趙兵德，李永津，林方政，黃俊翰，林定坤

（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510120）

0 引言

中醫(yī)骨傷科是一個課堂教育與臨床緊密結(jié)合的一個學(xué)科，其實踐性較強，以骨折、脫位為例，其治療多以手法為主，?？伞半S手而愈”。中國近代骨傷科大家何竹林總結(jié)中醫(yī)骨傷科醫(yī)師培養(yǎng)目標為“中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)師加上一雙懂得續(xù)筋接骨的手”，內(nèi)涵基礎(chǔ)教育與實踐教育的結(jié)合[1]。中醫(yī)骨傷科名家、名醫(yī)輩出，其學(xué)術(shù)經(jīng)驗、學(xué)術(shù)思想是中國醫(yī)學(xué)的重要組成部分，也是中國傳統(tǒng)文化的瑰寶。繼承、學(xué)習(xí)、發(fā)揚名中醫(yī)經(jīng)驗并將其融入到教學(xué)中，對于中醫(yī)骨傷科研究生學(xué)生培養(yǎng)、完善骨傷科學(xué)生知識架構(gòu)，更好、更快的成為一個合格的臨床人才，將發(fā)揮至關(guān)重要的作用。通過對名老中醫(yī)經(jīng)驗進行總結(jié)，并對其進行解構(gòu)及再融合，并融入到臨床教學(xué)中，使學(xué)生更好更快的學(xué)習(xí)到名中醫(yī)經(jīng)驗的精髓，縮短成才時間[2-3]。

1 中醫(yī)骨傷科教學(xué)存在的問題

首先，教科書對同一疾病的描述，存在不統(tǒng)一、難重復(fù)的局限。中醫(yī)骨傷科手法是治療骨傷科疾病的最重要的手段之一，也是中醫(yī)骨傷科有別于其他中醫(yī)學(xué)科及西醫(yī)骨科的特色之一，但各種教材對于其描述并不統(tǒng)一。以橈骨遠端骨折手法整復(fù)為例，翻看近十年出版的國家統(tǒng)編《中醫(yī)骨傷科學(xué)》、《中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)》教材[4-5]，其描述不盡相同，難以統(tǒng)一。所以在目前中醫(yī)骨傷科教學(xué)的過程中，由于其手法的復(fù)雜性、描述的抽象性、操作的可重復(fù)性等因素，教學(xué)難以深入。其教學(xué)評價也無法真實、客觀、及時地反映中醫(yī)骨傷科研究生的客觀臨床能力[6-7]。另外，名醫(yī)學(xué)術(shù)思想沒有融入到目前現(xiàn)行的教材之中。目前由于受統(tǒng)一的院校教育等各種因素的影響，中醫(yī)師承方式被忽視，優(yōu)良的手法難以通過學(xué)校的通識教育進行傳承，中醫(yī)學(xué)術(shù)特色趨于淡化[8-9]。臨床療效是檢驗中醫(yī)科學(xué)性的唯一標準，名中醫(yī)經(jīng)驗可能沒有經(jīng)過嚴格的隨機對照研究證明其有效性和安全性，但是其用大量的病例來證明了其經(jīng)驗的可重復(fù)性與治療疾病的有效性。而名中醫(yī)學(xué)術(shù)思想的形成，是名老中醫(yī)經(jīng)過長期、大量臨床實踐所積累的經(jīng)驗，成為名老中醫(yī)獨特的學(xué)術(shù)思想[10]。故此，中醫(yī)骨傷科名中醫(yī)經(jīng)驗，應(yīng)該在研究生教學(xué)中，占據(jù)一定的重要地位。

2 名中醫(yī)經(jīng)驗融入臨床教學(xué)的構(gòu)建過程

2.1 選擇疾病及療法。橈骨遠端骨折為老年人多發(fā)骨折之一，在臨床實踐中，學(xué)生多易碰到。另外，國內(nèi)外醫(yī)家一致認為采用手法整復(fù)、小夾板固定，合理的功能鍛煉，可取得顯著療效[11]。在教學(xué)方面，橈骨遠端骨折也是在中醫(yī)骨傷科教學(xué)中最容易實現(xiàn)標準化教學(xué)與實踐的一個病種，是中醫(yī)骨傷科學(xué)生從書本到實踐的一個橋梁。本研究以橈骨遠端骨折手法整復(fù)為介入點，對如何把名中醫(yī)經(jīng)驗融入到教學(xué)之中，做理論性探討。

2.2 納入并歸納名醫(yī)經(jīng)驗

2.2.1 建立中醫(yī)骨傷科名醫(yī)庫：本研究納入的名醫(yī)均以國醫(yī)大師、全國名中醫(yī)為主，且有可追溯的著作或者論文對于疾病療法有詳細記載?；诒静?，我們納入了嶺南骨傷科流派代表性人物、全國骨傷八大家之一何竹林教授，石氏傷科代表性傳人、國醫(yī)大師石仰山教授，天池傷科代表性傳人、國醫(yī)大師劉柏齡教授，全國名中醫(yī)、骨傷科名師施杞教授等。

2.2.2 闡述各名家對于本病的治療理念：《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》言，正骨療法必須先“知其體相，識其部位”，才能“一旦臨癥，機觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”。據(jù)此，我們可以把橈骨遠端骨折的手法治療分為識傷、正骨兩個部分。

知其體相，識其部位是識傷的精髓所在。施杞教授提出的診治骨折“觸診”的三個層次，可作為觸診之總則[12]：一是“摸形”以了解骨折斷端在體內(nèi)之方位及充分了解骨折的形變方向；二為摸相關(guān)部位以判斷是否伴發(fā)其他損傷；三是提出了摸健康肢體來做比較的“摸比”理念，藉此對傷側(cè)作出明確診斷。目前，我們雖然有X光照片甚至CT三維重建可以給我們提供更多的橈骨遠端骨折信息，如掌傾角、尺偏角、位移差、移位程度、壓縮程度、成角程度、有無涉及關(guān)節(jié)面、是否合并脫位等，可作為視診的延伸，但不能代替摸診的重要作用。

正骨，是手法治療之核心。何竹林先生的手法經(jīng)驗為：醫(yī)者手握持傷肢近折段，對抗持續(xù)牽引，使嵌插縮短拉開，解除餐叉畸形，糾正遠折端的背例移位。后在牽引下分別進行適當(dāng)?shù)男D(zhuǎn)扳動，可解除折斷的旋后嵌插，結(jié)合端擠捏正手法糾正側(cè)方移位，并推擠下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位，隨之屈腕以恢復(fù)掌傾角，最后再用拇指檢查骨折斷端表面是否平整。石仰山教授手法整復(fù)方法為[13]：觸及斷端時，在拔伸的同時稍作旋轉(zhuǎn)，后以拇指用力用力捺正，糾正成角，同時轉(zhuǎn)向尺側(cè)糾正尺偏。使用輕手法的抖法，以使犬錯的骨折端更貼合，最后逐個、多次牽拉手指，以達到骨正、筋平的目的。劉柏齡教授其手法精要為“提拉牽抖，尺偏掌傾”：術(shù)者握住骨折遠端迅速向背側(cè)提拉骨折遠端，使骨折端分離后順勢行牽抖之法使骨折復(fù)位，后迅速尺偏及掌傾骨折遠端以恢復(fù)尺偏角及掌傾角。施杞教授正骨善用“折頂牽抖法”：其術(shù)為以兩拇指置骨折端，與助手作相對牽引，覺指下骨折端分離有聲，則驟然折頂，加大骨折成角繼之突施抖法，迅速使患腕掌屈尺偏，然后進行夾板固定。

綜上各位醫(yī)家的手法特點，均以糾正骨折短縮、恢復(fù)橈骨的尺偏角及掌傾角為其手法核心。何竹林教授、石仰山教授明確提出了手法充分牽引的首要性及重要性，劉柏齡教授提出提拉之法使骨折分離是骨折整復(fù)的前提基礎(chǔ)。而劉柏齡教授的“提拉牽抖”、施杞教授“折頂牽抖”手法異曲同工，均體現(xiàn)了“欲合先離，離而復(fù)合”的特點，空間增大牽抖復(fù)位之法行之通暢，骨折復(fù)位才會有滿意的效果。另外，石仰山教授在正骨手法結(jié)束后的理筋手法，整理受傷的肌肉和肌腱組織，以達到骨正、筋平的目的，體現(xiàn)了中醫(yī)骨傷科“筋骨并重”的學(xué)術(shù)思想。

3 名中醫(yī)經(jīng)驗的解構(gòu)及再融合

不同醫(yī)家從不同角度及方面來辨析醫(yī)理，豐富和發(fā)展了中醫(yī)學(xué)理論和治療，但不同學(xué)派之間并不是相互對立的，醫(yī)理相通，并且有相互之間的包容性。在中醫(yī)骨傷科教學(xué)過程中，當(dāng)代名老中醫(yī)經(jīng)驗的融入，更便于學(xué)生繼承好古代中醫(yī)藥經(jīng)驗，理清學(xué)術(shù)發(fā)展的源流，對今后中醫(yī)職業(yè)發(fā)展也具有深遠意義。名醫(yī)、名流派對于疾病的認識及描述不盡相同，對于臨床經(jīng)驗不多的學(xué)生來講，難以區(qū)分其中之異同及獲取名醫(yī)學(xué)術(shù)思想的精髓，這就需要對名中醫(yī)、流派經(jīng)驗進行解構(gòu)及再融合。解構(gòu)再融合的過程是學(xué)術(shù)思想再提升的過程，我們成立專家組，以專家組述評的形式展示各名醫(yī)學(xué)術(shù)思想的特點，在梳理、比較的過程中，積極發(fā)現(xiàn)其中的異同點，求同存異，融匯貫通，以尋求最佳的診療方案。

4 結(jié)語與展望

通過多個名醫(yī)經(jīng)驗的學(xué)習(xí)、總結(jié)，可不拘于一師、一術(shù)、一套理論，以彌補教科書之不足，有利于夯實學(xué)生基礎(chǔ)，提升學(xué)生分析事物的能力。在教學(xué)載體方面，現(xiàn)階段微課、慕課、短視頻等多種形式層出不窮，可更加直觀的展示不同醫(yī)家手法特點之異同，改變記載及理解之偏差，可使中醫(yī)骨傷科手法教學(xué)更加的直觀、教學(xué)效果更佳，可以作為中醫(yī)骨傷科教學(xué)改革的一個方向。