許 迪 李 楠 白 俊 朱虹麗

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合婦科，陜西咸陽(yáng) 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，陜西咸陽(yáng) 712000

不孕癥是臨床婦科的多發(fā)病，也是難治病，嚴(yán)重影響女性生理和心理健康，其中排卵障礙性不孕最為常見(jiàn)，占25%～30%[1]。排卵障礙是指女性卵泡發(fā)育異常，或發(fā)育成熟后，因形態(tài)各異無(wú)法排出，可導(dǎo)致多囊卵巢綜合征、不孕、子宮異常出血等疾病。近年來(lái)，西醫(yī)對(duì)于本病的治療一般采用來(lái)曲唑等促排卵藥物治療，反映出“高排低孕”現(xiàn)象，雖然可提高患者排卵率，但受孕率低是其發(fā)展的瓶頸，且有一定的不良反應(yīng)及并發(fā)癥[2-4]。長(zhǎng)久以來(lái)，中醫(yī)對(duì)本病統(tǒng)稱為“全不產(chǎn)”“斷緒”，研究歷史悠久。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，就對(duì)女子不孕進(jìn)行了介紹，歷代醫(yī)家對(duì)此病的病機(jī)及診療雖都有自己的看法，但普遍認(rèn)為腎虛是不孕的主要病機(jī)，卵泡的生長(zhǎng)、排出受天癸等精微物質(zhì)的影響調(diào)控，遵循女性的生理特點(diǎn)。因此，對(duì)于排卵障礙性不孕，近代醫(yī)家多以腎虛為本，從益腎著手。然而，隨著時(shí)代變遷，對(duì)于中醫(yī)經(jīng)典理論的再挖掘以及大量的臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)資料表明，女性的生殖雖以腎為本，但現(xiàn)代女性面臨的壓力日益增加，焦慮、抑郁等情志異常導(dǎo)致不孕癥的數(shù)量激增。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，情志障礙可導(dǎo)致氣機(jī)紊亂、肝氣凝滯，造成臟腑功能異常[5]。“百病生于氣”，肝作為將軍之官，統(tǒng)領(lǐng)全身氣機(jī)升降，主導(dǎo)情緒變化，對(duì)于氣的調(diào)控尤為重要，故從肝論治也逐漸成為臨床診療的方式之一。目前有學(xué)者認(rèn)為“肝為生殖之樞”[6]。筆者通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐及查閱相關(guān)文獻(xiàn)，闡述從肝為主論治排卵障礙性不孕的理論依據(jù)及實(shí)踐價(jià)值，以期為中醫(yī)臨床治療本病提供思路。

1 “肝為生殖之樞”的理論基礎(chǔ)

1.1 足厥陰肝經(jīng)與沖任督帶及胞宮經(jīng)脈相連

《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝脈……過(guò)陰器，至小腹……筋聚于陰器?！比巍⒍?、沖三脈源于一處，都起源于胞中，然胞臟位于小腹部，與肝經(jīng)聯(lián)系。沖為血海，是全身血液匯聚的地方，同時(shí)也是十二經(jīng)脈交匯融合之處，因此，全身氣血均要流經(jīng)此脈。肝為全身儲(chǔ)藏血液的器官，與其密切相關(guān)。任脈又稱作“陰脈之海”，主胞胎。女子沖任通盛，天癸才能順利化生月經(jīng)，月經(jīng)按時(shí)而下，胞宮得以天癸滋養(yǎng)，孕育等一切生理功能才能正常進(jìn)行[7]。而督脈與足厥陰肝經(jīng)在人體顛頂部相交，匯聚了全身的陽(yáng)氣，為“陽(yáng)脈之?！保士芍苯佑绊懜谓?jīng)元?dú)獾某涫?。帶脈約束縱行諸脈，聯(lián)系沖任督脈，調(diào)節(jié)女子月經(jīng)及帶下功能，故四脈協(xié)調(diào)配合并與肝經(jīng)密切聯(lián)系，協(xié)助完成子宮調(diào)節(jié)女性生殖的功能。

1.2 肝-情志-神經(jīng)內(nèi)分泌免疫機(jī)制調(diào)節(jié)周期排卵

肝性屬木，木以順直為本，木順則諸氣條達(dá)，肝最忌郁悶不樂(lè)，故肝疏達(dá)情志正常，人的心情舒暢，女子才能正常行經(jīng)排卵?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以為，神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)是情緒活動(dòng)的生理學(xué)基礎(chǔ)。情緒發(fā)生變化時(shí)，刺激了神經(jīng)內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)大腦皮質(zhì)的感受器，使機(jī)體產(chǎn)生一系列相應(yīng)的變化，從而作用下丘腦-垂體-靶腺軸[8]。研究表明，肝郁的大鼠神經(jīng)內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)明顯異常，腎上腺皮質(zhì)功能及神經(jīng)交感活性降低，以及垂體泌乳素上調(diào)等促性腺激素的分泌異常，使排卵受到抑制，進(jìn)而影響生育[9]。正常的排卵和月經(jīng)來(lái)潮是通過(guò)下丘腦-垂體-卵巢軸的相互制約、反向調(diào)節(jié)，使機(jī)體雌孕激素發(fā)生有效變化而實(shí)現(xiàn)的。如長(zhǎng)期處于精神緊張或壓力狀態(tài)等情志不遂狀態(tài)下，可抑制下丘腦分泌促性腺激素釋放激素，使腦中垂體系統(tǒng)產(chǎn)生卵泡刺激素、促黃體生成素減少，卵泡發(fā)育不良或不發(fā)育，導(dǎo)致閉經(jīng)，甚至不孕。相對(duì)于中醫(yī)理論，肝之疏泄與情志關(guān)系密切，情志改變可通過(guò)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)直接影響下丘腦-垂體-性腺軸，從而形成對(duì)周期性排卵、激素水平以及月經(jīng)的調(diào)節(jié)[10]。

1.3 肝腎-天癸-沖任協(xié)調(diào)配合調(diào)節(jié)周期排卵

張介賓《類經(jīng)·藏象類》云：“肝腎為子母，其氣相通也?！备螢橘A血，腎乃貯精，精血相生相化，故有“精血同源，肝腎同源”之說(shuō)。腎精與肝血是構(gòu)成月經(jīng)的精微物質(zhì)，同時(shí)腎與肝協(xié)調(diào)配合，調(diào)節(jié)著女子經(jīng)血的藏瀉[11]。天癸是影響人體成長(zhǎng)發(fā)育和維持生殖功能的一種陰精，是腎中精氣豐盈的結(jié)果，在女性生理中具有產(chǎn)生月經(jīng)、化生卵子的作用[12]。若陰精與肝血不足，不能維持正常所需時(shí)，則腎氣匱竭，天癸無(wú)以蓄生，女子胞無(wú)法榮養(yǎng)，經(jīng)血閉止，卵子的生長(zhǎng)、成熟及排卵發(fā)生障礙，則難以孕育，即《素問(wèn)上古天真論》所論：“天癸竭，精少，腎臟衰。”天癸成熟泌至后亦可使沖任二脈的精血充沛，滿溢于胞脈，以備孕育?！皼_為血?！薄叭文岁幗?jīng)之脈匯集處”，主全身之陰氣，沖任二脈總掌經(jīng)孕氣血運(yùn)行，維持卵巢正常排卵功能[13]。劉夢(mèng)等[14]認(rèn)為“肝腎-天癸-沖任-子宮軸”是女性周期調(diào)節(jié)的核心，以肝腎為要義，天癸為基礎(chǔ)，沖任乃通道，子宮主要發(fā)揮來(lái)月經(jīng)、主胎孕的生理功能，該軸協(xié)調(diào)配合，則月經(jīng)通調(diào)，卵子化生，懷胎受孕。

2 肝是調(diào)節(jié)月經(jīng)及正常排卵的樞紐

《中醫(yī)大辭典》云：“肝居肋下?！薄端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》云：“肝病者，兩肋下痛。”《醫(yī)貫》示：“膈膜之下有肝，……有膽附焉。”“膈膜之下有胃，其左有脾?！笨梢?jiàn)肝位居右上腹部，橫膈之下。脈學(xué)中關(guān)部配符中焦，左右關(guān)部分別候肝脾，故脾肝同居中焦，為氣機(jī)運(yùn)行出入之樞。《素問(wèn)藏象論》認(rèn)為厥陰肝為“陰中之少陽(yáng)”，體陰而用陽(yáng)，為陰盡陽(yáng)生之剛臟，集陰陽(yáng)特點(diǎn)于一身，是維系機(jī)體陰陽(yáng)穩(wěn)態(tài)的基礎(chǔ)?！独m(xù)醫(yī)隨筆》示：“肝者，貴陰陽(yáng)，統(tǒng)氣血……握升降之樞也?！鄙蚪瘀椫赋觯骸案魏蛣t生氣，發(fā)育萬(wàn)物，為諸臟之生化。”肝行春發(fā)之令，春為一年之始，其氣升發(fā)調(diào)和，可調(diào)動(dòng)諸臟之氣得升，養(yǎng)育萬(wàn)物，調(diào)和氣血，使機(jī)體在內(nèi)五臟得安，在外氣血得養(yǎng)，則生命不息。因此，肝之升發(fā)和疏泄使全身之氣疏通、調(diào)暢，并調(diào)節(jié)匯聚全身血液，使人體氣血相依，周轉(zhuǎn)不息，為氣血調(diào)節(jié)的樞紐[15]?！毒霸廊珪D人規(guī)》云：“婦人所重在血，血能構(gòu)精，胎孕乃成。”婦人以血為本，月經(jīng)、懷孕等生理環(huán)節(jié)都以血為用，肝血又為精血之源，故最易傷肝，“陰血暗傷，陽(yáng)氣偏亢”致血?dú)夂膫?、沖任不和等病理狀態(tài)[16]。故肝血充盛、氣行暢達(dá)，陰平陽(yáng)秘，來(lái)潮和排卵才能健康，女子受孕得到保證。因此，肝是產(chǎn)生月經(jīng)及調(diào)節(jié)排卵的樞紐。

3 肝之疏泄失職是排卵障礙不孕的病機(jī)關(guān)鍵

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“女子以肝為先天?！备螝鈼l暢，疏泄如常，腎主封藏，肝腎功能相互協(xié)調(diào)，血?dú)鈼l達(dá)，沖任通盛，則產(chǎn)生規(guī)律月經(jīng)及周期排卵，此乃妊娠成功的前提[17]。《萬(wàn)氏婦人科·種子章》曰：“種子者……女則平心定氣以養(yǎng)其血……憂則氣結(jié)，思則氣郁?！备螢閷④娭?，喜條暢，女子素性憂郁，則肝氣不得舒，影響正常氣血運(yùn)行，導(dǎo)致氣滯血瘀。正如《塘醫(yī)話》云：“女子善懷而多郁，又性喜褊隘，肝病尤多?！鼻橹井惓?，肝失疏泄，卵泡無(wú)法順利排出，延誤受孕時(shí)機(jī)，故胎孕不受病機(jī)當(dāng)責(zé)之以肝之疏泄失常[18]。肝疏泄有序，氣機(jī)暢達(dá)，運(yùn)血、輸津、行經(jīng)、排精、排卵之功就正常[19]。女子婚久不孕，難免憂郁煩悶，疏泄不及，肝氣阻滯，以致氣滯血凝，沖任失養(yǎng)，行經(jīng)與排卵障礙，則不易受孕。郝靜[20]提出，情緒對(duì)不孕的影響越來(lái)越廣泛，肝氣瘀滯已成為導(dǎo)致排卵不暢的關(guān)鍵因素。其次肝木不順，失于疏泄，氣機(jī)逆亂乘脾，肝木克脾土，脾作為氣血生化的源泉，當(dāng)受影響時(shí)，氣血化生乏源，沖任虧損，卵子發(fā)育質(zhì)量不佳或難以成熟，則無(wú)法孕育，即使僥幸受孕，也極易發(fā)生流產(chǎn)[21]。再者，氣為血帥，血脈運(yùn)行依賴氣的推動(dòng)作用，若肝郁日久，氣機(jī)運(yùn)行受阻，則血凝不行；氣郁又能致水道不通，使水濕、津液等正常物質(zhì)運(yùn)行受阻，久聚凝痰，痰瘀互結(jié)于胞宮胞脈，胞宮不通，精微陽(yáng)氣等無(wú)法進(jìn)入，日久致胞宮虛冷，亦導(dǎo)致不孕。同時(shí)郁怒傷肝還可影響及腎，郁久化火，煎灼肝腎陰精，耗氣傷陰，則天癸無(wú)以蓄極而生，致腎-天癸-沖任-胞宮軸功能失調(diào)，導(dǎo)致月經(jīng)紊亂，排卵障礙。因此，肝之疏泄失職是排卵障礙不孕的病機(jī)關(guān)鍵。

4 從“肝為生殖之樞”論治排卵障礙性不孕

排卵障礙性不孕的病機(jī)主要責(zé)之肝的疏泄功能失常，肝失疏泄則卵泡發(fā)育遲緩、成熟障礙或排卵不暢。常見(jiàn)有肝氣積結(jié)、沖任郁滯、氣機(jī)逆亂、痰濕壅塞、瘀血內(nèi)阻、肝郁化火、腎陰虧損等證。辨證時(shí)要根據(jù)既往病史、全身癥狀、舌脈和輔助檢查結(jié)果綜合分析，靈活運(yùn)用。

4.1 疏肝解郁，調(diào)暢情志

中醫(yī)有“萬(wàn)病不離乎郁，諸郁皆屬于肝”之說(shuō)。在女性生理過(guò)程中，月經(jīng)、孕產(chǎn)、哺乳等均損傷陰血，女子常處于“陰血不足，陽(yáng)常有余”的狀況，此“陽(yáng)常有余”并非陽(yáng)氣過(guò)多，而是指陽(yáng)氣偏亢，氣機(jī)不舒。且長(zhǎng)久處于不孕壓力狀態(tài)下，多伴有思慮過(guò)度，氣機(jī)郁結(jié)，不得疏泄，致卵泡發(fā)育遲滯，優(yōu)勢(shì)卵泡難以順利排出或提前黃素化等。宜以疏肝解郁為要，調(diào)理情志對(duì)下丘腦的影響，進(jìn)而調(diào)節(jié)肝腎-天癸-沖任-胞宮。常用方如逍遙丸、柴胡疏肝散、痛瀉藥方、龍膽瀉肝湯、四逆散等。常用藥有柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、枳實(shí)、青皮、枳殼、陳皮、蒼術(shù)、梔子等。

4.2 調(diào)理肝脾，調(diào)經(jīng)促排

《金匱》云：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾。”葉天士弟子在“調(diào)經(jīng)案”曰：“郁則氣滯血亦滯……本病必妨土，故次重脾胃?！惫矢螝馐鏁常饨∵\(yùn)則氣充血旺，血海蓄溢正常，使經(jīng)候如常以備種子育胎。治宜調(diào)理肝脾，調(diào)暢氣血，為月經(jīng)周期按時(shí)來(lái)潮和卵泡生長(zhǎng)發(fā)育提供物質(zhì)來(lái)源。常用方如柴芍六君湯、黑逍遙散、四物湯、金鈴子散、五花湯等。常用藥有當(dāng)歸、熟地、柴胡、茯苓、白術(shù)、延胡索、合歡花、厚樸花、玫瑰花、豆蔻花等。

4.3 理氣疏肝，化痰逐瘀

《醫(yī)宗金鑒》中言：“女子不孕之故由傷其沖任也……或因體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕?！眿D人素體形胖，喜食肥膩，滋膩脾胃，脾土失于運(yùn)化，則痰濕壅滯胞宮，可致不孕。痰之為病，無(wú)處不到，上則影響天癸，或天癸遲滯不至；下則阻遏沖任，痰瘀互結(jié)，瘀積日久形成癥瘕，經(jīng)隧壅塞血海，腎精失于濡養(yǎng)則影響卵泡的發(fā)育，或使卵泡呈多囊樣改變，或阻塞精卵相遇通道，難以受孕?！兜は姆ā费裕骸皻忭槃t痰濕消。”故治以疏肝郁、理氣機(jī)為主，佐以化痰逐瘀。常用方如蒼附導(dǎo)痰湯、丹溪治濕痰方、通瘀煎、逐瘀止血湯等。常用藥有半夏、陳皮、瓜蔞、膽南星、赤芍、延胡索、三棱、乳香等。

4.4 疏肝泄熱，滋陰育卵

肝氣凝結(jié)，久郁化熱，火熱之邪傷于血脈，迫血妄行，損傷沖任致使月經(jīng)前期，經(jīng)血量增多。同時(shí)熱邪日久，虛火內(nèi)擾，內(nèi)耗陰精或素體陰虛，陰精不足則反而出現(xiàn)卵泡不發(fā)育、月經(jīng)量少等。若月經(jīng)失調(diào)，勢(shì)必影響女子排卵及受精卵著床，即使成功受孕，熱迫血行，也易致胎漏、胎動(dòng)不安。故治宜疏肝清熱，滋陰育卵。常用方如丹梔逍遙散、滋水清肝飲、清經(jīng)湯、歸芍地黃丸、二至丸、加減一陰煎等。常用藥有丹皮、柴胡、當(dāng)歸、生地、地骨皮、麥門冬、茜草、小薊、青蒿、龜甲等。

5 驗(yàn)案舉隅

患者，女，28歲，無(wú)業(yè)。2018年3月15日于陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院初診。主訴：“再婚1年，未避孕未孕2年，月經(jīng)后期10余年?！?3歲初潮，經(jīng)期3～5 d，周期1～3個(gè)月，甚則半年，量中，血色暗紅，血塊（+），末次月經(jīng)：2018年2月5日，形體偏胖（身高163 cm，體重83 kg），多毛，檢查被確診為多囊卵巢綜合征，曾多次口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片調(diào)經(jīng)，隨后采用來(lái)曲唑促排卵3個(gè)周期仍未孕。B超示：內(nèi)膜厚0.7 cm，雙側(cè)卵巢可探及卵泡個(gè)數(shù)＞12個(gè)。平素郁郁寡歡，心煩躁動(dòng)，月經(jīng)期乳房脅脹痛，偶有胸悶心煩，身重，二便可，舌暗，苔薄白，脈弦滑。中醫(yī)診斷：①不孕癥；②月經(jīng)后期。西醫(yī)診斷：①原發(fā)不孕癥；②多囊卵巢綜合征；③月經(jīng)不調(diào)。辨證：肝氣郁滯、痰瘀互結(jié)。治法：疏肝理氣、化痰逐瘀。處方如下：當(dāng)歸15 g、白芍10 g、川芎10 g、香附10 g、柴胡15 g、蒼術(shù)10 g、半夏15 g、陳皮10 g、桃仁10 g、茯苓12 g、炙甘草10 g。7劑，日1劑，水煎服。囑運(yùn)動(dòng)減肥，控制體重。

2018年3月25日二診：服用7劑后，經(jīng)血來(lái)潮，本次經(jīng)血稍多，色正常，心煩躁動(dòng)，乳房脅脹痛稍有緩解，感口中黏膩，體重減輕0.5 kg。治法：健脾化痰、通利沖任。原方加山藥15 g、膽南星6 g、赤芍10 g。上方加減再治療1個(gè)月。

2018年5月5日三診：月經(jīng)第3天，經(jīng)期乳房脹痛癥狀基本消失，體重共減輕約5 kg，心情愉悅，一般狀況良好。治法：補(bǔ)肝益腎、育卵促排。繼予原方加枸杞子15 g、菟絲子15 g，服藥期間囑其定期監(jiān)測(cè)卵泡，指導(dǎo)同房，無(wú)需避孕。

2018年8月復(fù)診，主訴停經(jīng)50 d。末次月經(jīng)：2018年7月10日。伴腰腹部墜痛，周身乏力，偶感惡心嘔吐。測(cè)血人絨毛膜促性腺激素陽(yáng)性。B超示：宮內(nèi)妊娠。給予黃體酮和葉酸及中藥制劑保胎治療。

按語(yǔ)：患者初潮起即經(jīng)期不調(diào)，量少，且婚后久不孕，難免憂郁，長(zhǎng)期待業(yè)在家，受生活工作壓力及社會(huì)環(huán)境的影響，結(jié)合乳房脹痛等臨床表現(xiàn)，辨證屬肝郁氣滯，疏泄不及，沖任失榮，血海滿溢不及，則月經(jīng)不調(diào)。體型肥胖且胸悶身重屬痰濕阻滯，舌暗提示血行不暢，痰濕瘀血互結(jié)，故卵巢呈多囊樣改變。痰瘀內(nèi)蘊(yùn)，阻滯氣機(jī)，亦可導(dǎo)致肝的疏泄功能失常，如此循環(huán)，則沖任、胞脈閉而經(jīng)不行，故出現(xiàn)卵子排出障礙。因此肝郁為病因病機(jī)的樞紐，氣滯為痰瘀內(nèi)阻的關(guān)鍵，故治療應(yīng)重在從肝論治，疏肝郁、調(diào)氣機(jī)以調(diào)節(jié)月經(jīng)及周期排卵，正如《讀醫(yī)隨筆》云：“凡病之氣結(jié)、血凝、痰飲……皆肝氣之不得舒暢所致也?！遍L(zhǎng)期不孕壓力過(guò)大多伴有思慮過(guò)度，思慮傷脾，且氣機(jī)郁滯，不得疏泄，故以解氣郁統(tǒng)領(lǐng)全方，氣郁得解，氣機(jī)調(diào)達(dá)，氣順則津液亦隨氣而順，氣血調(diào)和，有效改善卵巢營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)而促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育、排出，且有助于子宮內(nèi)膜的增殖[22]。所以以疏解肝郁、健脾消痰兼活血為基本治法，方選逍遙散合導(dǎo)痰湯加減。

6 小結(jié)

隨著當(dāng)代社會(huì)生活節(jié)奏的加快，當(dāng)代女性面臨家庭、工作等多重壓力，這些壓力的長(zhǎng)期刺激使女性產(chǎn)生心理應(yīng)激，長(zhǎng)期的心理應(yīng)激狀態(tài)會(huì)干擾下丘腦-垂體-卵巢軸，引起生殖內(nèi)分泌功能紊亂，嚴(yán)重影響女性的月經(jīng)和生殖功能[23]。中醫(yī)認(rèn)為，肝在情志活動(dòng)變化中占有不可忽視的地位，肝主疏泄，調(diào)暢情志活動(dòng)功能正常，則人體氣血調(diào)和，促使卵泡發(fā)育生長(zhǎng)及成熟[24]。結(jié)合當(dāng)今社會(huì)信息高速發(fā)展導(dǎo)致不孕的特點(diǎn)，從“肝為生殖之樞”論治排卵障礙性不孕癥符合女性生殖系統(tǒng)氣血生理變化的規(guī)律。因此在治療中要注重疏肝調(diào)肝，從而使心情調(diào)暢，氣血調(diào)和則胎孕易成。