郭玲 遠方 栗睿

膜性腎病(membranous nephropathy，MN)是成人原發(fā)性腎病綜合征的常見病因，有數據表明其占原發(fā)性腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)的20%～35%，是常見引起NS的病理類型之一[1]。MN是一種針對腎小球足細胞膜抗原成分由自身抗體介導補體參與的器官特異性免疫性疾病[2]。膜性腎病最常見的表現是NS，大約50%的患者有持續(xù)大量蛋白尿，并最終發(fā)展為終末期腎臟疾病(end stage renal disease，ESRD)，其中30%～40%的患者存在持續(xù)NS，10年左右的時間可能發(fā)展為ESRD，而這些患者往往存在相關并發(fā)癥[3]。對于腎病綜合征表現持續(xù)不緩解者，由于治療時間長，對藥物的敏感度不一，目前尚無公認的最佳治療方案，而且現代醫(yī)學在治療中長期應用糖皮質激素或免疫抑制劑，所帶來的不良反應也是很多患者放棄用藥的原因之一。

中醫(yī)藥在治療膜性腎病方面取得了一定進展。古代文獻中并沒有關于膜性腎病的記載，但是基于現代醫(yī)學對于疾病的認識，其臨床以大量蛋白尿、水腫為主要表現，故而現代中醫(yī)腎病學者通常把膜性腎病歸為“水腫”“尿濁”“慢腎風”等范疇。中醫(yī)腎病各家力求通過中醫(yī)整體觀念及辨證論治尋求疾病本質，總結病機，從而使膜性腎病可以得到有效控制。筆者師承何學紅教授，其認為膜性腎病發(fā)病是以“脾腎本虛、痰瘀互結”為核心病機。生理上“脾腎相關”為先后天之本；病理上“痰瘀并存”互為因果；治療上“脾腎同調 、痰瘀同治”，臨床效果較好。在MN的發(fā)生發(fā)展過程中，病程較長陰精陽氣失其常度，終致脾腎虧虛，從而痰水夾瘀，痰瘀交結而為病。“痰飲”和“瘀血”的概念同時出現首見于《金匱要略》，為后世痰瘀學說奠定了基礎。從痰瘀互結角度探討MN的病機，為中醫(yī)治療該病拓展了思路。

1 痰邪致病，貫穿始終

1.1 痰邪源于水液運化失常

大多數現代醫(yī)家對于該病的認識往往重視“瘀”而輕視“痰”。何老師認為“痰”在膜性腎病形成過程中占有重要地位，可以伴隨疾病的整個過程。在臨床上膜性腎病在臨床上發(fā)生因水液運化失常，從而導致“水腫”“尿濁”等病證。而疾病發(fā)生的同時，痰邪亦在形成。因痰乃津液變生的病理產物，是其不歸正化的結果。津液能夠起到滋潤臟腑孔竅、滑利關節(jié)、充養(yǎng)腦髓、骨髓的功能，主要依賴肺、脾、腎三臟的宣通、輸布、氣化相互為用。致病因素作用下導致人體主水液運化的三臟肺、脾、腎功能失調，從而三焦氣化失宣，經脈絡道壅閉，水液運化失常，津液失于流行，積水成飲，飲凝成痰，濕聚亦可成痰[4]?？傊ば阅I病痰邪的生成因水液運行障礙，其痰邪為水飲之厚生者，是津液不化的病理產物。正如《圣濟總錄》中說：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也，三焦調適，氣脈平均，則能宣通水液，行入于經，化而為血；若三焦氣塞，脈道壅閉，則水飲停滯，不得宣行，聚成痰飲?！?/p>

1.2 痰邪致病，變化多端

古代醫(yī)家認為“頑痰生怪病”“百病多由痰作祟”。而痰邪致膜性腎病使其臨床癥狀和病理改變變化多端、纏綿難愈，符合痰邪致病特點。是因痰的生成，無不因于氣機郁滯，故其為病，痰隨氣行，無處不到，遇空則入，逢竅則停，聚散難測[5]。沈金鰲在《雜病源流犀燭·痰飲源流》所說：“《內經》論痰飲，皆因濕土，以故人自初生，以至臨死，皆有痰……，以人身非痰不能滋潤也。而其為物，則流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有?！侍禐橹T病之源，怪病皆由痰成按也?！惫识鴮⒐糯t(yī)家對于痰的認識引入到膜性腎病的病機認識中，疾病初期即可見并伴隨整個病程。膜性腎病在臨床中所表現的高脂血癥、纖維蛋白原增高、高凝狀態(tài)，通過現代研究表明其為痰邪而致[6]，正是宏觀與微觀辨證相吻合。因此“痰”既是導致膜性腎病發(fā)生的病機之一，也是重要的病理產物。

2 久病不愈，瘀血內生

2.1 瘀血因氣、因痰而生

何老師認為瘀血致膜性腎病的病機理論其發(fā)生基礎有二，一為因氣致瘀，瘀血的產生與氣有關，氣行則血行，氣郁則血滯，氣阻則血瘀，《雜病源流犀燭·跌仆閃挫》云：“氣運乎血，血本隨氣以周流，氣凝則血亦凝矣。”因此在膜性腎病病程中補氣、行氣是不可忽視的因素，過程中要視病情不同，而調氣和活血有所側重，分階段治療[7]。若在血瘀證形成之初，可以行氣、調氣為主，使氣行血行。而當患者血瘀之證較明顯，則需重用活血，配以調氣。二為因痰水致瘀，膜性腎病的發(fā)病往往纏綿難愈，病程較長，由于痰水阻抑脈道，以致血脈運行不暢，導致瘀血內停。在臨床中發(fā)現膜性腎病難治性水腫，多由病久抑阻絡道，阻礙氣血，導致瘀水互結，正如《醫(yī)林改錯》所謂“瘀血化水，亦發(fā)水腫”。氣化失常，腎關開闔失度，水液不泄，聚于體內，溢于肌膚而發(fā)為水腫，其病理經過了水病及血，血病及水，以致水瘀互結之過程[8]。由此可見，瘀血是膜性腎病重要的病理產物，因此常見于久病不愈，疾病的中、后期。

2.2 瘀血阻于腎絡

瘀血內生，以致血脈運行不暢，久病及于腎絡，可出現血行不暢，最終導致瘀血阻絡，腎體受損，藏精氣化功能下降，而發(fā)生蛋白尿[9]。因此膜性腎病具有久病入絡，瘀阻腎絡的特性。在《臨證指南醫(yī)案》指出：“經主氣，絡主血……初為氣結在經，久則血傷入絡?！蹦I之絡脈，在生理狀態(tài)下，能夠運行氣血，調節(jié)開闔，維持腎臟正常氣化，而瘀血阻于腎絡，則腎主水液運化及固攝精氣功能受到影響[10]，從而導致疾病的發(fā)生、發(fā)展。所以，瘀血不僅是疾病的病理產物，也是病程纏綿難愈、反復發(fā)作的致病因素之一，這一認識得到多數現代中醫(yī)學者的認可。在現代中醫(yī)的研究中，從微觀辨證角度證實膜性腎病病理學改變腎小球基膜上皮細胞下彌漫的免疫復合物沉著、微小血栓形成等離不開中醫(yī)理論中各種致病因素最終膠著成瘀阻于腎絡[11]。

腎臟多絡脈、腎病多水腫，膜性腎病的發(fā)病與腎絡瘀阻密不可分[12]。因而從瘀治療膜性腎病，可使入腎絡之邪無所依附，易于剔除，從而痹阻得通，則諸癥可減輕。無論從微觀辨證，還是中醫(yī)整體辨證，瘀血亦是膜性腎病發(fā)病的重要因素。

3 痰瘀交結，互為因果

隨著中西醫(yī)相互融合，痰瘀互結參與了諸多疾病的發(fā)病，通過文獻回顧性分析，證實痰瘀互結幾乎出現于人體各系統(tǒng)疾病中，成為呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)等許多疾病的共同病機[14]。在膜性腎病的發(fā)生發(fā)展過程中，病程較長陰精陽氣失其常度，終致脾腎虧虛，津血失于正常輸化，病理形成或痰或瘀，痰瘀交結，互為因果，相互影響，形成腎絡癥瘕[10]。

中醫(yī)理論認為，生理上津血屬同源，在《靈樞·邪客》說“營氣者，必其津液，注之于脈，化以為血”，津血生理相依。而病理上痰源于津、瘀源于血，津血同源，故而痰瘀同源。明代趙獻可云：“痰也，血也，水也一物也?！薄鹅`樞·百病始生》中載：“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去而積成矣?！薄堆C論》日：“血積既久，亦能化為痰水。”可見痰瘀關系密切，相互為存在的前提，因此，痰瘀病理相關互結。在膜性腎病的發(fā)病過程中，痰濕內生，久必現瘀；瘀血內阻，久必生痰，痰瘀之間相互聯系、互相轉化。在膜性腎病的病程中，痰、瘀相互攀援，痰滯則血瘀，血瘀則痰凝，交相濟惡，障礙氣化，壅塞三焦，進一步阻抑腎絡水道，礙其氣化則尿少、水腫，壞其封藏則見蛋白尿、血尿經久不消。從而使病情漸趨復雜、纏綿難愈。

4 脾腎虧虛是膜性腎病發(fā)生發(fā)展的關鍵

《素問遺篇·刺法論》云：“正氣存內，邪不可干。”《素問·評熱病論篇》則曰：“邪之所湊，其氣必虛?！蹦ば阅I病以中老年人多見，老年患者常有命門火衰、腎精不足、脾氣虛弱、體質相對較弱的特點，疾病的發(fā)生關鍵在于脾腎虧虛為本。通過現代臨床研究證實，脾腎虧虛是膜性腎病的主要證候之一，而且本虛證與標實證之間是有一定的相關性[13]。脾腎虧虛也可視為痰邪、瘀血產生之根源。膜性腎病實屬水氣病范疇，脾失健運水濕內停，腎虛失于氣化不能利水，津液運化失常，而終致痰邪內生，虧虛日久易致邪氣侵襲，陰精陽氣失其常度，津熬為痰，痰久入絡，使經絡不暢，積聚日久成瘀，可使痰瘀交結為病，進而對脾腎的功能產生影響。脾為后天之本，主運化水谷、化生精微，營養(yǎng)周身，收藏于腎。而腎為先天之本，腎失于脾精之濡養(yǎng)，收藏失司，易引起腎精外泄，導致尿濁的發(fā)生。在《醫(yī)門棒喝》中云：“脾胃之能生化者，實為腎中元陽之鼓舞，而元陽以固密為貴，其之所以能固密者，又賴脾胃生化陰精以涵育耳?！边@充分說明脾腎之精互根互用。機體精微得益于脾之統(tǒng)攝，腎之收藏，若脾失統(tǒng)攝就會有蛋白尿；腎失封藏，腎精外漏，亦導致蛋白尿。因此，膜性腎病的發(fā)病先有脾腎虧虛為本，是疾病發(fā)生的始動因素。

5 痰瘀同治，治病當求本

5.1 痰瘀膜腎方組方理論基礎：

朱丹溪首次提出“痰瘀并存，痰瘀同治”的理論，《丹溪心法》中云“善治痰者，必先治氣……同時也要治血”，從而開創(chuàng)了痰瘀致病之說。在膜性腎病臨證中，因痰瘀互結既是膜性腎病的病理產物，又是致病因素，由于痰與瘀存在不可分割的內在聯系，痰瘀互結可相互影響，相兼致病。何老師認為在選方用藥中，主張“治本當緩，治標當急，標本同治，中病即止”的原則。而在治療痰瘀互結標實之證要遵循治痰要活血、化瘀要治痰的原則，因瘀血消則使腎絡通暢而有助于清痰，即血活則痰化；痰化則氣機調暢而有利于瘀血消散，此即所謂“痰化瘀消、瘀祛痰散”。痰瘀同源、同病，故而需同治，自擬“痰瘀膜腎方”，擬方如下：桃仁5 g、紅花10 g、當歸15 g、川芎10 g、赤芍10 g、熟地黃15 g、法半夏15 g、陳皮15 g、茯苓10 g、黃芪30 g、黨參10 g、生地黃15 g。此方以二陳湯和桃紅四物湯為基礎加減應用。二陳湯出自《太平惠民和劑局方》，在《醫(yī)方集解》稱“治痰通用二陳”，二陳湯為治痰基礎方劑，廣泛應用于各種痰證，方由半夏、陳皮、茯苓、甘草、生姜、烏梅組成，方中藥物組成多為辛甘味苦，大多入脾經，具有燥濕化痰、理氣健脾之功能。而桃紅四物湯出自《醫(yī)宗金鑒》，其功用為養(yǎng)血活血、化瘀通絡，具有補血而不滯血、和血而不傷血的特點。其中，桃仁、紅花為君藥，具有活血化瘀的功效；當歸入血分，補血還可消散瘀血；川芎辛散走竄，為血中氣藥，使氣行血行，共助君藥活血祛瘀；熟地滋補營血，白芍味酸入營分，六種中藥相配，在養(yǎng)血活血的同時活血化瘀。選用二方合用，現代藥理研究也表明，二陳湯合桃紅四物湯能夠有效降低試驗大鼠血脂改善動脈硬化[15]。合方可化痰通絡、活血化瘀，體現痰瘀同治原則[16]。其次，在痰瘀同治過程中，不可忽略培補元氣，即補益脾腎，治病求本是中醫(yī)必須遵循的基本準則，對膜性腎病痰瘀同病的治療也是如此，因痰瘀的形成，源于臟腑功能失調，津血不歸正化變異而成，責之根本在于脾腎的虧虛，故在清痰散瘀之時要兼顧補益正氣，以使事半功倍，正所謂“不治痰而痰化，不治瘀而瘀祛”，張景岳在《景岳全書》中謂：“治痰當知求本，則痰無不清，若但知治痰，其謬甚矣?！绷硗庠诜稣耐瑫r，不忘“治本當緩”，不可應用峻補之品。故在“痰瘀膜腎方”中重用黃芪、黨參、地黃賠補元氣之品，因膜性腎病病史較久，易傷正氣，故方中加用補益藥物以顧護正氣，使祛痰除瘀而不傷正。痰瘀膜腎方中黃芪與當歸合用，在現代藥理中通過研究表明，黃芪當歸合劑可改善進行性缺血性腎損傷大鼠的腎血流量[17]。全方旨在以培元祛痰活血法治療膜性腎病，以標本同治，消補兼施，既可助正又能達邪，從而提高臨床療效。

5.2 治有主次，因人制宜，顧護胃氣

膜性腎病由于其病程較長，纏綿難愈，在臨證中常變證叢生，故在用藥中尚需注意：首先治有主次：痰瘀雖然同為致病因素和病理產物，但是在疾病的不同時期，主從不同，若痰瘀并重當兼顧合治，分消其勢；若痰重瘀輕，當重用化痰之藥，痰重易生濁，故而方藥中可加入蒼術、厚樸等除濕化濁之品；若瘀重痰輕，在方中重用活血通絡之品，同時可適量加用水蛭這樣具有破血逐瘀作用的藥物。需要根據病情確定化痰與祛瘀的主從，同時要注意“中病即止”，以免耗傷氣血陰陽，變生壞病。其次重視個體，因人制宜。膜性腎病因水津運化失常而起病，水液運化失常，泛溢肌膚，故而膜性腎病的病程中?？梢娝[，對于痰瘀水結，當化痰通絡，活血利水，方劑中可加用地龍、澤蘭具有活血利水作用的方劑。再次膜性腎病發(fā)病之初常因感受外邪而致病，而風為百病之長，故在膜性腎病初期，若風濕者，表現為水腫、脈浮，汗出而惡風，可應用防己黃芪湯；若風熱者，表現為水腫、咽痛、脈浮數，可應用麻黃連翹赤小豆湯；若風寒者，表現為水腫、惡寒、脈浮緊者，可應用越婢湯等溫經散寒之品。最后要顧護胃氣。脾胃為后天之本，氣血生化乏源，膜性腎病日久，其產生的痰瘀之邪困阻于胃，常使病機更趨于復雜，而久病服藥，亦可傷及胃氣，《素問·平人氣象論篇》云“人無胃氣曰逆，逆者死”，倘脾胃一敗，則百藥難施[18]。故而在治療過程中要調理脾胃，顧護胃氣，脾氣健運則痰瘀之邪易化；胃氣得開，則氣血生化有源，正氣來復則能克敵制勝，故而對于脾胃虛弱，或久服藥物者，常加用海螵蛸以制酸護胃、砂仁以行氣消滯。