魏文博, 石海霞

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古呼和浩特010050)

硬膜外麻醉是產(chǎn)科手術(shù)的常用麻醉方法,既可以最大程度的保障產(chǎn)婦和胎兒的安全,又可以避免血流動力學(xué)的劇烈波動。術(shù)后鎮(zhèn)痛是近些年麻醉醫(yī)師所關(guān)注的重點(diǎn),完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù),提高生活質(zhì)量。羅哌卡因具有較低的心臟和神經(jīng)毒性,是常用的局部麻醉藥之一。甲哌卡因作為新型的酰胺類局麻藥,具有麻醉起效快、效能強(qiáng)、持續(xù)時間適中、心臟和肌肉毒性低以及抗心律失常等特點(diǎn),也是常用的局部麻醉藥。但是目前對于甲哌卡因用于硬膜外麻醉的研究較少,同時盡管術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的藥物配伍方案較多,但尚未見甲哌卡因用于術(shù)后產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛?，F(xiàn)將0.15%甲哌卡因與0.15%羅哌卡因分別用于產(chǎn)婦術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛,并比較二者的鎮(zhèn)痛效果,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擇期在我院行剖宮產(chǎn)手術(shù)并要求術(shù)后行PCEA鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦60例,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA)Ⅰ～Ⅱ級,采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為甲哌卡因組(M組,n=30),羅哌卡因組(R組,n=30),排除妊娠期合并癥或胎兒疾患、硬膜外麻醉禁忌者及已知對局麻藥過敏者。所有孕婦均無術(shù)前用藥。

1.2 麻醉及方法

病人入室后開放上肢外周靜脈通路,左側(cè)臥位下于椎間隙L1-2行硬膜外穿刺,預(yù)注試驗劑量2%利多卡因5mL,確定麻醉平面有效并排除局麻藥毒性反應(yīng)和脊麻后追加2%利多卡因12mL,術(shù)中以2%利多卡因6mL維持麻醉。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)和脈搏血氧飽和度(SpO2)。術(shù)中采用膠體擴(kuò)容補(bǔ)足血容量,當(dāng)收縮壓小于基礎(chǔ)值30%或低于90mmHg時,靜脈注射麻黃堿10～15mg。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

術(shù)畢留置硬膜外導(dǎo)管行硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)。手術(shù)結(jié)束后出室前開啟硬膜外鎮(zhèn)痛泵,鎮(zhèn)痛泵用藥由專人負(fù)責(zé)配置編號,不參與臨床麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評估。M組采用0.15%鹽酸甲哌卡因注射液(辰欣藥業(yè)股份有限公司,批號H20110062,規(guī)格20mL:0.4g)+舒芬太尼30μg,總量為250mL。R組采用0.15%鹽酸羅哌卡因注射液(AstraZeneca AB,批號H20140763,規(guī)格10mL:100mg)+舒芬太尼30μg,總量為250mL。兩組背景劑量均為5mL/h,自控PCA追加每次3mL,鎖定時間為15min,鎮(zhèn)痛時間為24h。

1.4 觀察指標(biāo)

分別于鎮(zhèn)痛開始后觀察并記錄以下指標(biāo):(1)鎮(zhèn)痛開始后4h、8h、16h、24h安靜及活動時視覺模擬評分(VAS)(0～10分,0分為無痛,10分為無法忍受的劇烈疼痛);(2)PCEA鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù);(3)術(shù)畢、術(shù)后4h、8h改良Bromage評分(0分為無運(yùn)動阻滯;1分為不能抬下肢;2分為不能屈膝;3分不能屈踝,雙下肢運(yùn)動阻滯不對稱時取阻滯程度高者);(4)術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈及下肢麻木。出現(xiàn)不良反應(yīng)時,記錄其嚴(yán)重程度、出現(xiàn)時間并及時對癥處理。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組病人年齡、體重、身高比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)中血壓、心率、輸液量、出血量、手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組病人一般情況及術(shù)中MAP、HR、輸液量、出血量、手術(shù)時間比較

2.2 鎮(zhèn)痛效果

兩組病人安靜時VAS評分及活動時VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組按壓次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。兩組病人在鎮(zhèn)痛4h,活動時VAS評分明顯高于靜息時VAS評分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表2 兩組病人鎮(zhèn)痛各時間點(diǎn)VAS評分及按壓次數(shù)比較

表3 兩組病人鎮(zhèn)痛4hVAS評分比較

2.3 運(yùn)動阻滯程度

兩組病人改良Bromage評分在術(shù)畢、術(shù)后4h、8h均無明顯差異(見表4)。

表4 兩組病人改良Bromage評分比較

2.4 不良反應(yīng)

兩組病人惡心、嘔吐、頭暈及下肢麻木發(fā)生率比較,組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表5)。

表5 兩組病人不良反應(yīng)比較(n=30)

3 討論

近年來,生活水平日漸提高,人們追求高生活質(zhì)量的訴求增加,對術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求日益提高。剖腹產(chǎn)手術(shù)創(chuàng)口大,術(shù)后疼痛明顯,為減少其術(shù)后并發(fā)癥,良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果非常重要。因此,怎樣利用術(shù)后鎮(zhèn)痛來減輕手術(shù)創(chuàng)傷所導(dǎo)致的疼痛應(yīng)激反應(yīng),以利于病人術(shù)后康復(fù)成為麻醉醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。局麻藥與阿片類藥物復(fù)合使用,有協(xié)同相加的作用,一方面可減少局麻藥的用量,減輕兩種藥物不良反應(yīng),另一方面有利于病人術(shù)后早期活動,促進(jìn)恢復(fù)[1]。以往硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛多用嗎啡,鎮(zhèn)痛效果雖然明顯,但由于其導(dǎo)致胃腸功能恢復(fù)慢、皮膚瘙癢等不良反應(yīng),現(xiàn)已逐漸被芬太尼、舒芬太尼等藥物等所取代。

鹽酸甲哌卡因是中效的酰胺類局麻藥,化學(xué)結(jié)構(gòu)與利多卡因相似,起效時間與利多卡因、普魯卡因相當(dāng),但作用時間更長,麻醉效能更強(qiáng)[2～6]。與羅哌卡因這類長效局麻藥相比,甲哌卡因起效更快,作用時間中等,心臟和神經(jīng)毒性更低,能更好的滿足大部分臨床手術(shù)的需要[7]。此外,甲哌卡可輕度的收縮外周血管的作用,不需要加入血管收縮藥,適用于不宜使用腎上腺素的病人,如器質(zhì)性心臟病、高血壓、甲亢、老年人等[8]。基于以上優(yōu)點(diǎn),甲哌卡因在臨床應(yīng)用中范圍越來越廣,特別是在椎管內(nèi)阻滯中和局部浸潤阻滯占明顯優(yōu)勢,麻醉效果和安全性更優(yōu)于其他局麻藥[9]。對于人們所關(guān)注的局麻藥安全問題,特別是在神經(jīng)毒性和心臟毒性方面,有研究表明,甲哌卡因的全身毒性比其他局麻藥要小,臨床適用范圍更大,可安全用于嬰幼兒和老年危重病人[10]。

綜上所述,0.15%甲哌卡因和0.15%羅哌卡因均可以安全的應(yīng)用于硬膜外PCEA,不僅可以達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果,還可以讓產(chǎn)婦盡早下床活動,減少腹腔臟器黏連,使產(chǎn)婦順利康復(fù),提高產(chǎn)婦生活質(zhì)量,同時,藥物不良反應(yīng)少,值得臨床推廣應(yīng)用。