楊瑩瑩 趙麗紅 王天芳

原發(fā)性痛經(jīng)是指婦女在經(jīng)前或行經(jīng)數(shù)小時后出現(xiàn)下腹疼痛，可伴有腹瀉、惡心、嘔吐、疲乏、眩暈、頭痛等癥偶發(fā)暈厥及發(fā)熱,經(jīng)B超檢查，排除生殖器官明顯的器質(zhì)性病變[1]。原發(fā)性痛經(jīng)多見于青年女性，在中醫(yī)學中屬“經(jīng)行腹痛”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學常用非甾體抗炎藥、避孕藥、鈣通道阻滯劑等治療[2]，往往易復發(fā)；中醫(yī)學治療原發(fā)性痛經(jīng)主要采用中藥、針灸、中藥穴位貼等方法[3]，其中針刺治療原發(fā)性痛經(jīng)因其臨床療效顯著、副作用少而備受重視[4]。在針刺基礎之上分析原發(fā)性痛經(jīng)的證候特點，把握其病因病機進行辨證選穴，是中醫(yī)診斷的特色之一[5-6]，而目前對針刺治療原發(fā)性痛經(jīng)辨證選穴相關文獻的分析歸納較少。本研究借助數(shù)據(jù)挖掘技術，對針刺辨證選穴治療原發(fā)性痛經(jīng)的相關文獻進行分析，以期為針刺治療原發(fā)性痛經(jīng)的理論研究和臨床應用提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 文獻檢索

文獻資料來源為中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺和維普數(shù)據(jù)庫(VIP)三大中文全文數(shù)據(jù)庫，在CNKI跨庫選擇為期刊文獻，在萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺文獻類型選擇期刊論文，在VIP選擇全部期刊。使用三大全文數(shù)據(jù)庫進行高級檢索，檢索主題字/詞(VIP中以題名或關鍵詞)為“針”或含(或)“原發(fā)性痛經(jīng)”，不含(非)“動物”。時間范圍為建庫時間(CNKI：1979年；萬方：1900年；VIP：1989年)至2018年10月20日。

1.2 納入標準

(1)治療方法以針刺辨證選穴治療為主，治療疾病為原發(fā)性痛經(jīng)的文獻；(2)針刺辨證選穴具體方案或具體穴位明確的文獻。

1.3 排除標準

綜述、理論探討類文獻；穴位理論研究和護理類研究；重復發(fā)表的文獻。將檢索到的文獻導入Note express軟件進行查重，刪除除期刊文獻以外的其他來源，全文下載后通過閱讀摘要或全文，根據(jù)納入、排除標準最終篩選符合要求的文獻。

1.4 數(shù)據(jù)庫建立和數(shù)據(jù)錄入

在Excel表格中建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)錄入條目包括文獻發(fā)表年份、文題、作者、文獻類型、治療方法、證型、選穴形式、穴位或主穴、配穴。

1.5 數(shù)據(jù)規(guī)范化管理

對文獻中證型名稱的規(guī)范化參考1997年10月1日發(fā)布實施的《中華人民共和國國家標準·中醫(yī)臨床診療術語證侯部分》[7]，如肝郁證、肝氣郁結(jié)證、肝氣郁滯證統(tǒng)一規(guī)范成肝郁氣滯證，寒濕瘀阻證規(guī)范為寒濕瘀滯證，瘀熱內(nèi)阻證規(guī)范為血瘀化熱證，陽虛宮寒證規(guī)范為胞宮虛寒證等。

腧穴名稱的規(guī)范化參考石學敏《針灸學》(第2版)[8]。如將水溝統(tǒng)一規(guī)范為人中，沒有的穴位直接寫出，如陰交穴等。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，對提取文獻的發(fā)表年份、文題、作者、文獻類型、治療方法、證型、選穴形式、穴位或主穴、配穴頻數(shù)、頻率的統(tǒng)計采用描述統(tǒng)計的方法，計數(shù)資料采用頻數(shù)(n)、頻率(%)表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻基本情況

CNKI檢索文獻597篇，萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺檢索文獻772篇，VIP檢索文獻287篇，共計1656篇文獻。分別導入Note express軟件查重后得到1007篇，刪除除期刊文獻以外的其他來源后707篇，全文下載后通過閱讀摘要或全文，根據(jù)納入、排除標準最終篩選出符合要求的文獻46篇。

46篇文獻涉及的針刺療法分為單純針刺療法(14篇)、針刺結(jié)合其他療法(32篇)；依據(jù)不同的針刺部位分為體針41篇(包含腹針)、耳針4篇、眼針1篇。單純針刺療法根據(jù)使用的針具類型的不同分為毫針11篇，穴位埋線、穴位埋針、電針各1篇。針刺結(jié)合其他療法中涉及的其他療法包括：灸法(14篇)、中藥(3篇)、耳穴按壓或耳針(4篇)、推拿(3篇)、拔罐(2篇)、穴位注射、穴位貼敷、遠紅外照射、火療、腹針、體針1篇。

2.2 實證、虛證具體選穴

本研究共涉及中醫(yī)證型11種，其中實證7種，虛證4種。實證為氣滯血瘀證、寒濕阻滯證、寒凝血瘀證、肝郁氣滯證、濕熱瘀阻證、肝郁濕熱證、寒凝證；虛證為氣血兩虛證、肝腎虧虛證、腎氣虧虛證、胞宮虛寒證。其中實證選穴59個，共計使用557次；虛證選穴46個，共計使用269次。實證選穴使用頻次位居前5位的是三陰交、關元、次髎、地機、太沖；虛證選穴使用頻次位居前5位的是足三里、三陰交、關元、次髎、腎俞。

對所有實證、虛證選穴的所屬經(jīng)脈分別進行統(tǒng)計，實證前5條經(jīng)脈分別是足太陰脾經(jīng)(4個，134次)、任脈(6個，118次)、足太陽膀胱經(jīng)(11個，90次)、足厥陰肝經(jīng)(5個，46次)、足陽明胃經(jīng)(4個，38次)；虛證前5條經(jīng)脈分別是足太陽膀胱經(jīng)(9個，64次)、任脈(5個，53次)、足太陰脾經(jīng)(3個，42次)、足陽明胃經(jīng)(3個，32次)、足少陰腎經(jīng)(3個，7次)。實證、虛證具體選穴見表1、表2。

表1 實證具體選穴列表

表2 虛證具體選穴列表

2.3 辨證選穴

2.3.1 證型分布情況 11種證型出現(xiàn)頻次由高到低為氣滯血瘀證、寒濕阻滯證、氣血兩虛證、肝腎虧虛證、寒凝血瘀證、肝郁氣滯證、濕熱瘀阻證、肝郁濕熱證、腎氣虧虛證、寒凝證、胞宮虛寒證。

2.3.2 總體選穴 以上11種證型共涉及穴位64個，其中腧穴45個(經(jīng)穴43個、奇穴2個)，耳穴14個、眼穴5個。43個經(jīng)穴中陰經(jīng)腧穴23個、陽經(jīng)腧穴20個，具體分為手三陰經(jīng)1個、手三陽經(jīng)2個、足三陰經(jīng)14個、足三陽經(jīng)17個、任脈8個、督脈1個。

使用頻次位居前10位的腧穴是三陰交、關元、次髎、地機、太沖、氣海、中極、足三里、腎俞、血海。陰經(jīng)經(jīng)脈選穴23個(累計使用425次)，陽經(jīng)經(jīng)脈選穴20個(累計使用248次)。64個穴位涉及的經(jīng)脈由高到低依次是足太陰脾經(jīng)(4穴，184次)、任脈(8穴，173次)、足太陽膀胱經(jīng)(12穴，154次)、足陽明胃經(jīng)(4穴，70次)、足厥陰肝經(jīng)(6穴，51次)、手陽明大腸經(jīng)(2穴，17次)、足少陰腎經(jīng)(4穴，15次)、督脈(1穴，5次)、手厥陰心包經(jīng)(1穴，2次)、足少陽膽經(jīng)(1穴，2次)、其他[耳穴(14穴，112次)、奇穴(2穴，28次)、眼穴(5穴，11次)]。穴位使用總情況見表3。

表3 穴位使用總情況(頻次>2次)

2.3.3 辨證選穴 本研究中以“主穴結(jié)合配穴”(在主穴基礎上辨證增加配穴)為選穴形式38篇、各證型直接辨證選穴8篇。各證型具體用穴有所不同，氣滯血瘀證共涉及50個穴位、寒濕阻滯證穴45個、氣血兩虛證38個、肝腎虧虛證33個、寒凝血瘀證20個、肝郁氣滯證19個、濕熱瘀阻證17個、肝郁濕熱證12個、腎氣虧虛證6個、寒凝證選穴6個、胞宮虛寒證4個，實證、虛證的穴位具體使用情況分別見表4～5。

表4 實證的穴位具體使用情況

3 討論

近年來，隨著針刺治療原發(fā)性痛經(jīng)的臨床報道不斷增多，在針刺常規(guī)用穴的基礎上，分析病因病機進行針刺辨證選穴治療原發(fā)性痛經(jīng)，體現(xiàn)了中醫(yī)學辨證論治的基本原則。納入文獻中最常見的證型為氣滯血瘀證、寒濕阻滯證、氣血兩虛證，最常用的穴位為三陰交、關元、次髎，最常用的經(jīng)脈為足太陰脾經(jīng)、任脈、足太陽膀胱經(jīng)。中醫(yī)認為原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)病與沖任督脈、脾肝腎功能失調(diào)密切相關。主要病機為情志不暢、寒濕內(nèi)停致使氣滯血瘀、寒濕瘀滯，或平素氣血虧虛，失于濡養(yǎng)從而導致沖任、胞宮氣血運行不暢，不通則痛或不榮則痛，因此治療上應以調(diào)理沖任氣血為大法，兼以行氣活血、溫陽散寒，補益氣血[9-10]。因此，治療選穴上三陰交最為常用，三陰交為調(diào)經(jīng)止痛的要穴，為足之三陰交會穴，足三陰經(jīng)循行過小腹，與沖、任在小腹有所交會，針刺可調(diào)理肝脾腎，活血止痛，益氣養(yǎng)血[11-13]；關元穴為足太陰、足少陰和足厥陰3條經(jīng)脈的交會穴，是人體元氣閉藏之處，針刺可溫陽散寒、固本培元[14-16]；次髎穴為足太陽膀胱經(jīng)腧穴，位于腰骶部，為治療原發(fā)性痛經(jīng)的經(jīng)驗穴，針刺可通經(jīng)活絡、理氣調(diào)經(jīng)。足太陰脾經(jīng)與沖、任在小腹有所交會，脾為氣血生化之源，因此針刺足太陰脾經(jīng)可調(diào)理氣機，活血止痛[17-19]；任脈起于胞中，循腹里，為陰脈之海，針刺可溫經(jīng)散寒、活血止痛。原發(fā)性痛經(jīng)病位在胞宮，足太陰脾經(jīng)、任脈皆循行至胞宮，針刺可對局部經(jīng)行腹痛有循經(jīng)治療作用。足太陽膀胱經(jīng)循行于背部，為一身之藩籬，針刺可行氣活血、調(diào)整陰陽。由此可見，原發(fā)性痛經(jīng)與任脈、足太陰脾經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)密切相關。

表5 虛證的穴位具體使用情況

辨虛實證選穴上，實證多采用三陰交、關元、次髎、地機，中醫(yī)認為原發(fā)性痛經(jīng)實證多為內(nèi)有伏邪，肝氣郁滯或過食生冷，外寒侵襲導致氣滯血瘀、寒濕阻滯，不通則痛，治療上應行氣活血、散寒祛濕，選用三陰交活血止痛，關元、次髎、地機散寒溫陽。氣血兩虛證在虛證中位居首位，多采用足三里、三陰交、關元、氣海，氣血虧虛，不榮則痛，治療上應健脾和胃、溫經(jīng)止痛，選用足三里、三陰交、氣海皆可調(diào)理脾胃，補益氣血，關元溫經(jīng)通絡，激發(fā)陽氣。

辨證選穴上，氣滯血瘀證取太沖以疏肝解郁、行氣活血[20]；寒濕阻滯證取關元以溫補胞宮[21]；氣血兩虛證[22]取足三里、三陰交以補益氣血。太沖穴為足厥陰肝經(jīng)腧穴和原穴，針刺可起到疏肝理氣、平肝潛陽的作用；關元穴為任脈腧穴，為足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)3條經(jīng)脈的交會穴，是人體元氣所閉藏之處，針刺可溫陽活血、固本培元；足三里為胃經(jīng)腧穴，針刺可補益虛損；三陰交為足之三陰交會穴，針刺可調(diào)理肝脾腎，活血止痛。可見，陰經(jīng)穴位使用頻率較高，這主要是由于原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)病與沖任、肝脾腎三臟密切相關，同時經(jīng)行腹痛發(fā)生于胞宮，其為陰經(jīng)循行所過部位，因此多選用陰經(jīng)腧穴進行治療，這與前人研究結(jié)果相一致[23-25]。通常認為寒凝血瘀證和氣滯血瘀證為原發(fā)性痛經(jīng)最為常見的兩種證型[26-27]，本研究中則為氣滯血瘀證和寒濕阻滯證最為常見，而寒凝血瘀證未居于前幾位，這可能與證型的不同劃分有關，本研究中寒濕阻滯證、寒凝血瘀證、寒凝證、胞宮虛寒證等多個證型均包括“寒”的病性要素，可知，寒凝血瘀證應該依然較為常見。因此，針刺辨證選穴治療原發(fā)性痛經(jīng)多以足太陰脾經(jīng)、任脈等陰經(jīng)腧穴為主，原發(fā)性痛經(jīng)實證與虛證之間、具體證型之間用穴又有所不同，均體現(xiàn)了辨證選穴的總規(guī)律。