王鐵楓 龐穎 劉雁峰

新型冠狀病毒感染疫情發(fā)生以來(lái)，中國(guó)采取了最高級(jí)別的應(yīng)急和防控措施來(lái)控制國(guó)內(nèi)疫情，并取得顯著成效，中醫(yī)藥在其中發(fā)揮出重要作用。疫情之下，妊娠期女性這一特殊人群尤其應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防調(diào)護(hù)，以確保自身和腹中胎兒的健康。然而，中醫(yī)藥在妊娠期女性新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)防治中的應(yīng)用卻鮮有報(bào)道。

中醫(yī)將具有強(qiáng)烈傳染性的病毒稱為“癘氣”，其引起的傳染性疾病，例如COVID-19，即屬于“瘟疫”范疇。前期的臨床觀察和研究認(rèn)為，新型冠狀病毒感染屬于“濕毒疫”，主要侵襲人體肺脾二臟，后期可造成多臟腑衰竭，病理性質(zhì)涉及濕、熱、毒、虛、瘀[1]。根據(jù)其證候發(fā)展特點(diǎn)，大體可分為早期、進(jìn)展期、危重期、恢復(fù)期進(jìn)行分期論治，治療上遵循吳又可所說(shuō)“逐邪為第一要義”，宣肺祛濕透邪之法要貫穿始終，同時(shí)還要注意須早診斷、早治療、防傳變[2]。

目前COVID-19在很多國(guó)家仍未得到有效控制，作者通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)診療方案(建議)和文獻(xiàn)，結(jié)合妊娠期女性生理病理特點(diǎn)及目前所知的新型冠狀病毒致病特點(diǎn)，淺論妊娠期女性COVID-19的中醫(yī)藥防治要點(diǎn)，以期對(duì)臨床應(yīng)用有所幫助。

1 妊娠期感染新冠病毒的病因病機(jī)特點(diǎn)

從中醫(yī)學(xué)角度分析，妊娠期女性因處于特殊生理狀態(tài)，對(duì)新冠病毒具有一定易感因素，染后則可能母胎俱傷。中醫(yī)古籍中早有因感受疫毒邪氣傷胎墮胎的記載。隋·巢元方《諸病源候論·妊娠胎死腹中候》：“驚動(dòng)倒仆、染瘟疫、傷寒，邪毒入胞臟，致令胎死?！碧啤り靡蟆督?jīng)效產(chǎn)寶·卷之上·妊娠傷寒熱病防損胎方論第八》：“非即之氣，傷折妊婦，熱毒之氣，侵損胞胎，遂有墮胎漏血，俱害子母之命。”特別是在妊娠早期，受胎三月內(nèi)，遂物變化，稟質(zhì)未定，更易使胎兒受損。如《沈氏女科緝要箋正》所云，孕期女性證候特點(diǎn)為：“一曰陰虧，妊娠陰血有限，聚以養(yǎng)胎，陰分必虧。二曰氣滯，腹中增一障礙，則升降之氣必滯。三曰痰飲，妊娠臟腑接壤，腹中遽增一物，臟腑之機(jī)括為之不靈，津液聚為痰飲?！比焉锲冢袐D體內(nèi)陰血匯聚于胞宮沖任頤養(yǎng)胎元，處于陰血偏虛的狀態(tài)，易造成臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)，正氣不足，抗病能力低下，故宜為邪所干；若素體陰虛，或喜食辛辣，肺陰不足，孕后陰血下聚養(yǎng)胎，因孕重虛，且由于經(jīng)血不瀉，沖脈氣盛，更助虛火上逆，灼傷肺津，一遭疫戾，肺衛(wèi)即刻失于固護(hù)；若平素飲食不節(jié)、過(guò)食生冷、滋膩之品傷脾，孕后氣以載胎，脾氣愈虛，況腹中胎兒漸長(zhǎng)影響氣機(jī)升降，易聚濕生痰，而此次疫毒屬“濕毒疫”，一旦遭遇，更易使痰飲射肺而發(fā)病。并且，由于這些特殊的生理與病理狀態(tài)，病后也更易發(fā)生傳變，變生他癥、重癥，進(jìn)而危及母兒生命。

此外，筆者還查閱了國(guó)內(nèi)外有關(guān)孕期感染新冠病毒的文獻(xiàn)報(bào)道。來(lái)自ZHAO XX等[3]的回顧性文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，孕期呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，由飛沫和氣溶膠傳播的病毒更容易被孕婦吸入，難以清除；懷孕期間生殖激素和免疫系統(tǒng)的變化使孕婦更容易受到某些感染；更重要的是，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶-2、新型冠狀病毒受體已被證明在懷孕期間高度增加，這可能有助于孕婦對(duì)SARS-CoV-2的易感性。此外，與其他人相比，孕婦感染病毒后的預(yù)后更差。余楠等[4]和袁莉等[5]分別對(duì)22例和28例妊娠合并COVID-19的患者進(jìn)行臨床研究，報(bào)道顯示孕婦患COVID-19的臨床表現(xiàn)與非妊娠成年人相似，但王卉等[6]和胡浩等[7]臨床研究發(fā)現(xiàn)妊娠合并COVID-19患者胸部影像學(xué)表現(xiàn)為胸腔積液的比率較高。李澤武等[8]檢索了 15 篇發(fā)表于2020年3月30日之前的有關(guān)中國(guó)孕產(chǎn)婦感染新冠病毒的研究，發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)均報(bào)道了較高的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，包括早產(chǎn)、低出生體重、胎膜早破、胎兒窘迫等，分析原因除與病毒感染本身有關(guān)外，分娩方式的改變及抗病毒藥物的使用也可能是導(dǎo)致一定不良妊娠結(jié)局的原因?；谀壳叭藗儗?duì)新冠病毒的認(rèn)知尚不全面，妊娠期女性這一特殊群體仍需受到特別關(guān)注，加強(qiáng)防護(hù)。

2 妊娠期新冠肺炎患者的中醫(yī)藥治療原則

通過(guò)查閱《妊娠期與產(chǎn)褥期新型冠狀病毒感染專家建議》[9]、《妊娠期新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥治療專家建議(試行)》[10]和國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，總結(jié)出妊娠期新冠肺炎的中醫(yī)藥治療應(yīng)遵循下列幾項(xiàng)原則。

2.1 中西醫(yī)結(jié)合，專科診療，多科協(xié)作

妊娠期新冠肺炎可疑患者應(yīng)由具備發(fā)熱門診及產(chǎn)科處理?xiàng)l件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診，最好是具備產(chǎn)科處理?xiàng)l件的新冠肺炎診治定點(diǎn)醫(yī)院。與其他患者一樣，應(yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合治療。對(duì)重型、危重型孕婦，應(yīng)由感染科、產(chǎn)科、ICU等相關(guān)科室共同管理[9-11]。

2.2 治病與安胎并舉

中醫(yī)對(duì)妊娠病的治療強(qiáng)調(diào)治病與安胎并舉，辨證治病的同時(shí)， 時(shí)刻注意安胎、 不傷胎。 對(duì)于感染了新冠病毒的孕婦，既要積極扶正驅(qū)邪以保護(hù)母體，又需時(shí)時(shí)顧護(hù)胎元健康，盡可能規(guī)避妊娠禁忌藥物的使用，對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或有先兆流產(chǎn)征象的患者還應(yīng)同時(shí)加用桑寄生、 續(xù)斷、 菟絲子、 黨參、 白術(shù)、 黃芩、 苧麻根等安胎之品[5]。須根據(jù)病情嚴(yán)重程度、腹中胚胎狀況和孕周制定治療方案。

清·余師愚《疫疹一得·妊娠疫疹》：“母病即胎病，母安則胎安?！泵鳌の渲稘?jì)陰綱目·胎前門·下·傷寒》：“安胎阿膠散，治妊娠傷寒時(shí)氣，先服此安胎，卻以主藥間服?！辈粌H對(duì)妊娠期感染時(shí)氣的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步深入，同時(shí)還記載了治療方藥，體現(xiàn)出了“治病與安胎并舉”的治療思想。清·劉奎《松峰說(shuō)疫》：“如孕婦瘟疫，恐傷胎氣，以嫩卷荷葉、蚌粉為末，制成罩胎散，用時(shí)以新汲水入蜜，調(diào)服三錢，再作一劑，涂腹上?！边@種對(duì)感染疫毒之孕婦采用外用藥的治法也給后人以啟發(fā)，可在臨床嘗試應(yīng)用。

2.3 有故無(wú)殞，亦無(wú)殞

妊娠期間用藥原則，《素問(wèn)·六元正紀(jì)大篇》提出：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止。有故無(wú)殞，亦無(wú)殞也?！泵鳌怯挚伞稖匾哒摗啡焉飼r(shí)疫節(jié)曰：“孕婦時(shí)疫，設(shè)應(yīng)用三承氣湯，須隨證施治，切不可過(guò)慮，慎毋惑于參、術(shù)安胎之說(shuō)。病家見(jiàn)用承氣，先自驚疑，或更左右嘈雜，必致醫(yī)家掣肘，為子母大不祥。若應(yīng)下之證，反用補(bǔ)劑，邪火壅郁，熱毒愈熾，胎愈不安，轉(zhuǎn)氣傳血，胞胎何賴？是以古人有懸鐘之喻，梁腐而鐘未有不落者，惟用承氣，逐去其邪，火毒消散，炎頓為清涼，氣回而胎自固?！睂?duì)于妊娠期女性，世代醫(yī)家視大黃為鴆毒，恐有墮胎之疑，而吳又可投以承氣湯“藥先到胃，瘀熱才通，胎氣便得舒養(yǎng)，是以興利除害于頃刻之間”。用藥之道，體現(xiàn)了“有故無(wú)殞，亦無(wú)殞”的治療思想。

治療新冠肺炎以“逐邪為第一要義”，故對(duì)于妊娠期女性患者，仍需在輕型或普通型予以解表疏風(fēng)或散寒宣肺的辛散性藥物，重型則酌情予以清熱泄毒之苦泄性質(zhì)的藥物，務(wù)求逐邪從速，以防病情發(fā)展。

2.4 衰其大半而止

吳又可《溫疫論》雖投承氣湯以治療妊娠時(shí)疫，但又提出“但投藥之際，病衰七八，余邪自愈，慎勿過(guò)劑耳”的注意事項(xiàng)。清·葉天士《溫?zé)嵴摗贰啊?、下、攻擊之品終非久用之藥，對(duì)于正常人尚是，何況于孕婦，故應(yīng)適可而止，不可過(guò)劑，以免誤傷胎元”，“須步步顧護(hù)胎元，恐損正邪陷也”。

治療妊娠期新冠肺炎患者，遵循治病與安胎并舉的原則，盡可能規(guī)避妊娠禁忌藥物的使用，根據(jù)病情需要，按照“有故無(wú)殞，亦無(wú)殞也”的原則，在患者知情同意后方可應(yīng)用，但應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥劑量及時(shí)間，“衰其大半而止”，以免傷胎、動(dòng)胎[10]。

2.5 早發(fā)現(xiàn)，早治療

清初·戴天章《廣瘟疫論·妊娠》：“妊娠感時(shí)疫，須治之于早，則熱不深入而傷胎?！碧岢鰷匦耙子趥髯儯J(rèn)為孕婦感染時(shí)疫應(yīng)該大清其邪，兵貴神速，切不可遲疑。婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)前來(lái)就診的孕婦須詳細(xì)詢問(wèn)其自身和密切接觸者有無(wú)新冠肺炎流行病學(xué)史和發(fā)熱、咳嗽等相關(guān)癥狀，嚴(yán)格排查，以免延誤治療時(shí)機(jī)。

2.6 顧護(hù)肺陰

孕期血下聚養(yǎng)胎，虛火易盛，且由于經(jīng)血不瀉，沖脈氣盛，更助虛火上逆，一遭疫戾，則肺津受灼，因此治療時(shí)需顧護(hù)肺陰。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案·胎前》載“熱傷肺陰”案：“王先寒后熱，咳嗆，是春月風(fēng)溫肺病。風(fēng)為陽(yáng)邪，溫漸變熱，客氣著人，即曰時(shí)氣。懷妊九月，足少陰腎脈養(yǎng)胎。上受熱氣，肺痹喘急，消渴胸滿，便溺不爽。皆肺與大腸為表里之現(xiàn)癥，狀若繪矣。芎、歸辛溫，參、術(shù)守補(bǔ)，肉桂、沉香辛熱，皆胎前忌用。致大熱煩悶，勢(shì)屬危殆。議以清肺之急，潤(rùn)肺之燥。俾胎得涼則安，去病身安，自為不補(bǔ)之補(bǔ)，古人先治其實(shí)，實(shí)者邪也。泡淡黃芩、知母、鮮生地、花粉、阿膠、天冬?！?/p>

2.7 祛胎益母

中醫(yī)古籍早在《諸病源候論·妊娠欲去胎候》中就提出：“此謂妊娠之人羸瘦，或挾疾病，既不能養(yǎng)胎，兼害妊婦，故去之?！比粢蚋腥拘鹿诜窝壮霈F(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥，或出現(xiàn)胎元異常，病情危重影響母體健康，宜及時(shí)下胎益母。

3 妊娠期新冠肺炎患者的中醫(yī)用藥特點(diǎn)

實(shí)踐證明，中醫(yī)藥在此次COVID-19疫情防治中起到了重要作用。國(guó)內(nèi)疫情初期，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)婦科分會(huì)也及時(shí)召集業(yè)內(nèi)權(quán)威專家，在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒感染肺炎診療方案(試行第五版)》[12](簡(jiǎn)稱《五版診療方案》)的基礎(chǔ)上，制定了《妊娠期新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥治療專家建議(試行)》[10](簡(jiǎn)稱《妊娠期中醫(yī)藥建議》)，對(duì)孕期新冠肺炎患者的中醫(yī)藥治療方向和原則作出指導(dǎo)。

雖然國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的診療方案已經(jīng)更新到第七版，但中醫(yī)治療部分保留了《五版診療方案》的全部證型。本文將《妊娠期中醫(yī)藥建議》與《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[13](簡(jiǎn)稱《七版診療方案》)中相近的證型(分期)用藥進(jìn)行列表對(duì)照(詳見(jiàn)表1)，以直觀展現(xiàn)妊娠期患者用藥特點(diǎn)和區(qū)別。可以看出，《妊娠期中醫(yī)藥建議》中去掉了大多的妊娠禁忌藥和慎用藥，換成有相似作用的相對(duì)安全的藥物，并酌加安胎藥物，必要使用的妊娠禁忌藥和慎用藥均注明了須中病即止。

表1 《妊娠期中醫(yī)藥建議》與《七版診療方案》中醫(yī)治療方案對(duì)照表

通過(guò)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，《妊娠期中醫(yī)藥建議》和《七版診療方案》對(duì)輕型的界定不同，《妊娠期中醫(yī)藥建議》將表現(xiàn)為“低熱，鼻塞，咽稍痛或癢，或輕微干咳，輕微乏力”的患者歸為輕型，在《七版診療方案》中將尚未確診的癥狀輕微者界定為醫(yī)學(xué)觀察期，二者應(yīng)該都屬于疫邪犯表證，推薦用藥都列出了藿香正氣膠囊(丸、水、口服液)和金花清感顆粒。

不同之處是，《妊娠期中醫(yī)藥建議》增加了中藥處方蔥豉湯合玉屏風(fēng)散加味的辨證運(yùn)用，解表疏風(fēng)，扶正散邪，以期將病情控制于早期。

又例如，兩個(gè)文件中相對(duì)應(yīng)的普通型寒濕郁(阻)肺證的推薦處方中，蒼術(shù)、陳皮、藿香、草果、生麻黃、羌活、生姜7味藥物相同，但《七版診療方案》中的厚樸、檳榔對(duì)于妊娠期女性屬于慎用藥物，故在《妊娠期中醫(yī)藥建議》中將二藥去掉，代之以蘇葉、砂仁，同樣起到行氣除濕的作用，同時(shí)又可安胎，體現(xiàn)治病與安胎并舉的原則。

此外，兩個(gè)文件也均有對(duì)“清肺排毒湯”在輕型、普通型、重型患者的推薦使用，以及在危重型患者救治中的酌情使用，差別在于，《妊娠期中醫(yī)藥建議》強(qiáng)調(diào)應(yīng)注意妊娠慎用藥(麻黃、桂枝、枳實(shí))的劑量，中病即止，同時(shí)還要注意與危重型推薦方藥中的配伍禁忌。

《七版診療方案》還推薦了8種中藥注射劑用于重型和危重型的治療，其中，血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液、生脈注射液、參麥注射液的藥品說(shuō)明書中明確規(guī)定，孕婦禁用。醒腦靜注射液中含有人工麝香，為《2015版中華人民共和國(guó)藥典》規(guī)定的妊娠期禁用品種，孕婦忌用。參附注射液含有毒性藥材附片，藥品說(shuō)明書規(guī)定孕婦慎用。而《妊娠期中醫(yī)藥建議》中，參附注射液、生脈注射液、參麥注射液3種藥物只推薦在治療妊娠期危重型COVID-19患者時(shí)可予酌情使用，待病情緩解即停藥。

4 新冠肺炎疫情下妊娠期女性尤需注重心理防護(hù)

受現(xiàn)代社會(huì)和家庭觀念的影響，女性一旦懷孕，多數(shù)便成為重點(diǎn)保護(hù)對(duì)象，事事小心，生怕腹中胎兒發(fā)生異常，因此很容易焦慮。而且，從中醫(yī)理論來(lái)講，因血聚養(yǎng)胎和胎體漸長(zhǎng)，孕期女性本身處于相對(duì)陰虛陽(yáng)亢、氣滯痰阻的生理狀態(tài)，如果既往素有肝火上亢或肝氣郁結(jié)，則孕期更易出現(xiàn)急躁、焦慮、抑郁情緒。在疫情播散時(shí)期，一旦感染，將威脅自身和胎兒的健康，甚至造成墮胎，這就進(jìn)一步增加了不良心理因素，容易出現(xiàn)極端情緒。而過(guò)度的情緒波動(dòng)又易導(dǎo)致臟腑功能氣血失調(diào)，從而影響胞宮沖任氣血運(yùn)行，造成傷胎、動(dòng)胎。

作為醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)給予孕期女性必要的心理支持，幫助其度過(guò)困難時(shí)期。建議孕婦減少對(duì)疫情信息的過(guò)度關(guān)注，相信科學(xué)，樹立信心。指導(dǎo)孕婦進(jìn)行科學(xué)胎教，避免閱讀、攝入過(guò)度擾動(dòng)情緒的書籍、信息等。提供心理咨詢途徑，定期隨訪，對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)和宣教，引導(dǎo)其適當(dāng)宣泄情緒。《靈樞·師傳》中指出：“人之情，莫不惡死而樂(lè)生，告之以其敗，語(yǔ)之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦，雖有無(wú)道之人，惡有不聽(tīng)者乎?”即提倡順應(yīng)自然進(jìn)行疏導(dǎo)的方法。必要時(shí)還可采用焦慮、抑郁量表予以評(píng)估，對(duì)于心理精神癥狀嚴(yán)重者應(yīng)指導(dǎo)其到相應(yīng)?？七M(jìn)行治療。

來(lái)自伊朗的研究還得出，妊娠期女性及其丈夫?qū)OVID-19的恐懼與心理健康狀態(tài)和對(duì)COVID-19的保護(hù)性行為是相互影響的，丈夫的恐懼心理對(duì)孕婦的心理健康和戴口罩、保持社交距離等COVID-19防護(hù)行為甚至影響更大；因此，對(duì)夫婦雙方進(jìn)行心理教育很可能會(huì)有益于孕婦和胎兒，提倡制定針對(duì)孕期夫婦雙方心理狀態(tài)的干預(yù)方案[14]。由此也提示應(yīng)同時(shí)關(guān)注孕婦伴侶等家庭成員的心理健康，從而使孕婦獲得多方心理支持。

5 小結(jié)

在新冠肺炎疫情期間，妊娠期女性因關(guān)系到母兒雙方健康，故防護(hù)尤為重要。中醫(yī)藥在新冠肺炎防治中效果顯著，運(yùn)用于妊娠期女性時(shí)，要注意治病與安胎并舉，合理用藥，謹(jǐn)慎使用妊娠禁忌藥，中病即止，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母兒情況，必要時(shí)祛胎益母。對(duì)于有流行病學(xué)史的孕婦，更要密切觀測(cè)，嚴(yán)格排查，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療。還需注重對(duì)妊娠期女性的心理疏導(dǎo)，并指導(dǎo)其進(jìn)行健康監(jiān)測(cè)，按時(shí)進(jìn)行必要的產(chǎn)檢。中醫(yī)藥在防治瘟疫方面具有一定優(yōu)勢(shì)，建議在妊娠期女性患者中加強(qiáng)應(yīng)用，深入探索，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以獲得更好療效。