游瑩喬 戴思佳 張泓

隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，腦卒中的病死率明顯降低，但部分患者由于治療不當(dāng)或不及時(shí)，易出現(xiàn)偏癱，給患者的日常生活造成嚴(yán)重的影響[1]。腦卒中偏癱的康復(fù)治療成為當(dāng)今熱點(diǎn)的醫(yī)學(xué)問題，康復(fù)訓(xùn)練是目前臨床治療腦卒中偏癱最主要的治療手段，但尚未形成統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，臨床療效差異性較大[2]。中醫(yī)藥在腦卒中的治療中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，《玉龍經(jīng)》中寫到“中風(fēng)半身不遂，先在無病手足針刺，次在有病手足針刺”，針刺在腦卒中偏癱的療效受到臨床普遍關(guān)注[3]。本研究對(duì)47例腦卒中偏癱患者在康復(fù)訓(xùn)練治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合針刺醒腦開竅法治療，分析其臨床治療效果，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2018年11月至2020年7月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病科就診的98例腦卒中偏癱患者作為研究對(duì)象，脫落4例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將剩余94例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組有47例。觀察組男26例，女21例，年齡47～71歲，平均(60.32±5.90)歲，病程(35.99±4.82)天，偏癱部位分為左側(cè)26例，右側(cè)21例；病變類型分為腦出血20例、腦梗死27例。對(duì)照組男28例，女19例，年齡45～70歲，平均(60.11±5.97)歲，病程(35.80±4.94)天，偏癱部位分為左側(cè)24例，右側(cè)23例；病變類型分為腦出血19例、腦梗死28例。兩組的臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合醫(yī)院倫理委員會(huì)相關(guān)規(guī)定。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)符合《中國腦卒中康復(fù)治療指南》中腦卒中偏癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(3)病情控制良好，意識(shí)清晰；(4)患者同意參與本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)心、肝、腎、肺等部位嚴(yán)重功能不全；(2)對(duì)本研究選用的藥物過敏；(3)其他因素引起的關(guān)節(jié)功能障礙；(4)自身免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)病變；(5)其他急慢性感染病變；(6)依從性差，不遵醫(yī)囑治療者；(7)參與其他臨床研究。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)無法按照研究設(shè)計(jì)進(jìn)行規(guī)范治療者；(2)主動(dòng)要求退出本研究；(3)失訪者；(4)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需改變治療方案者。

1.5 治療方法

對(duì)照組：運(yùn)用康復(fù)訓(xùn)練治療，采用Bobath法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，包括良肢位擺放、床上翻身、臥位四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)、坐位平衡、床邊坐起、站立平衡、坐下站起、行走，每日1次，每次1小時(shí)，連續(xù)治療4周。觀察組：在對(duì)照組患者治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合針刺醒腦開竅法治療，選取內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交、下極泉、委中、風(fēng)池、金津、翳風(fēng)、完骨、玉液等腧穴，上肢選取肩髃、合谷；下肢選取陰陵泉、丘墟、照海；運(yùn)用一次性華佗牌毫針(0.3×0.35 mm)直刺入穴1.5寸，運(yùn)用捻轉(zhuǎn)提插瀉法，以患者酸脹感為度，得氣后留針30分鐘，每周治療5天，連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效[6](1)基本康復(fù)，臨床癥狀體征基本消失，病殘程度0級(jí)；(2)顯著進(jìn)步，臨床癥狀體征明顯減輕，病殘程度1～3級(jí)；(3)進(jìn)步，臨床癥狀體征好轉(zhuǎn)；(4)無效，癥狀體征無明顯改變。有效率=(基本康復(fù)的例數(shù)+顯著進(jìn)步的例數(shù))/47×100%。

1.6.2 肢體功能 運(yùn)用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表評(píng)估患者的肢體功能狀態(tài)[7]，分為上肢(66分)、下肢(34分)，分值越大則功能越好。

1.6.3 血流動(dòng)力學(xué) 運(yùn)用彩色多普勒超聲檢測(cè)儀(美國Voluson 730型)評(píng)估患者大腦中動(dòng)脈上平均血流速度(mean velocity，Vm)、收縮期血流速度(systolic velocity，Vs)、阻力指數(shù)(resistance index，RI)的水平。

1.6.4 內(nèi)皮功能指標(biāo) 采集患者治療前后空腹時(shí)的肘正中靜脈血4～8 mL，運(yùn)用自動(dòng)酶標(biāo)儀(深圳邁瑞公司MR-96型)測(cè)定血清中C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、一氧化氮(nitric oxide，NO)、內(nèi)皮素1(endothelin 1，ET-1)的水平。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組腦卒中偏癱患者的臨床療效比較

觀察組在治療后的總有效率為93.62%(44/47)，對(duì)照組為78.72%(37/47)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腦卒中偏癱患者的臨床療效比較

2.2 兩組腦卒中偏癱患者的肢體功能比較

兩組的肢體功能(上肢和下肢)評(píng)分在治療前無明顯差異(P>0.05)；兩組治療后肢體功能(上肢和下肢)評(píng)分顯著升高(P<0.05)；治療后，觀察組的肢體功能(上肢和下肢)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腦卒中偏癱患者肢體功能比較

2.3 兩組腦卒中偏癱患者血流動(dòng)力學(xué)比較

治療前，兩組的Vm、Vs、RI無明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的Vm、Vs顯著升高，RI顯著降低(P<0.05)；治療后，觀察組的Vm、Vs高于對(duì)照組，RI低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腦卒中偏癱患者血流動(dòng)力學(xué)比較

2.4 兩組腦卒中偏癱患者內(nèi)皮功能指標(biāo)比較

兩組在治療前的CRP、NO、ET-1無明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的CRP、ET-1顯著降低，NO顯著升高(P<0.05)；治療后，觀察組的CRP、ET-1低于對(duì)照組，NO高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組腦卒中偏癱患者內(nèi)皮功能指標(biāo)比較

3 討論

偏癱是急性腦血管病變常見的并發(fā)癥，通常是指同側(cè)上下肢、舌肌下部、面肌等部位運(yùn)動(dòng)功能障礙[8]。輕度偏癱患者尚能進(jìn)行簡(jiǎn)單的活動(dòng)，若不及時(shí)有效的救治，可導(dǎo)致完全喪失生活能力，給家庭和社會(huì)增加了沉重的負(fù)擔(dān)[9]。康復(fù)訓(xùn)練是基于神經(jīng)可塑性的理論，通過重復(fù)刺激偏癱患側(cè)來提高運(yùn)動(dòng)信號(hào)向受損的腦神經(jīng)中樞的輸入和傳遞，提高神經(jīng)中樞的可塑性，有助于減輕患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙[10]。

中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中偏癱屬于“中風(fēng)”“痿證”其根本病機(jī)為肝腎虧虛，臟腑功能陰陽失衡，正氣虧虛，氣血運(yùn)行不暢，瘀阻腦竅，導(dǎo)致竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，發(fā)為此癥，針刺當(dāng)以補(bǔ)肝益腎，醒腦開竅，舒經(jīng)通絡(luò)為中醫(yī)治療原則[11]。針刺醒腦開竅法選取內(nèi)關(guān)、水溝、下極泉、委中、風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨、玉液等腧穴，針刺內(nèi)關(guān)能養(yǎng)心安神、疏通氣血；水溝能開竅通閉；三陰交能滋補(bǔ)肝腎；下極泉能通經(jīng)活絡(luò)，寬胸理氣；委中能止痛活絡(luò)；風(fēng)池能通利官竅，平肝熄風(fēng)；翳風(fēng)能通竅活絡(luò)；完骨能疏導(dǎo)水液；玉液能生津止渴；諸穴合用，發(fā)揮標(biāo)本兼治、相得益彰的功效，共同發(fā)揮滋補(bǔ)肝腎，醒腦開竅，活血行氣，舒經(jīng)通絡(luò)，調(diào)和陰陽的作用[12]。針刺還能改善腦卒中患者腦部血液灌注量，增強(qiáng)大腦皮層的興奮性，促使病灶周圍神經(jīng)元重建或恢復(fù)，提高大腦再學(xué)習(xí)能力和肢體功能[13]。針刺醒腦開竅法還能通過調(diào)控運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)中樞產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)信號(hào)，提高患側(cè)大腦運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)的興奮性，糾正大腦半球交互抑制狀態(tài)，盡可能促使偏癱部位運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組療效明顯比對(duì)照組高，結(jié)果提示，針刺醒腦開竅法能進(jìn)一步提高腦卒中偏癱的臨床療效，有助于改善患者的臨床癥狀。

Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表是臨床常用的腦卒中偏癱患者肢體功能的評(píng)估方法，具有較高的靈敏度和特異性[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后的肢體功能(上肢和下肢)評(píng)分高于對(duì)照組。結(jié)果提示，針刺醒腦開竅法能進(jìn)一步促使腦卒中偏癱患者肢體功能的恢復(fù)，對(duì)改善日常生活能力具有積極意義。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后的Vm、Vs高于對(duì)照組，RI低于對(duì)照組。結(jié)果提示，針刺醒腦開竅法能進(jìn)一步改善腦卒中偏癱患者腦部血流動(dòng)力學(xué)水平，有效改善腦組織的血液灌注量。結(jié)果中還顯示，治療后，觀察組的CRP、ET-1低于對(duì)照組，NO高于對(duì)照組。結(jié)果表明，針刺醒腦開竅法有助于改善腦卒中偏癱患者血管內(nèi)皮功能指標(biāo)，此可能是其發(fā)揮臨床療效的作用機(jī)制，有待進(jìn)一步研究探討。

綜上所述，針刺醒腦開竅法可提高腦卒中偏癱的療效，能進(jìn)一步改善患者肢體功能和血流動(dòng)力學(xué)，可能與改善血管內(nèi)皮功能有關(guān)，具有良好的臨床研究?jī)r(jià)值。