而成，責(zé)之根本在于脾腎的虧虛，故在清痰散瘀之時(shí)要兼顧補(bǔ)益正氣，以使事半功倍，正所謂“不治痰而痰化，不治瘀而瘀祛”，張景岳在《景岳全書》中謂：“治痰當(dāng)知求本，則痰無不清，若但知治痰，其謬甚矣?！绷硗庠诜稣耐瑫r(shí)，不忘“治本當(dāng)緩”，不可應(yīng)用峻補(bǔ)之品。故在“痰瘀膜腎方”中重用黃芪、黨參、地黃賠補(bǔ)元?dú)庵?，因膜性腎病病史較久，易傷正氣，故方中加用補(bǔ)益藥物以顧護(hù)正氣，使祛痰除瘀而不傷正。痰瘀膜腎方中黃芪與當(dāng)歸合用，在現(xiàn)代藥理中通過研究表明，黃芪當(dāng)歸合劑可改善進(jìn)行性缺血性腎損傷大鼠的腎血流量[17]。全方旨在以培元祛痰活血法治療膜性腎病，以標(biāo)本同治，消補(bǔ)兼施，既可助正又能達(dá)邪，從而提高臨床療效。

5.2 治有主次，因人制宜，顧護(hù)胃氣

膜性腎病由于其病程較長(zhǎng)，纏綿難愈，在臨證中常變證叢生，故在用藥中尚需注意：首先治有主次：痰瘀雖然同為致病因素和病理產(chǎn)物，但是在疾病的不同時(shí)期，主從不同，若痰瘀并重當(dāng)兼顧合治，分消其勢(shì)；若痰重瘀輕，當(dāng)重用化痰之藥，痰重易生濁，故而方藥中可加入蒼術(shù)、厚樸等除濕化濁之品；若瘀重痰輕，在方中重用活血通絡(luò)之品，同時(shí)可適量加用水蛭這樣具有破血逐瘀作用的藥物。需要根據(jù)病情確定化痰與祛瘀的主從，同時(shí)要注意“中病即止”，以免耗傷氣血陰陽，變生壞病。其次重視個(gè)體，因人制宜。膜性腎病因水津運(yùn)化失常而起病，水液運(yùn)化失常，泛溢肌膚，故而膜性腎病的病程中?？梢娝[，對(duì)于痰瘀水結(jié)，當(dāng)化痰通絡(luò)，活血利水，方劑中可加用地龍、澤蘭具有活血利水作用的方劑。再次膜性腎病發(fā)病之初常因感受外邪而致病，而風(fēng)為百病之長(zhǎng)，故在膜性腎病初期，若風(fēng)濕者，表現(xiàn)為水腫、脈浮，汗出而惡風(fēng)，可應(yīng)用防己黃芪湯；若風(fēng)熱者，表現(xiàn)為水腫、咽痛、脈浮數(shù)，可應(yīng)用麻黃連翹赤小豆湯；若風(fēng)寒者，表現(xiàn)為水腫、惡寒、脈浮緊者，可應(yīng)用越婢湯等溫經(jīng)散寒之品。最后要顧護(hù)胃氣。脾胃為后天之本，氣血生化乏源，膜性腎病日久，其產(chǎn)生的痰瘀之邪困阻于胃，常使病機(jī)更趨于復(fù)雜，而久病服藥，亦可傷及胃氣，《素問·平人氣象論篇》云“人無胃氣曰逆，逆者死”，倘脾胃一敗，則百藥難施[18]。故而在治療過程中要調(diào)理脾胃，顧護(hù)胃氣，脾氣健運(yùn)則痰瘀之邪易化；胃氣得開，則氣血生化有源，正氣來復(fù)則能克敵制勝，故而對(duì)于脾胃虛弱，或久服藥物者，常加用海螵蛸以制酸護(hù)胃、砂仁以行氣消滯。