周英鳳，黃 娜，李 麗，王凱蓉

1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院（復(fù)旦大學(xué)JBI 循證護(hù)理合作中心）,上海200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

研究應(yīng)用（research utilization, RU）是指將來自研究的知識轉(zhuǎn)化到實踐中的過程[1]，這一概念在20 世紀(jì)70 年代被引入護(hù)理實踐領(lǐng)域，隨后護(hù)理領(lǐng)域研究者和實踐者開始重視研究成果向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化及采用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲蟹椒ń鉀Q臨床實踐中的問題。但由于研究質(zhì)量參差不齊，護(hù)理研究成果的應(yīng)用和轉(zhuǎn)化往往困難重重且相對滯后。1996 年，David 提出循證實踐的概念，強(qiáng)調(diào)實踐者應(yīng)“審慎、明確、明智”地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最新、最佳證據(jù)作為臨床決策的依據(jù)[2]。之后，循證實踐內(nèi)涵被不斷豐富，其以臨床決策應(yīng)盡量以最佳的客觀證據(jù)（即外部證據(jù)）為依據(jù)，并充分考慮專業(yè)判斷（即內(nèi)部證據(jù)）和病人意愿為核心思想，推動了研究向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化。Stetler 研究應(yīng)用模式（Stetler model of research utilization）闡述了從機(jī)構(gòu)和個體層面促進(jìn)研究向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化的方法，為推動循證實踐提供了概念框架。本研究通過詳細(xì)闡述該模式，并在系統(tǒng)檢索的基礎(chǔ)上分析該模式在護(hù)理實踐中的應(yīng)用，旨在為國內(nèi)護(hù)理研究者和實踐者開展循證實踐提供理論和方法指導(dǎo)。

1 Stetler 研究應(yīng)用模式

Stetler 研究應(yīng)用模式由美國護(hù)理學(xué)者Stetler 等[3]于1976 年首次提出，模式中的相關(guān)概念于1994 年得以清晰界定[4]，之后隨著循證實踐概念的提出和循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)的發(fā)展，Stetlr 于2001 年又對模式進(jìn)行了更新[5]。Stetler 研究應(yīng)用模式以計劃行動理論（planned action theory）為指導(dǎo)，以促進(jìn)研究應(yīng)用并推動循證實踐為目標(biāo)，包含基于證據(jù)進(jìn)行臨床決策、促進(jìn)研究成果應(yīng)用于實踐的一系列步驟。該模式以實踐者為導(dǎo)向，不但重視個體層面的循證實踐，也重視團(tuán)隊和機(jī)構(gòu)層面的實踐變革，有利于促進(jìn)實踐者在研究應(yīng)用過程中運(yùn)用評判性思維解決問題。該模式包括5 個階段。

1.1 準(zhǔn)備（preparation）階段 本階段主要是確定目標(biāo)和明確研究證據(jù)來源。首先，研究應(yīng)用者通過情景分析確定擬解決問題的先后順序，聚焦優(yōu)先需要解決的問題。然后，組織利益關(guān)聯(lián)人并構(gòu)建研究應(yīng)用團(tuán)隊，分析可能影響研究應(yīng)用的各種因素，包括內(nèi)部個體因素（如知識、信念等）和外部環(huán)境因素（如政策、資源等）。最后，根據(jù)所確定的問題檢索、梳理、選擇來自研究的證據(jù)及其他證據(jù)（包括可信、真實的數(shù)據(jù)和信息），證據(jù)應(yīng)能夠解決臨床實踐、管理、教育相關(guān)問題，為制定政策、標(biāo)準(zhǔn)、程序提供參考，并有利于進(jìn)行在職人員培訓(xùn)。

1.2 證實（validation）階段 本階段主要是對檢索獲得的研究質(zhì)量進(jìn)行評價，通過團(tuán)隊決策確定研究是否能夠應(yīng)用到實踐中。研究應(yīng)用者應(yīng)對所檢索的文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評價，刪除不可信的低質(zhì)量證據(jù)，對納入的證據(jù)通過證據(jù)概要表呈現(xiàn)證據(jù)水平和質(zhì)量，并評價證據(jù)的統(tǒng)計學(xué)意義、臨床意義及應(yīng)用價值。如果證據(jù)缺乏或不足，則停止研究應(yīng)用過程；如果證據(jù)充分，則對證據(jù)進(jìn)行匯總和整合，進(jìn)入下一階段。

1.3 比較評價及決策（comparative evaluation/decision making）階段 本階段主要是通過比較及評估，做出是否開展證據(jù)應(yīng)用的決策。研究應(yīng)用者通過4 個方面評價研究結(jié)果的應(yīng)用是否具有可行性。①研究證據(jù)：評價現(xiàn)有研究證據(jù)的質(zhì)量、推薦強(qiáng)度及不同研究之間結(jié)論的一致性及差異性等。②適用性：評價研究結(jié)果是否適合于所在場景人群和環(huán)境，包括政策、文化、倫理、習(xí)俗等。③可行性：評價研究結(jié)果應(yīng)用到實踐中的潛在風(fēng)險、所需的技術(shù)和資源、參與者準(zhǔn)備程度等。④實踐現(xiàn)狀：評價研究應(yīng)用場所的具體情景，包括組織結(jié)構(gòu)、領(lǐng)導(dǎo)力、組織文化等。根據(jù)比較、評價結(jié)果做出決定，如應(yīng)用研究結(jié)果、考慮應(yīng)用研究結(jié)果、不應(yīng)用研究結(jié)果。

1.4 轉(zhuǎn)化/應(yīng)用（translation/application）階段 本階段主要是制定研究應(yīng)用方案并推動轉(zhuǎn)化和變革。首先，研究應(yīng)用者應(yīng)明確證據(jù)應(yīng)用的方法、層次及類型，其中，證據(jù)應(yīng)用的方法包括采用正式或非正式的方法、直接或間接的方法；證據(jù)應(yīng)用的層次包括個體層面、小組層面、部門層面及系統(tǒng)層面；證據(jù)應(yīng)用的類型包括認(rèn)知水平（如改變個體的思維方法、增強(qiáng)意識、增加經(jīng)驗等）、符號水平（如制定變革計劃、改變他人想法）及工具水平（如評估工具、變革策略、流程、政策等）。然后，發(fā)展研究應(yīng)用指南和行動計劃，制定綜合實施策略，促進(jìn)變革的順利開展，并動態(tài)評估變革持續(xù)開展和質(zhì)量持續(xù)提升情況。在進(jìn)行正式應(yīng)用前，可先開展試點(diǎn)，評估證據(jù)在實踐中的效果及是否需要對證據(jù)進(jìn)行調(diào)整。

1.5 評價（evaluation）階段 本階段主要是對研究應(yīng)用的結(jié)果進(jìn)行評價。研究應(yīng)用者應(yīng)明確采取正式評價還是非正式評價，是對個體層面進(jìn)行評價還是機(jī)構(gòu)層面進(jìn)行評價。不管采用哪種方式進(jìn)行評價，均應(yīng)對證據(jù)應(yīng)用的過程和結(jié)果進(jìn)行持續(xù)、動態(tài)的形成性評價和總結(jié)性評價，包括對實踐的影響、對政策制定的影響以及對病人的影響，并評價證據(jù)應(yīng)用的成本、效果。

2 Stetler 研究應(yīng)用模式在護(hù)理實踐中的應(yīng)用

Stetler 研究應(yīng)用模式旨在為促進(jìn)研究結(jié)果的轉(zhuǎn)化、推動基于證據(jù)的臨床決策提供指導(dǎo)框架，以題目、摘要及參考文獻(xiàn)中包含“Stetler model of research utili‐zation”為檢索策略，在Web of Science 中進(jìn)行檢索，共檢索獲得12 項[6‐17]以Stetler 研究應(yīng)用模式為指導(dǎo)框架的研究，涉及內(nèi)容主要為癥狀管理、教育培訓(xùn)及文獻(xiàn)整合3 個方面。

2.1 Stetler 研究應(yīng)用模式在癥狀管理中的應(yīng)用Stetler 研究應(yīng)用模式強(qiáng)調(diào)通過情景分析確定優(yōu)先需要解決的問題，在對研究證據(jù)、適用性、可行性及實踐現(xiàn)狀評估的基礎(chǔ)上，通過集體決策推動證據(jù)在不同層面及不同水平的應(yīng)用，以改善病人結(jié)局。納入的12 項研 究[6‐17]中，有5 項 研 究[6‐10]以Stetler 研 究 應(yīng) 用 模 式 作 為概念框架開展癥狀管理，包括產(chǎn)后抑郁、哮喘、譫妄、肥胖、尿路感染等的癥狀管理。如Long 等[6]于2010 年以Stetler 研究應(yīng)用模式為指導(dǎo)框架，以提高產(chǎn)后抑郁篩查和管理為目標(biāo)，以加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會（RNAO）的產(chǎn)后抑郁臨床實踐指南為依據(jù)，在對實踐現(xiàn)狀、現(xiàn)有證據(jù)、可用資源等評估的基礎(chǔ)上，制定個體和機(jī)構(gòu)層面的變革策略，包括對實踐者開展培訓(xùn)、提供產(chǎn)后抑郁篩查工具、將抑郁篩查置入醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、構(gòu)建電子隨訪系統(tǒng)、設(shè)置預(yù)期未隨訪警報提示、對病人開展教育等，提高了婦女產(chǎn)后抑郁的篩查率及高危抑郁產(chǎn)婦的隨訪率。Jacknewitz‐Woolard[7]于2012 年在分析哮喘患兒管理現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，針對未依從指南、處方藥使用不當(dāng)、隨訪不完善等問題，通過檢索現(xiàn)有指南，制定干預(yù)方案，包括對實踐者開展正式和非正式培訓(xùn)、將哮喘管理方案納入電子信息系統(tǒng)、張貼海報及提醒標(biāo)記、制作患兒及照護(hù)者教育手冊等，評價干預(yù)方案在過程層面對哮喘計劃執(zhí)行率、在結(jié)果層面對急診就診率的影響。Gomes 等[8]在2015 年以Stetler研究應(yīng)用模式為指導(dǎo)，針對高危老年病人術(shù)后譫妄管理開展質(zhì)量改進(jìn)項目，其以譫妄管理實踐指南為依據(jù)，通過對實踐者開展培訓(xùn)、術(shù)前術(shù)后對高危老年病人進(jìn)行譫妄危險因素評估、避免使用誘發(fā)譫妄的藥物、術(shù)后開展鎮(zhèn)痛管理、張貼譫妄警示標(biāo)識等，提高了實踐者的指南執(zhí)行率，降低了老年病人譫妄發(fā)生率。Mcdonnell等[9]在Stetler 研究應(yīng)用模式指導(dǎo)下，通過對肥胖與生活‐工作失衡相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，實施自身前后對照試驗，干預(yù)措施包括根據(jù)病人體質(zhì)指數(shù)（BMI）制定個體化減重目標(biāo)、建立健康的生活方式、選擇合理的食物、參加體重管理項目、健康顧問提供支持等，并在干預(yù)后1 個月、3 個月評價病人體重下降情況。而Khauslender等[10]則以Stetler 研究應(yīng)用模式為指導(dǎo)，針對長期照護(hù)機(jī)構(gòu)病人尿路感染發(fā)生率高導(dǎo)致尿培養(yǎng)頻繁及抗生素使用過度的問題，系統(tǒng)回顧現(xiàn)有研究證據(jù)，通過質(zhì)量改進(jìn)項目，采用新診斷標(biāo)準(zhǔn)（即Loeb 標(biāo)準(zhǔn)），定期審查感染控制報告，提高了實踐者依從性，降低了長期照護(hù)機(jī)構(gòu)尿液培養(yǎng)次數(shù)，降低了抗生素使用率。

2.2 Stetler 研究應(yīng)用模式在教育培訓(xùn)中的應(yīng)用Stetler 研究應(yīng)用模式重視在推動研究成果轉(zhuǎn)化中對實踐者評判性思維和臨床決策能力的培養(yǎng)，該模式為衛(wèi)生保健人員開展以提升循證實踐能力為目的教育培訓(xùn)提供了理論框架，在納入的12 項研究[6‐17]中，有4 項研究[11‐14]以Stetler 研究應(yīng)用模式為概念框架開展教育培訓(xùn)，包括急診科新入職護(hù)士培訓(xùn)、急診護(hù)士敗血癥項目培訓(xùn)、糖尿病自我管理培訓(xùn)及耐甲氧西林葡萄球菌（CA‐MRSA）應(yīng)用指南培訓(xùn)。如Romp 等[11]以Stetler研究應(yīng)用模式為指導(dǎo)，在分析急診科新入職護(hù)士培訓(xùn)現(xiàn)狀及文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，構(gòu)建針對急診科新入職護(hù)士的導(dǎo)師制培訓(xùn)項目，組建由決策者、管理者、導(dǎo)師等組成的團(tuán)隊，對急診新入職護(hù)士進(jìn)行為期6～8 周的入職培訓(xùn)，結(jié)果表明，該培訓(xùn)項目降低了急診科護(hù)士流失率，提高了導(dǎo)師滿意度，并具有良好的成本效益。Velez 等[12]以Stetler 研究應(yīng)用模式為框架，針對抗生素不合理使用導(dǎo)致獲得性耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率居高不下的問題，對衛(wèi)生人員開展旨在促進(jìn)耐甲氧西林葡萄球菌指南實施的培訓(xùn)，增加了衛(wèi)生人員獲得性耐甲氧西林葡萄球菌的相關(guān)知識，改善了醫(yī)生依據(jù)藥敏試驗結(jié)果開具抗生素的行為。Davis‐Patrick 等[13]在Stetler 研究應(yīng)用模式指導(dǎo)下，針對急診室敗血癥發(fā)病率和致死率高的問題，組建多學(xué)科團(tuán)隊，基于敗血癥管理指南設(shè)計培訓(xùn)課程，構(gòu)建急診科護(hù)士敗血癥培訓(xùn)項目，對急診科護(hù)士開展2 h 的集中培訓(xùn)，以期提高急診科護(hù)士對敗血癥癥狀、體征的識別及依據(jù)指南處理敗血癥的執(zhí)行率，其通過預(yù)試驗驗證了該項目的可行性，并從病人、護(hù)士及急診科層面評價了該培訓(xùn)項目的效果。而Kalawai′a‐Aquino[14]則以Stetler 研究應(yīng)用模式為指導(dǎo)，通過質(zhì)量改進(jìn)項目構(gòu)建了糖尿病自我管理教育項目，項目通過提前預(yù)約、減少病人等候時間、設(shè)置電話提醒等，提高了病人參與度，減少了預(yù)約取消率。

2.3 Stetler 研究應(yīng)用模式在文獻(xiàn)整合中的應(yīng)用Stetler 研究應(yīng)用模式為推動證據(jù)轉(zhuǎn)化提供了清晰的框架，其從準(zhǔn)備到評價共5 個階段，故其也可為系統(tǒng)性的文獻(xiàn)綜述提供整合框架。在納入的12 項研究[6‐17]中，有3 項研究[15‐17]以Stetler 研究應(yīng)用模式作為指導(dǎo)性框架，針對某一主題進(jìn)行文獻(xiàn)整合綜述，以系統(tǒng)了解與該主題相關(guān)的研究現(xiàn)狀，包括Lefler[15]在2002 年關(guān)于高級實踐護(hù)士在降低心肌梗死婦女延遲就醫(yī)中的角色整合性綜述、Cole 等[16]在2006 年關(guān)于學(xué)齡期兒童肥胖管理的整合性綜述及Freeman 等[17]在2009 年關(guān)于手術(shù)部位感染控制的整合性綜述。這3 篇綜述均按照Stetler 研究應(yīng)用模式框架，從準(zhǔn)備階段問題的界定、證實階段證據(jù)或資料的收集、比較評價及決策階段證據(jù)或數(shù)據(jù)的評估、轉(zhuǎn)化/應(yīng)用階段數(shù)據(jù)的分析到評價階段結(jié)果的呈現(xiàn)，對與某一主題相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)梳理，采用內(nèi)容分析法對研究內(nèi)容進(jìn)行匯總、分類，全面描述了該領(lǐng)域研究現(xiàn)狀及現(xiàn)有研究證據(jù)。

3 討論與建議

3.1 Stetler 研究應(yīng)用模式可為推動研究證據(jù)向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化提供概念框架 隨著2000 年加拿大衛(wèi)生研究所（Canadian Institute of Health Research）正式提出知識轉(zhuǎn)化（knowledge translation,KT）的概念，推動來自研究的證據(jù)應(yīng)用到實踐中，促進(jìn)基于證據(jù)的臨床決策已逐步成為全球衛(wèi)生保健關(guān)注的熱點(diǎn)。來自研究的結(jié)論作為外部證據(jù)必須與具體的臨床情景（內(nèi)部證據(jù)）相結(jié)合才能有效促進(jìn)研究證據(jù)應(yīng)用于實踐[18]。Stetler 研究應(yīng)用模式基于臨床實踐問題，檢索、評價及整合現(xiàn)有研究證據(jù)，并通過對具體情景的分析，評價研究證據(jù)應(yīng)用到該情景的適用性和可行性，確定證據(jù)是否可用，對可用的證據(jù)明確其應(yīng)用類型、方法及層次。該模式以實踐者為導(dǎo)向，將批判性思維融入研究應(yīng)用中，強(qiáng)調(diào)研究應(yīng)用過程和應(yīng)用方法的科學(xué)性，并重視研究應(yīng)用過程的形成性評價及研究應(yīng)用結(jié)果的總結(jié)性評價，可以為推動研究證據(jù)向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化提供概念框架。

3.2 Stetler 研究應(yīng)用模式可為用證和創(chuàng)證提供方向和思路 來自研究的證據(jù)能否被應(yīng)用到實踐中受多種因素影響，如研究結(jié)論可信度、研究應(yīng)用所需技術(shù)及資源、研究應(yīng)用場所政策、文化、組織結(jié)構(gòu)等均會影響研究證據(jù)的轉(zhuǎn)化與應(yīng)用[19]。Stetler 研究應(yīng)用模式強(qiáng)調(diào)對檢索獲取的文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)馁|(zhì)量評價，明確研究設(shè)計及實施過程中各種偏倚風(fēng)險對研究結(jié)論可信度的影響，若證據(jù)不充分，則終止研究應(yīng)用。同時，Stetler 研究應(yīng)用模式指出，在研究轉(zhuǎn)化前，應(yīng)從研究證據(jù)、實踐現(xiàn)狀、適用性和可行性4 個方面進(jìn)行比較、評價以做出是否應(yīng)用研究成果的決策，若研究證據(jù)不適宜轉(zhuǎn)化，則終止應(yīng)用研究。若終止應(yīng)用研究，該模式建議可自己或等待他人開展原始研究產(chǎn)生證據(jù)。由此可見，Stetler 研究應(yīng)用模式有利于為研究證據(jù)應(yīng)用和開展原始研究提供清晰的方向和思路。

3.3 Stetler 研究應(yīng)用模式可為制定綜合證據(jù)應(yīng)用變革策略提供方案 將研究應(yīng)用到實踐中是一個復(fù)雜且具有挑戰(zhàn)性的過程，不僅與證據(jù)本身有關(guān)，而且很大程度上受到證據(jù)采納者及組織環(huán)境的影響。因此，如何促進(jìn)研究證據(jù)被采納、轉(zhuǎn)化及持續(xù)應(yīng)用，是循證實踐探索的重點(diǎn)。由于衛(wèi)生服務(wù)干預(yù)的復(fù)雜性，單一的干預(yù)措施并不能有效推動研究證據(jù)轉(zhuǎn)化和應(yīng)用，往往需要綜合性干預(yù)策略[20]。Stetler 研究應(yīng)用模式從證據(jù)應(yīng)用方法、層次及類型方面綜合分析以制定應(yīng)用方案，指出證據(jù)應(yīng)用可以采用正式方法（如自上而下的培訓(xùn)）或非正式方法（如雜志俱樂部），證據(jù)應(yīng)用層次可以是個體層面、小組層面、部門層面或機(jī)構(gòu)層面，證據(jù)應(yīng)用類型可以從認(rèn)知水平（如通過培訓(xùn)增加知識和技能）、符號水平（如營造文化氛圍改變他人的信念）及工具水平（如流程再造、引入評估工具等）推動研究證據(jù)的轉(zhuǎn)化，有利于推動研究向?qū)嵺`的應(yīng)用和轉(zhuǎn)化。

3.4 不足之處及建議 Stetler 研究應(yīng)用模式存在一定缺陷。①該模式過度強(qiáng)調(diào)以實踐者為導(dǎo)向，忽視了與研究者的合作，對文獻(xiàn)檢索及質(zhì)量評價能力的高要求限制了部分實踐者對該模式的應(yīng)用。②該模式強(qiáng)調(diào)從不同層次及不同類型上推動證據(jù)應(yīng)用，特別是小組、部門及機(jī)構(gòu)層面的證據(jù)轉(zhuǎn)化，對實踐者領(lǐng)導(dǎo)力提出了較高要求，一定程度上限制了實踐者對該模式的應(yīng)用。③該模式對證據(jù)應(yīng)用過程的復(fù)雜描述降低了其可操作性。因此，實踐者在應(yīng)用該模式時，應(yīng)加強(qiáng)與研究者合作，將利益關(guān)聯(lián)人（特別是管理者及決策者）納入團(tuán)隊中，以推動研究成果的成功轉(zhuǎn)化。