郭睿 高欣欣

頭痛是臨床常見癥狀，可見于多種急、慢性疾病中，辨治較為復(fù)雜。《傷寒雜病論》中涉及頭痛的條文較多，張仲景根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于頭痛病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，結(jié)合自己豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并根據(jù)不同病因及臨床癥狀對(duì)頭痛進(jìn)行辨證論治，用藥精準(zhǔn)。本文通過梳理《傷寒雜病論》中關(guān)于頭痛的條文，對(duì)其證治、方藥進(jìn)行歸納分析，以期指導(dǎo)臨床。

1 表邪外束，邪阻經(jīng)絡(luò)

1.1 太陽頭痛

1.1.1 太陽中風(fēng)證 《傷寒論》第13條“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之”。傷于風(fēng)者，頭先受之，故頭痛。喻嘉言認(rèn)為此證“風(fēng)寒并舉，義重惡風(fēng)”，風(fēng)寒束于體表，陽熱不得外達(dá)，沖逆于內(nèi)，患者除頭痛外還可見身體疼痛、嘔逆的表現(xiàn)。汗出為正氣驅(qū)邪外出，本應(yīng)汗出熱退，現(xiàn)汗出仍發(fā)熱，表明津液已傷，正氣不足。周揚(yáng)俊曰“風(fēng)既傷衛(wèi)，則衛(wèi)氣疏，不能內(nèi)護(hù)于營，則汗自出矣”，故此汗出為衛(wèi)表受邪，不能顧護(hù)營陰所致。因有汗出，氣機(jī)郁逆不甚，故患者頭痛、身體疼痛、嘔逆癥狀較輕。邪在肌肉，汗出惡寒為表虛，治當(dāng)以桂枝湯解肌發(fā)表，疏風(fēng)止痛。方中桂枝、生姜辛溫發(fā)汗，兼可補(bǔ)益胃氣，桂枝可治氣機(jī)上逆，生姜可止嘔，二者升發(fā)力量不強(qiáng)，故不致大汗，王好古認(rèn)為“汗多用桂枝者，以之調(diào)和營衛(wèi)，則邪從汗出而汗自止，非桂枝能閉汗孔也”；芍藥、大棗、甘草可養(yǎng)陰液，安中益胃，合桂枝、生姜增強(qiáng)正氣，驅(qū)邪外出，亦可制約桂、姜發(fā)散之性，防汗出過多。諸藥合用，發(fā)汗解熱，補(bǔ)益精氣，正如王好古所曰“此乃調(diào)其營氣則衛(wèi)氣自和，風(fēng)邪無所容，遂自汗而解”。

1.1.2 太陽傷寒證 《傷寒論》第35條“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之”。此證與桂枝湯證均是風(fēng)寒外束所致，然麻黃湯發(fā)熱無汗，可與桂枝湯區(qū)別。李時(shí)珍曰“寒傷營，營血內(nèi)澀，不能外通于衛(wèi)，衛(wèi)氣閉固，津液不行，故無汗發(fā)熱而惡寒”。此證為風(fēng)寒重證，寒性閉澀，陽氣郁逆較甚，氣機(jī)不得外達(dá)，不通則痛，故患者發(fā)熱、惡寒、遍身疼痛癥狀較重。毛竅閉塞，肺氣阻逆，故作喘促。治當(dāng)以麻黃湯發(fā)汗解表散寒，方中麻黃發(fā)汗峻猛，喻嘉言認(rèn)為“麻黃發(fā)汗，其力最猛，故以桂枝監(jiān)之，甘草和之”，麻黃為發(fā)汗重劑，易傷心陽，故配伍桂枝振奮心陽以制約麻黃峻猛發(fā)汗而傷心陽之弊[1]，同時(shí)引營分之邪達(dá)之肌表；杏仁開郁宣肺，下氣平喘；甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥。風(fēng)寒得祛，經(jīng)氣得通，機(jī)體自然不痛。

1.1.3 太陽中風(fēng)兼里有水飲證 《傷寒論》第28條“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之”。頭項(xiàng)強(qiáng)痛、翕翕發(fā)熱為表證；小便不利為里有水飲，氣化不利；心下滿微痛，下之不愈，則非里實(shí)證，為小便不利，氣機(jī)上逆所致。患者體內(nèi)素有水飲，現(xiàn)外感表證，因小便不利，里氣閉塞，故用桂枝湯發(fā)汗難以解表，發(fā)汗激動(dòng)里水還會(huì)出現(xiàn)多種變證。若要解表，須兼治水，水在中焦，當(dāng)利小便。方用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為患者表證仍在，去桂枝則難解表，懷疑原文應(yīng)為去芍藥。桂枝為解表要藥，且能通陽、利水，凡小便不利者，仲景必用桂枝；患者心下滿，芍藥酸斂，有礙心下滿微痛，故推測(cè)此方應(yīng)為桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯[2]。書中亦提出無汗表不解，有水氣，而不用小青龍湯者，以其已經(jīng)汗下，表里俱虛也，故仍以桂枝湯解表；茯苓、白術(shù)利小便，兼可健脾補(bǔ)土制水。小便利則愈，即唐容川所謂“水下行則氣自外達(dá)，而頭痛發(fā)熱等證，自然解散”。

1.1.4 太少并病頭痛 《傷寒論》第142條“太陽與少陽并病，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，或眩冒，時(shí)如結(jié)胸，心下痞硬者，當(dāng)刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗；發(fā)汗則譫語，脈弦，五日譫語不止，當(dāng)刺期門”。頭項(xiàng)強(qiáng)痛為太陽病證，眩冒、結(jié)胸、心下痞硬為少陽病證，邪熱蒸騰故眩冒，邪氣內(nèi)陷，結(jié)于胸腹之間，故出現(xiàn)結(jié)胸、心下痞硬的癥狀?！盎颉薄皶r(shí)”為有時(shí)發(fā)生，意即少陽病證不甚明顯。此證為太陽少陽并病，少陽證不甚明顯，治療可采取針刺之法。大椎為諸陽經(jīng)交匯，刺之可鼓舞諸陽經(jīng)之經(jīng)氣，增強(qiáng)各經(jīng)的祛邪能力，同時(shí)大椎位于頸部，為病位所在，針之可治療頭項(xiàng)強(qiáng)痛；肺俞可宣肺退熱，瀉太陽之邪，亦可調(diào)節(jié)衛(wèi)氣，抵御外邪；肝俞可調(diào)暢氣機(jī)，瀉少陽之火[3]。三穴皆位于太陽經(jīng)，與太陽經(jīng)氣密切相關(guān)，既可鼓舞正氣以祛邪，又可防邪內(nèi)入。文中雖用針灸治療，考慮邪氣已傳少陽，少陽證雖不明顯，亦可用柴胡劑治療。此證不可發(fā)汗，是指不可用麻黃之類的大辛大溫之品，發(fā)汗后脈弦則真正成為少陽病，胃中燥熱，若患者出現(xiàn)譫語或譫語不止則為陽明病證。

1.1.5 產(chǎn)后太陽中風(fēng)證 《金匱要略》曰“產(chǎn)后風(fēng)，續(xù)之?dāng)?shù)十日不解，頭微痛，惡寒，時(shí)時(shí)有熱，心下悶，干嘔，汗出，雖久，陽旦證續(xù)在耳，可與陽旦湯”。陽旦湯即為桂枝湯，此證為產(chǎn)后外感持久不愈。婦人產(chǎn)后風(fēng)寒外襲，持續(xù)數(shù)十日不解，但仍表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、惡寒、心下悶、干嘔等證，病程雖久，但仍在表。婦人產(chǎn)后多津血虧虛，桂枝湯用于汗出津液?jiǎn)适е碜C，故婦人產(chǎn)后外感可予桂枝湯發(fā)汗解肌，調(diào)和營衛(wèi)，使風(fēng)邪去，營衛(wèi)調(diào)則頭痛止?！督饏T要略》曰“產(chǎn)后中風(fēng)，發(fā)熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之”。婦人產(chǎn)后雖常處于氣血虧虛的狀態(tài)，但患者見發(fā)熱、面赤、喘而頭痛非陽氣虧虛，虛陽外越所致，為風(fēng)寒外閉，陽氣不得宣達(dá)所致，以邪實(shí)為主[4]。邪熱內(nèi)蘊(yùn)則發(fā)熱、面赤，邪熱上蒸則頭痛，外邪郁閉肺氣則喘。產(chǎn)后患者血虛多汗，易發(fā)生痙病，文中以竹葉湯治療，竹葉湯以竹葉、葛根、桂枝、桔梗、生姜祛風(fēng)解表，宣肺平喘，兼能舒筋活絡(luò)；人參、大棗、甘草益氣養(yǎng)血，調(diào)和營衛(wèi)；附子外可溫筋散寒，內(nèi)能固護(hù)陽氣；全方表里雙解，以解表驅(qū)邪為主，還能溫陽養(yǎng)筋，防止產(chǎn)后發(fā)痙。

1.2 少陽頭痛

《傷寒論》第265條“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語。此屬胃，胃和則愈。胃不和，煩而悸”。尤在涇認(rèn)為“少陽之至，其脈弦。故頭痛發(fā)熱者，三陽表證所同，而脈弦細(xì)則少陽所獨(dú)有也”[5]。三陽表證均可見頭痛發(fā)熱的表現(xiàn)，脈細(xì)為氣虛血少，脈弦為不浮不沉，在半表半里之間，少陽病因“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”而得，故弦細(xì)為少陽脈。少陽經(jīng)脈受邪，經(jīng)脈拘攣則頭痛；經(jīng)氣不利，陽郁化熱故發(fā)熱。文中雖只提出頭痛發(fā)熱、脈弦細(xì)等癥，但病在少陽還常伴有惡心、胸脅苦滿等癥狀。《注釋傷寒論》中提出少陽之邪，在表里之間，若妄吐、下、發(fā)汗、溫針，損耗津液，胃中干燥，木邪干胃，必發(fā)譫語。故治療當(dāng)以和解之法，宜小柴胡湯。方中柴胡為少陽主藥，升達(dá)疏透，宣散邪氣；黃芩清熱除煩，泄少陽邪熱；半夏、生姜健脾和胃，可降逆止嘔；人參、甘草、大棗補(bǔ)正氣而和中。寒溫并用，使表里之邪得解，樞機(jī)得利，則頭痛自除。

《傷寒論》第197條“陽明病，反無汗，小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛。若不咳、不嘔，手足不厥者，頭不痛”。此條經(jīng)文爭(zhēng)議較多，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為此為陽明中寒，飲邪上干之頭痛。然筆者認(rèn)為，太陽傷寒轉(zhuǎn)陽明病，應(yīng)當(dāng)汗出、小便不利，今患者無汗而小便利，非陽明熱證，結(jié)合嘔而咳的癥狀，應(yīng)為少陽病。病二三日后疾病由表傳至半表半里，熱邪熏灼于肺則見咳，上沖于頭則頭痛，熱壅于內(nèi)，氣機(jī)不能旁達(dá)于四肢則手足厥。因此這段雖講陽明病，實(shí)為少陽病，治當(dāng)以柴胡劑。

1.3 少陰頭痛

《傷寒論》第92條“病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里，宜四逆湯”。發(fā)熱頭痛常見于三陽病，《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為三陰經(jīng)無頭痛，惟厥陰有頭痛。李東垣則認(rèn)為少陰有頭痛，為足寒氣逆所致，少陰經(jīng)雖不經(jīng)過頭部，但氣逆可致頭上氣不得暢而為痛。胡悉恕亦認(rèn)為此證為少陰表證，身體素虛或老年人易患，患者常只惡寒，不發(fā)熱。表證脈當(dāng)浮，現(xiàn)脈反沉，為表證內(nèi)有停飲，“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水”。此時(shí)當(dāng)用麻黃附子細(xì)辛湯溫陽解表化飲，若不差，意為服麻黃附子細(xì)辛湯不愈。服麻黃附子細(xì)辛湯后，身體疼痛仍有表證，脈沉主里證。此時(shí)雖有表證，但陰寒內(nèi)盛，里陽不足，里虛急于表證，當(dāng)舍表救里，先溫其里，里陽得復(fù)，表證自減，治以四逆湯溫里回陽。方中附子大熱，溫腎回陽散寒；干姜溫中散寒；甘草調(diào)和諸藥，即可解附子之毒性，又增姜附溫陽之力，共起回陽救逆，散寒止痛之效。

1.4 霍亂頭痛

《傷寒論》第385條“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之”?；魜y為吐瀉之證，成無己曰“邪在中焦，必既吐且利”，為中焦水飲內(nèi)停所致。頭痛發(fā)熱、身疼痛為外感表證，邪水內(nèi)停，影響津液氣化布散，故口渴[6]；這時(shí)治療當(dāng)表里雙解，方用五苓散。方中桂枝解表，通陽化氣行水；白術(shù)、茯苓健脾燥濕；豬苓、澤瀉利小便，導(dǎo)水下行。諸藥合用解表通陽利水，表邪從汗而解，熱邪從小便而下，使水氣均勻布散[7]。若患者不欲飲水，為中焦陽虛、寒濕內(nèi)阻所致[8]。沈明宗曰“或無表證，但有腹痛吐利，此為里邪未解，當(dāng)以和里為主”，此時(shí)陰寒內(nèi)盛，胃陽氣虛，當(dāng)用理中湯溫中散寒。方中干姜、白術(shù)溫中散寒化飲，人參、甘草健脾益胃。

2 陽明腑實(shí)，濁熱上擾

陽明頭痛《傷寒論》第56條“傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗”。對(duì)于此條條文，歷代醫(yī)家說法不一。朱丹溪認(rèn)為此證為太陽表邪，不可妄下。成無己則認(rèn)為此證若為陽明里熱證則用承氣湯，若小便清者，則為表證，治宜解表。筆者較認(rèn)同成無己之說法。傷寒表證未解，不大便六七日，燥屎內(nèi)結(jié)，腑氣不通，為太陽經(jīng)傳于陽明。陽明濁熱上沖，故頭痛身熱，此證為陽明實(shí)熱證，必伴有小便黃赤，可根據(jù)病情緩急選擇大小承氣或調(diào)胃承氣湯治療。承氣湯類攻下熱結(jié)，通腑泄熱，濁氣降，則頭痛除。若小便清，則不是陽明實(shí)熱證，病仍在表，因肺氣郁閉，大腸傳導(dǎo)失司所致，可治以解表之劑如麻黃湯之類。

3 陰寒內(nèi)盛，濁陰上逆

厥陰頭痛《傷寒論》第378條“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”。喻嘉言曰“食谷而嘔者，屬胃寒，與太陽之惡寒、嘔逆原為熱證者不同，恐誤以寒藥治寒嘔也”。故此證頭痛為陰寒內(nèi)盛，肝寒犯胃，濁陰上逆所致[9]。干嘔、吐涎沫為厥陰受寒，侮及胃土的表現(xiàn)；肝寒循經(jīng)上逆至頭頂則出現(xiàn)頭痛。《醫(yī)宗金鑒》提出厥陰頭痛，多厥而無熱，嘔吐涎沫為厥陰挾寒邪上逆也，三陽經(jīng)之頭痛必兼有身熱，太陰、少陰無頭痛，惟厥陰經(jīng)與督脈會(huì)于巔頂，可見頭痛而無身熱之癥[10]。治當(dāng)祛飲降逆，溫中健脾，方用吳茱萸湯。方中吳茱萸、生姜溫中散寒祛飲，生姜用量較大，意在止嘔祛水；人參、大棗健脾補(bǔ)虛，以防寒飲內(nèi)生。諸藥合用溫補(bǔ)脾胃，下寒水，陰寒散，水飲除，則頭痛、嘔吐諸癥可愈。

4 飲停于內(nèi)，水氣攻竄

水飲頭痛《傷寒論》第152條“太陽中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之”?！夺t(yī)方集解》認(rèn)為此證為水氣上逆所致，邪熱內(nèi)蓄而有伏飲。飲邪停結(jié)于胸脅之內(nèi)，胸陽被遏，筋脈拘急，故心下痞硬而滿，并牽引胸脅疼痛[11]。飲邪上迫于肺則短氣，水飲犯胃則干嘔，飲邪外走皮膚則漐漐汗出，上攻于頭則頭痛。杜壬曰“里未和者，蓋痰與燥氣壅于中焦，故頭痛干嘔，汗出短氣，是痰膈也，非十棗不能除”，故治宜攻逐水飲，十棗湯主之，方中芫花、甘遂、大戟均為逐水猛藥，可治全身上下之水結(jié)證，而選用大棗十枚，一則補(bǔ)氣健脾，顧護(hù)胃氣，二則緩三藥峻毒之性，飲祛則諸癥可安。

5 心肺陰虛，虛熱內(nèi)擾

情志頭痛《金匱要略》曰“百合病者，百脈一宗 ，悉致其病也。意欲食……口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數(shù)。每溺時(shí)頭痛者，六十日乃愈；若溺時(shí)頭不痛，淅然者，四十日愈”。李彣認(rèn)為百合病為心肺二經(jīng)之病，為熱氣遺留不去所致，其病機(jī)為邪熱留滯脈中，陰血耗損[12]。尤在涇《金匱要略心典》曰“夫膀朧者，太陽之府，其脈上至巔頂，而外行皮膚。溺時(shí)頭痛者，太陽乍虛，而熱氣乘之也[13]”?；颊唧w內(nèi)津血虧虛，虛熱內(nèi)擾，小便時(shí)水液排出體外，則津血虧虛更甚，虛熱隨之上擾頭部出現(xiàn)頭痛，此時(shí)患者虛、熱較重，故病情好轉(zhuǎn)較慢。若小便時(shí)僅有灑淅惡寒的感覺，為津液?jiǎn)适?，無虛熱內(nèi)擾的癥狀，病情較輕，故好轉(zhuǎn)較快。明·趙以德《金匱方論衍義》認(rèn)為該病多由“情志不遂，或因離絕菀結(jié)，或憂惶煎迫”所致，百合病為情志所傷的神志疾病[14]。文中雖未提出具體治法方藥，結(jié)合后文及其癥狀可用百合地黃湯或百合知母湯治療。方中百合入肺，補(bǔ)虛清熱，地黃、知母滋陰清熱除煩，陰血補(bǔ)，虛熱除，則頭痛自愈。

6 小結(jié)

張仲景《傷寒雜病論》論及的頭痛雖只是一個(gè)癥狀，但也是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過程，在這個(gè)過程中會(huì)有寒熱轉(zhuǎn)化、正邪進(jìn)退、陰陽消長的變化，這些決定了各種頭痛的證機(jī)概要及治法方藥。其治療頭痛首先考慮驅(qū)邪，包括寒邪、熱邪及飲邪；二是要考慮機(jī)體的正氣不足及情志因素，根據(jù)陰虛、陽虛的不同辨證選方用藥。然因時(shí)代的局限，仲景對(duì)內(nèi)傷虛證頭痛的論述較少，雖有瑕疵，但示人以法，仍對(duì)后世具有重要的指導(dǎo)意義。