周琴，李利文，陳名久，羅素梅，周永鵬，徐軍美

（1.湖南省人民醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410005；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410011）

七氟醚是一種較為理想的吸入麻醉藥，由于其血?dú)夥峙湎禂?shù)低，對(duì)呼吸道刺激小，誘導(dǎo)和清除迅速，術(shù)中方便調(diào)控麻醉深度，且對(duì)循環(huán)抑制輕，血流動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉中。已有很多關(guān)于七氟醚對(duì)單肺通氣肺內(nèi)分流影響的研究，但目前的研究主要集中在單肺通氣過(guò)程中七氟醚對(duì)缺氧性肺血管收縮的潛在抑制作用[1-2]，且結(jié)果未得到統(tǒng)一，對(duì)雙肺通氣人工氣胸患者肺內(nèi)分流的影響如何，未見報(bào)道。本研究擬觀察七氟醚在單腔氣管插管雙肺通氣下，對(duì)聯(lián)合胸腹腔鏡行食管癌根治術(shù)患者人工氣胸期間肺內(nèi)分流的影響，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月—2019年2月中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院食管癌手術(shù)患者60 例。年齡40 ～70 歲；體重指數(shù)（BMI）18 ～26 kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為Ⅱ或Ⅲ級(jí)；所有患者無(wú)明顯心、肝、腎疾病，肺功能基本正常；無(wú)吸入麻醉藥過(guò)敏史，同時(shí)排除惡性高熱的易感人群。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和七氟醚組，每組30 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者做好常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。入室后建立外周靜脈通路，輸入乳酸林格液，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度，并做橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。進(jìn)行腦電雙頻譜（BIS）監(jiān)測(cè)。所有患者麻醉誘導(dǎo)相同：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.08 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、維庫(kù)溴銨0.12 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg，肌松充分且BIS 值達(dá)到40 后行單腔氣管插管，男性選擇ID 7.5 號(hào)，女性選擇ID 7.0 號(hào)，氣胸前呼吸參數(shù)設(shè)置為：VT 8 ml/kg，呼吸頻率12 次/min，I ∶E 為1 ∶2，流量2 L/min，吸入氧濃度（FiO2）55%，呼氣末正壓（PEEP）0 cmH2O，另行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管。人工氣胸期間呼吸參數(shù)設(shè)置為：潮氣量（VT）5 ～6 ml/kg，呼吸頻率18 ～24 次/min，F(xiàn)iO280%。二氧化碳?xì)庑貐?shù)設(shè)置為：胸膜腔內(nèi)壓上限7 mmHg，充氣流速6 L/min。麻醉維持：所有患者維持BIS 值為40 ～60，兩組均用順式阿曲庫(kù)銨0.12 mg/（kg·h），對(duì)照組根據(jù)BIS 值及生命體征調(diào)節(jié)丙泊酚、瑞芬太尼劑量，不使用七氟醚（Sevoflurane，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司）等任何揮發(fā)性麻醉藥，維持患者生命體征穩(wěn)定；七氟醚組在人工氣胸開始后5 min使用1.0最低肺泡有效濃度（MAC）七氟醚，氣胸停止時(shí)關(guān)閉七氟醚，根據(jù)BIS 值及患者生命體征調(diào)節(jié)靜脈麻醉藥。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者在二氧化碳人工氣胸后即刻（T1）、30 min（T2）、60 min（T3）、90 min（T4）4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)，分別記錄患者心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）及動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。同時(shí)，在4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別采集橈動(dòng)脈血及頸內(nèi)靜脈血各1 ml，使用臨床血?dú)夥治鰞x分析血?dú)獠⒂?jì)算肺內(nèi)分流率（Qs/Qt），Qs/Qt=（CcO2-CaO2）/（CcO2-CvO2）。由于混合靜脈血氧飽和度（SvO2）與中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）趨勢(shì)相同而且具有顯著相關(guān)性，而SvO2需要在肺動(dòng)脈處放置漂浮導(dǎo)管等設(shè)備來(lái)采集血液樣本，操作復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)高且費(fèi)用增加，故通常采用ScvO2代替SvO2來(lái)計(jì)算肺內(nèi)分流[3]。同時(shí)記錄人工氣胸期間血壓低及心率慢的情況，當(dāng)收縮壓＜80 mmHg 時(shí)給予去甲腎上腺素4 μg 或者多巴胺1 mg，當(dāng)HR＜50 次/min 時(shí)靜脈注入阿托品0.25 mg。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，同一時(shí)刻組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、BMI、ASA 分級(jí)和術(shù)前肺功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組MAP、HR 比較

兩組人工氣胸后不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR 比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 無(wú)差異（F=3.298 和3.377，P=0.075 和0.071）；②兩組MAP、HR 無(wú)差異（F=3.490 和0.978，P=0.067 和0.372）；③兩組MAP、HR 的變化趨勢(shì)無(wú)差異（F=0.453 和0.865，P=0.681 和0.439）。見表2、3。

表1 兩組患者一般資料比較 （n =30）

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)MAP 的比較 （n =30，±s）

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)MAP 的比較 （n =30，±s）

組別 T1 T2 T3 T4對(duì)照組 87.37±5.35 85.67±7.21 86.10±6.60 85.97±7.49七氟醚組 85.57±6.56 83.30±6.61 82.83±7.50 82.53±6.95

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)HR 的比較 （n =30，±s）

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)HR 的比較 （n =30，±s）

組別 T1 T2 T3 T4對(duì)照組 74.87±6.72 76.27±7.25 74.77±8.72 73.17±7.51七氟醚組 76.57±7.37 76.53±7.71 77.30±6.71 75.23±6.43

2.3 兩組肺內(nèi)分流率比較

兩組人工氣胸后不同時(shí)間點(diǎn)肺內(nèi)分流率比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的肺內(nèi)分流率有差異（F=92.680，P=0.000），與T1比較，兩組T2、T3、T4的肺內(nèi)分流率均升高（P＜0.05），且在T3最高。②兩組肺內(nèi)分流率比較有差異（F=7.895，P=0.007）；③兩組肺內(nèi)分流率的變化趨勢(shì)有差異（F=3.174，P=0.035）。兩組各時(shí)間點(diǎn)的肺內(nèi)分流率比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，在T1、T2時(shí)肺內(nèi)分流率比較無(wú)差異（P＞0.05），T3、T4時(shí)七氟醚組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組PaO2 比較

兩組人工氣胸后不同時(shí)間點(diǎn)的PaO2比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的PaO2有差異（F=210.692，P=0.000），其他時(shí)間點(diǎn)的PaO2較T1均降低，其中T3最低；②兩組的PaO2比較無(wú)差異（F=0.090，P=0.765）；③兩組PaO2的變化趨勢(shì)無(wú)差異（F=1.504，P=0.225）。見表5。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)肺內(nèi)分流率的比較（n =30，%，±s）

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)肺內(nèi)分流率的比較（n =30，%，±s）

注：?與對(duì)照組比較，P ＜0.05。

組別 T1 T2 T3 T4對(duì)照組 13.06±4.07 18.99±4.48 19.25±3.53 18.57±3.26七氟醚組 14.06±3.83 20.04±3.25 22.80±3.16? 21.17±3.53?

2.5 兩組PaCO2 比較

兩組人工氣胸后不同時(shí)間點(diǎn)的PaCO2比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的PaCO2比較有差異（F=152.784，P=0.000），其他時(shí)間點(diǎn)的PaCO2均較T1升高；②兩組的PaCO2比較無(wú)差異（F=0.007，P=0.934）；③兩組PaCO2的變化趨勢(shì)有差異（F=4.529，P=0.011）。見表6。

表5 兩組各時(shí)間點(diǎn)PaO2 的比較（n =30，mmHg，±s）

表5 兩組各時(shí)間點(diǎn)PaO2 的比較（n =30，mmHg，±s）

注：?與同組T1 比較，P ＜0.05。

組別 T1 T2 T3 T4對(duì)照組 250.10±39.81 158.50±28.77? 152.47±34.07? 156.27±25.70?七氟醚組 254.60±41.95 162.70±41.19? 139.27±37.63? 151.70±38.22?

表6 兩組各時(shí)間點(diǎn)PaCO2 的比較（n =30，mmHg，±s）

表6 兩組各時(shí)間點(diǎn)PaCO2 的比較（n =30，mmHg，±s）

注：?與同組T1 比較，P ＜0.05。

?組別 T1 T2 T3 T4對(duì)照組 40.17±4.35 48.83±6.59? 50.40±4.89? 49.83±4.66?七氟醚組 41.47±3.85 46.87±6.11? 49.67±7.05? 50.80±6.42?

3 討論

食管癌居癌癥相關(guān)死亡的第6 位，也是世界上第8 大癌癥。目前全世界每年大約有50 萬(wàn)新確診的食管癌患者，有40 多萬(wàn)因其死亡[4]。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，單腔氣管插管人工氣胸下腔鏡食管癌根治術(shù)逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的雙腔氣管插管手術(shù)。已有多項(xiàng)研究證明在胸腔鏡手術(shù)中單腔氣管插管是一種可行、安全的氣道管理方法[5-6]。在胸腔鏡操作過(guò)程中，通過(guò)向胸腔內(nèi)注入二氧化碳，術(shù)側(cè)肺適當(dāng)萎陷以獲得良好的術(shù)野。胸腔內(nèi)壓力低于10 mmHg 對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響[7]。但這種人工氣胸下雙肺通氣會(huì)導(dǎo)致肺內(nèi)分流增加[8]，影響肺內(nèi)分流最重要的機(jī)制是缺氧性肺血管收縮（hypoxic pulmonary vasoconstriction, HPV），這是一種保護(hù)性的肺血管收縮機(jī)制，將肺血流從肺泡氧分壓低的地區(qū)轉(zhuǎn)移到較高的通氣區(qū)，減少肺內(nèi)分流和全身缺氧[9]。LUMB等[10]研究表明，HPV 在生理和麻醉狀態(tài)下均能發(fā)揮作用。HPV 受多種因素影響，其中常用的麻醉藥物不能增強(qiáng)HPV，但很多可抑制HPV。由于HPV 是血管平滑肌反射性收縮，所以理論上任何能擴(kuò)張血管的藥物應(yīng)該都能抑制HPV。有研究認(rèn)為吸入麻醉藥呈劑量依耐性地抑制HPV，但靜脈麻醉藥對(duì)HPV 影響較小，雖然丙泊酚引起一些系統(tǒng)的血管擴(kuò)張，但并不抑制HPV[11]。

七氟醚在胸外科手術(shù)中的使用與其他揮發(fā)性麻醉藥相比，具有良好的藥動(dòng)學(xué)特性，同時(shí)，七氟醚具有多器官保護(hù)作用[12-14]。其較低的血?dú)夥峙湎禂?shù)便于快速調(diào)控麻醉深度的特性使其廣泛應(yīng)用于臨床麻醉中。關(guān)于七氟醚對(duì)肺內(nèi)分流影響的研究很多，但目前主要集中在單肺通氣過(guò)程中七氟醚對(duì)缺氧性肺血管收縮的潛在抑制作用[1-2]。雖然動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)七氟醚呈劑量依耐性地抑制HPV，半數(shù)抑制HPV 作用的濃度是（1.0±0.12）MAC[15]，但在臨床中七氟醚是否可以增加肺內(nèi)分流仍存在爭(zhēng)議。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，與T1比較，T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)肺內(nèi)分流均增加，說(shuō)明人工氣胸雙肺通氣下肺內(nèi)分流增加，在單肺通氣患者肺內(nèi)分流15 ～20 min 左右可達(dá)到最高值，而本實(shí)驗(yàn)在T3時(shí)肺內(nèi)分流最高，可能由于人工氣胸雙肺通氣下，雖然右側(cè)肺被壓縮，但仍有部分通氣，因而延緩肺內(nèi)分流的平衡點(diǎn)。而與對(duì)照組比較，T3、T4時(shí)間點(diǎn)七氟醚組肺內(nèi)分流增加，可能是由于七氟醚發(fā)揮對(duì)HPV 的抑制作用并達(dá)到最大。其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。本研究?jī)山MMAP、HR、PaO2、PaCO2無(wú)差異，說(shuō)明人工氣胸期間使用1.0 MAC 七氟醚對(duì)患者HR、PaO2、PaCO2無(wú)明顯影響。

綜上所述，人工氣胸期間，全程使用1.0 MAC 七氟醚對(duì)食管癌患者M(jìn)AP、HR、PaO2、PaCO2無(wú)明顯影響；人工氣胸60 min 和90 min 時(shí)能增加肺內(nèi)分流，故在人工氣胸期間使用七氟醚需要權(quán)衡利弊，把握好持續(xù)使用的時(shí)間。其具體機(jī)制有待臨床進(jìn)一步研究。