李曉莉，孟愛鳳，徐桂華，智曉旭，張柳柳，路莉靜，湯琳，王鵬程

癌癥是威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題?；熥鳛闇p緩癌癥轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的治療方法之一，主要有注射化療和口服化療兩種。相比注射化療，口服化療的優(yōu)勢在于實(shí)現(xiàn)居家治療，減輕對日常工作和生活的影響，因此通常會(huì)作為患者首選[1-2]。近年來，在所有臨床藥物中，口服抗腫瘤制劑銷售量增長最為迅速[3]。但癌癥患者居家服用化療藥期間，藥物依從、不良反應(yīng)管理等問題逐漸顯現(xiàn)。本文總結(jié)居家口服化療用藥安全(Medication Safety)的現(xiàn)狀和現(xiàn)有用藥安全管理措施，旨在更好地保證患者用藥安全，維護(hù)患者健康。

1 用藥安全的概念

用藥安全就是根據(jù)患者個(gè)體的基因、病情、體質(zhì)、家族遺傳病史和藥物成分等做全面評估和檢測，準(zhǔn)確選擇藥物，以正確的方法、劑量、時(shí)間，準(zhǔn)確地用藥，注意該藥的禁忌證、不良反應(yīng)、相互作用等，達(dá)到安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)的目的[4-5]。

2 癌癥患者居家口服化療用藥安全問題

2.1居家口服化療用藥安全知識缺乏 癌癥患者口服化療藥物知識是其用藥安全行為的基礎(chǔ)。陶秋云等[6]的調(diào)查表明，癌癥患者對口服化療藥物用藥安全管理知信行得分處于較低水平，藥物安全管理知識明顯缺乏，其態(tài)度及行為均存在不足。一項(xiàng)針對口服卡培他濱化療患者的調(diào)查顯示，超過2/3的患者表示對服用卡培他濱存在強(qiáng)烈顧慮[7]。彭琦等[8]的訪談結(jié)果顯示，癌癥患者居家口服化療最主要的問題是缺少醫(yī)務(wù)人員專業(yè)的指導(dǎo)，特別是缺少有關(guān)不良反應(yīng)和用藥方面的指導(dǎo)[8]。由此可見，針對服用口服化療藥物的癌癥患者，患者用藥安全知識缺乏和不理解導(dǎo)致其在藥物服用過程中存在擔(dān)憂，進(jìn)而影響到服藥相關(guān)行為的規(guī)范性，對安全用藥造成威脅。

2.2居家口服化療依從性欠佳 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為無需擔(dān)心口服化療患者會(huì)發(fā)生服藥依從性不良行為[9]，但往往居家環(huán)境中患者的服藥依從性無法得到有效保證，患者容易漏服、錯(cuò)服藥物等。在周曉蓉等[10]的研究中，癌癥患者居家口服化療用藥依從性總體不良發(fā)生率為61.1%。馬婷婷等[11]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，口服化療藥物依從性差的癌癥患者占70%。由此可見，癌癥患者居家口服化療期間的服藥依從性仍需醫(yī)務(wù)人員關(guān)注。研究表明，患者的藥物知識是影響依從性的一個(gè)重要方面[12]，且社會(huì)支持、醫(yī)療保健系統(tǒng)的監(jiān)督和管理等也對服藥依從性造成影響[13]，因此探討如何在個(gè)人、家庭社會(huì)、醫(yī)療保健系統(tǒng)三位一體的格局下改變用藥依從性不佳的現(xiàn)狀需要在未來進(jìn)一步探究。

2.3口服化療藥不良反應(yīng)尚未引起重視 口服化療同注射化療一樣具有毒性，在選擇性殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，常伴不同程度的不良反應(yīng)[14-15]。國內(nèi)研究報(bào)道，患者往往會(huì)因?yàn)椴涣挤磻?yīng)嚴(yán)重而認(rèn)為藥物沒有效果，通過影響服藥依從性間接導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)增加，加重患者痛苦，增加病死率[16]。國外研究者深入患者家中，對可能被污染的物品表面進(jìn)行檢測，均發(fā)現(xiàn)了不同程度的藥物污染。Yuki等[17]對收集的擦拭樣本進(jìn)行毒性污染分析，檢測到12個(gè)樣本中有8個(gè)被污染，而B?hlandt等[18]在每個(gè)樣本表面均檢測到高密度藥物殘留物。相比口服靶向藥物和激素藥物，化療藥物對患者個(gè)體的毒副作用更為明顯，而藥物暴露間接產(chǎn)生的毒副作用卻常常被忽視。因此，患者及時(shí)準(zhǔn)確反饋、應(yīng)對口服化療藥物引起的不良反應(yīng)，在服藥、藥物保存、排泄過程中學(xué)會(huì)避免藥物暴露也是保證用藥安全的重要環(huán)節(jié)。

3 癌癥患者居家口服化療用藥安全管理措施

3.1醫(yī)護(hù)人員教育 國外藥師通常在管理和監(jiān)測口服化療患者用藥安全中發(fā)揮著潛在的作用[19]。藥師創(chuàng)立的口服化療監(jiān)測門診在識別可預(yù)防的用藥錯(cuò)誤、監(jiān)測藥物治療、提高依從性、管理藥物不良反應(yīng)和為失訪患者重建醫(yī)療照護(hù)方面發(fā)揮了積極作用[20]。對藥劑師進(jìn)行教育前后評估患者對口服化療的理解，可見干預(yù)后患者對其口服化療治療的理解程度有所提高[21]。藥師的專業(yè)知識是保證患者用藥安全的基礎(chǔ)，但日本有研究表明,超過一半的社區(qū)藥師在為口服化療患者提供支持方面遇到困難[22]，加拿大的調(diào)查則發(fā)現(xiàn),只有很小比例(5.4%)的藥師相信他們自身獲得了足夠的口服化療用藥安全教育知識[23]。因此藥師需要通過針對性的教育和培訓(xùn)來保證他們在促進(jìn)口服化療患者用藥安全中發(fā)揮應(yīng)有的作用。藥師繼續(xù)教育項(xiàng)目(Continuing Pharmacy Education-programs)被認(rèn)為是一種有效的教育方法，該教育項(xiàng)目為期2個(gè)月，通過幻燈片講解相關(guān)會(huì)議內(nèi)容、指南要求以及分享在線資源，有效提高了藥師的知識、信心及告知行為能力[24]。

在國內(nèi)就醫(yī)環(huán)境中，護(hù)士往往充當(dāng)了健康教育者角色。為了確?；颊叩姆幰缽男院桶踩?，護(hù)士被認(rèn)為需要具備和處方醫(yī)生同樣的藥物知識[25]。在日本試圖開發(fā)的系統(tǒng)化口服化療用藥安全管理方式中包括護(hù)士的教育和監(jiān)測作用[26]。國外研究表明，讓護(hù)士借助宣教手冊、藥物治療日歷、治療方案清單管理接受口服化療的患者可以提高患者的安全性和依從性[27]。但讓護(hù)士充分發(fā)揮以上作用的前提是衛(wèi)生保健專業(yè)人員應(yīng)提供教育和培訓(xùn)，以確保護(hù)士了解正確給藥的系統(tǒng)性知識和藥物安全處理程序[28],同時(shí)護(hù)士應(yīng)有能力收集并提供最準(zhǔn)確的藥物信息。但目前針對護(hù)士進(jìn)行口服化療藥物知識培訓(xùn)的研究少見，因此未來還需進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)士的藥物知識儲(chǔ)備，提高患者用藥安全知識的及時(shí)性和有效性。

3.2患者教育 口服化療藥物毋庸置疑可以為患者治療提供益處，但需要建立在有效的患者教育基礎(chǔ)上，才能保證其作用[29]。越來越多的癌癥患者居家接受口服化療，這促使許多醫(yī)療中心開發(fā)治療中患者教育項(xiàng)目(Therapeutic Patient Education-programs)[30]，該項(xiàng)目為接受口服化療的患者制定計(jì)劃目標(biāo)，不僅使患者認(rèn)識到醫(yī)學(xué)藥物知識的價(jià)值，還充分暴露了癌癥患者在口服化療自我管理時(shí)所面臨的困難。此外，有學(xué)者研發(fā)的患者教育表[31]囊括了藥物名稱、用途、劑量、時(shí)間、藥物和食物相互作用等較為全面的信息，還提供了個(gè)別產(chǎn)品的網(wǎng)站、處方信息和產(chǎn)品資源鏈接以供患者實(shí)時(shí)學(xué)習(xí)。國外有學(xué)者創(chuàng)建用于編寫藥物使用說明書的模板[32]，該小組開發(fā)了6個(gè)模板，目前使用該模板已開發(fā)了33種特定藥物的手冊?；颊邆€(gè)體信息可以填寫到藥物手冊中，以供咨詢使用。由于化療藥物的毒性，不恰當(dāng)?shù)慕o藥和處理方式會(huì)引入各種安全問題，需要針對患者和照護(hù)人員進(jìn)行詳細(xì)指導(dǎo)。家庭安全教育框架[33]的開發(fā)通過使用一個(gè)以口服化療藥物安全處理為中心的檢查表和反饋工具，旨在通過適當(dāng)?shù)拇鎯?chǔ)、安全管理和廢物處理來降低化療藥物暴露的風(fēng)險(xiǎn)?？梢姡陨隙喾N形式的患者教育工具和教育計(jì)劃都旨在幫助患者準(zhǔn)確、安全用藥，規(guī)避口服化療過程中的藥物危害，借助以上工具，以真正提高患者居家自我管理能力，促進(jìn)居家口服化療用藥安全。

3.3應(yīng)用移動(dòng)監(jiān)測系統(tǒng) 在居家環(huán)境中，癌癥患者產(chǎn)生的問題往往無法及時(shí)得到解決，這也是用藥安全管理中最難攻克的一個(gè)環(huán)節(jié)。目前用藥安全的監(jiān)管措施已發(fā)展較為成熟，基于短信[34]、電話隨訪[35]、系統(tǒng)軟件[36]的遠(yuǎn)程管理方式都一定程度上減少了口服化療用藥事故的發(fā)生。傳統(tǒng)的監(jiān)管以電話為主要的隨訪方式，一方面通過語言直接溝通建立了患者與護(hù)士或藥師之間的信任關(guān)系，另一方面被證實(shí)在患者的依從性方面發(fā)揮著潛在的作用[37]。一項(xiàng)基于用戶反饋的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被認(rèn)為最合適的干預(yù)策略是傳統(tǒng)的短信干預(yù)，其原因在于短信提醒格式標(biāo)準(zhǔn)、語言簡潔且不需要回復(fù)，并且可以根據(jù)個(gè)體情況實(shí)現(xiàn)定制功能[34]。針對化療藥物使用過程中的癥狀困擾，目前已有研究在癌癥患者的常規(guī)癥狀管理中應(yīng)用癌癥治療動(dòng)態(tài)監(jiān)測互動(dòng)程序(Ambulatory Monitoring of cancer Therapy using an Interactive Application)[38]，它主要作用于癌癥患者居家期間產(chǎn)生不良反應(yīng)和癌癥相關(guān)癥狀的情況。記錄的數(shù)據(jù)被集中處理，程序可以輸出針對較輕癥狀的處理建議，在出現(xiàn)嚴(yán)重或長期不良反應(yīng)的情況時(shí)，由專職護(hù)士撥打電話對其進(jìn)行指導(dǎo)。移動(dòng)信息技術(shù)的發(fā)展為解決癌癥患者居家口服化療藥期間可能遇到的問題提供了有效方案，但真正把握患者心理狀態(tài)，推動(dòng)患者準(zhǔn)確及時(shí)地向醫(yī)護(hù)人員表達(dá)訴求，才能將移動(dòng)監(jiān)測系統(tǒng)作用最大化。

4 建議

4.1全方位實(shí)施教育培訓(xùn)，保證癌癥患者全面獲取化療用藥安全知識 如何滿足癌癥患者口服化療用藥的安全知識需求，需要知識教育主體和客體同時(shí)具備充足的知識儲(chǔ)備。國外口服化療用藥安全宣教首要保證實(shí)施教育的藥師或護(hù)士具備扎實(shí)的藥物知識。化療藥物更新迅速，研發(fā)人員和臨床醫(yī)務(wù)工作者對口服化療藥物的了解是不斷深入的過程，尤其化療藥物的不良反應(yīng)在使用時(shí)個(gè)體差異明顯，藥師或護(hù)士更需要及時(shí)了解最新的化療藥物知識和藥物臨床使用情況，以更好地對患者進(jìn)行知識宣教。我國一方面可以借鑒國外藥師的繼續(xù)教育，考慮制定系統(tǒng)化的藥物培訓(xùn)和考核方案，定期督查和檢查臨床護(hù)士對口服化療藥物知識的掌握程度；另一方面，與藥學(xué)相關(guān)專家協(xié)作，利用循證資源，學(xué)習(xí)口服化療藥物最新指南和相關(guān)臨床調(diào)研結(jié)果，及時(shí)了解口服化療藥物臨床不良反應(yīng)的發(fā)生情況，在癌癥患者發(fā)生類似情況時(shí)，能給予相應(yīng)的措施，降低患者的身心傷害。患者層面，考慮到疾病種類和口服化療藥物種類的差異性，可借鑒國外制作的個(gè)性化藥物使用說明書，幫助患者在居家期間隨時(shí)知曉自身藥物的服用劑量、時(shí)間等。其次，從知信行教育理念出發(fā)，告知患者藥物暴露的危害性，使之內(nèi)化為相對應(yīng)的用藥安全行為，降低居家環(huán)境中化療藥物污染的可能性。

4.2以患者需求和偏好為中心，借助移動(dòng)技術(shù)監(jiān)管居家口服化療用藥 借助微信、公眾號、小程序等移動(dòng)技術(shù)，國內(nèi)目前嘗試對個(gè)別癌癥種類和癌癥相關(guān)癥狀進(jìn)行居家延續(xù)護(hù)理，通過激發(fā)患者的自我管理能力企圖高效及時(shí)地解決相關(guān)問題。國外移動(dòng)監(jiān)測系統(tǒng)的建立一定程度上為居家環(huán)境中化療不良反應(yīng)的報(bào)告提供了有效途徑。然而患者具備準(zhǔn)確自我報(bào)告和自我管理能力，應(yīng)是真正發(fā)揮移動(dòng)技術(shù)作用的基礎(chǔ)，未來有待開發(fā)相應(yīng)的評估工具來實(shí)現(xiàn)這一測評目標(biāo)。其次，癌癥患者針對移動(dòng)監(jiān)測系統(tǒng)有不同的喜好和需求，在指導(dǎo)患者使用移動(dòng)技術(shù)時(shí)，應(yīng)首要評估患者的心理需求和困惑，再個(gè)性化推薦使用契合患者偏好的移動(dòng)工具。針對老年患者或兒童，需考慮借助家庭系統(tǒng)的功能來保證醫(yī)患有效溝通，這將是居家用藥安全中的一個(gè)難點(diǎn)，有待進(jìn)一步探索。