高滿海，龐 海，魏 巍，包彥龍

(內(nèi)蒙古科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古 包頭 014010)

全身麻醉因其鎮(zhèn)痛效果確切、安全性高、創(chuàng)傷小、患者無不良刺激記憶等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用，但它不能較好控制應(yīng)激反應(yīng)，對術(shù)中、術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定造成不利影響，而且術(shù)后不能通過硬膜外導(dǎo)管獲得理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛。本研究將我院收治的100例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者隨機(jī)分為兩組，即全麻復(fù)合硬膜外麻醉組和單純?nèi)榻M，對其臨床效果進(jìn)行對比，以期為提高麻醉手術(shù)安全性和成功率，減輕病人術(shù)后疼痛提供臨床依據(jù)，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1對象 本組100例，ASAⅠ-Ⅱ級,男32例,女68例;年齡30-60歲,體重55-75公斤，隨機(jī)分為聯(lián)合組(全麻復(fù)合硬膜外)和對照組(單純?nèi)?,每組50例,兩組患者基本情況無顯著差異。

1.2麻醉方法 入室后聯(lián)合組患者均在T9-10實(shí)施硬膜外穿刺，頭側(cè)置管3 cm，給予試驗(yàn)量2 %利多卡因5 mL，5 min確認(rèn)麻醉平面后開始全麻，以咪唑安定0.04 mg/kg、舒芬太尼10 μg、依托咪酯0.3 mg/kg、司可林2 mg/kg行靜脈全麻誘導(dǎo)，插入喉罩(男4.0#，女3.0#)后機(jī)控呼吸，丙泊酚20 μg/(kg·min)、阿曲庫銨5 mg維持麻醉，立即硬膜外腔給予2 %利多卡因7 mL,每隔30 min注入7 mL，切除膽囊后停止輸注丙泊酚，待病人清醒后拔出喉罩，術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛；對照組全麻誘導(dǎo)方法同聯(lián)合組，以丙泊酚80 μg/(kg·min)、瑞芬太尼0.5 μg/(kg·min)、阿曲庫銨10 mg，每隔40 min追加5 mg維持麻醉，關(guān)閉氣腹機(jī)后，丙泊酚停止輸注，瑞芬太尼繼續(xù)輸注，直至手術(shù)結(jié)束，病人清醒后拔出喉罩，術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛。

1.3監(jiān)測指標(biāo) 常規(guī)監(jiān)測MAP、HR、SpO2、ECG，分別于插入喉罩時(shí)、插入喉罩后10 min、拔出喉罩時(shí)3個(gè)時(shí)刻記錄MAP、HR。

2 結(jié)果

2.1兩組MAP、HR比較和兩組用藥量比較，見表1、表2。

表1 兩組MAP、HR比較

表2 兩組用藥量比較

3 討論

3.1聯(lián)合組插入喉罩后10 min也就是硬膜外給藥誘導(dǎo)起效高峰時(shí)，前后給藥共計(jì)12 mL,達(dá)到了完整的、理想的硬膜外腔阻滯效果，阻斷了相應(yīng)交感神經(jīng)興奮功能[1]， MAP降低明顯，個(gè)別患者M(jìn)AP降低達(dá)40 %，HR降低明顯，個(gè)別患者可達(dá)50次/分，及時(shí)給予麻黃堿10 mg、阿托品0.5 mg，可立即糾正MAP、HR于基礎(chǔ)水平，無需使用強(qiáng)效正性肌力藥。筆者認(rèn)為：插入喉罩后10 min時(shí)引起的MAP、HR降低顯著是聯(lián)合組的唯一缺點(diǎn)。針對此情況，我們在硬膜外給藥7～8 min和(或)頭高腳低位時(shí)，提前靜點(diǎn)麻黃堿、阿托品，可有效地預(yù)防MAP、HR的降低。

聯(lián)合組插入喉罩時(shí)，先前硬膜外腔給予的2 %利多卡因5 mL，10 min左右達(dá)到了誘導(dǎo)起效高峰時(shí)，顯著的抑制了多種應(yīng)激性激素的增高，從而緩解了喉罩置入時(shí)的交感心血管反應(yīng)[2]，而對照組置入喉罩時(shí)，心血管反應(yīng)比較強(qiáng)烈，引起MAP增高、HR加快。聯(lián)合組拔出喉罩時(shí)，與聯(lián)合組插入喉罩時(shí)機(jī)理相同，均未引起明顯的心血管反應(yīng)，而對照組同樣反應(yīng)強(qiáng)烈。

3.2從用藥量方面分析對比，丙泊酚的用藥量對照組是聯(lián)合組的4倍之多，阿曲庫銨的用藥量對照組是聯(lián)合組的2～3倍，聯(lián)合組在麻醉過程中未使用比較昂貴的鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼而使用了較為經(jīng)濟(jì)的利多卡因，有效地縮短了麻醉清醒時(shí)間且減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，不良反應(yīng)發(fā)生率低，是術(shù)后鎮(zhèn)痛的最佳選擇[3]。

綜上所述，全麻復(fù)合硬膜外麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用有諸多優(yōu)點(diǎn)：能較好地控制應(yīng)激反應(yīng)；對術(shù)中、術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定造成的不良影響??；病人蘇醒快；術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好；用藥量小，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，易于被大眾接受。