嚴(yán)淞 向晉濤 劉津 陳雯 夏雨婷 魏麗

患兒女性,2個(gè)月,因“院外發(fā)現(xiàn)室上性早搏及二度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)”就診。體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟彩色超聲未見(jiàn)明顯異常,常規(guī)心電圖偶見(jiàn)交界性早搏。臨床以“交界性早搏,二度AVB”收入院。入院后采用杭州百慧醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的CT-086S記錄儀記錄24 h動(dòng)態(tài)心電圖,結(jié)果:總心搏數(shù)157 280次,平均心室率110次/分;最快心室率177 次/分;最慢心室率70 次/分。24 h及1h t-RR散點(diǎn)圖(圖1):呈4層分布,從下往上依次為:NJ-NN-JN,NJ層聯(lián)律間期不等,最上層為阻滯后點(diǎn)RR 間期,NN 層波動(dòng)范圍較小。1 h t-RR 散點(diǎn)圖對(duì)應(yīng)Lorenz-RR 散點(diǎn)圖(圖2)呈12分布:①竇性心律點(diǎn)集;②、③、④分別為交界性早搏點(diǎn)、早搏前點(diǎn)、早搏后點(diǎn),早搏點(diǎn)及早搏前點(diǎn)呈“△”型;⑤、⑥、⑦分別為PR 間期延長(zhǎng)點(diǎn)、PR 間期延長(zhǎng)前點(diǎn)、PR 間期延長(zhǎng)后點(diǎn);⑧二度Ⅱ型AVB 阻滯前點(diǎn),⑨二度Ⅰ型AVB 阻滯前點(diǎn),⑩二度(Ⅰ、Ⅱ型)AVB阻滯后點(diǎn);○1插入性交界性早搏;○12交界性逸搏點(diǎn)。12分布通過(guò)Lorenz-RR 散點(diǎn)圖逆向心電圖片段圖如圖3。動(dòng)態(tài)心電圖診斷:交界性并行心律、逸搏;間歇性一、二度AVB;室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

圖1 24 h t-RR 散點(diǎn)圖(上條幅)及1h(下條幅,為上條幅方框?qū)?yīng)的放大圖)t-RR 散點(diǎn)圖

討論 1 h Lorenz-RR 散點(diǎn)圖中②、③呈“△”型與大數(shù)據(jù)房性、室性并行心律的Lorenz-RR 散點(diǎn)圖圖形一致[1－2],因其心電圖QRS波前無(wú)異位P波,其形態(tài)為室上性,故診斷交界性并行心律。

圖2 圖1中1h t-RR 散點(diǎn)圖對(duì)應(yīng)的Lorenz-RR 散點(diǎn)圖

房室結(jié)具有自律性和傳導(dǎo)性雙重特性[3],當(dāng)竇性心律合并交界性并行心律時(shí),由于交界性心律與竇性心律在交界區(qū)的傳導(dǎo)產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng),交界性搏動(dòng)改變了原有房室結(jié)的不應(yīng)期窗口,當(dāng)正常的竇性激動(dòng)下傳房室結(jié)時(shí)會(huì)遇上房室結(jié)的相對(duì)不應(yīng)期或絕對(duì)不應(yīng)期,而產(chǎn)生間歇性一、二度AVB[4];反之,竇性心律在房室結(jié)的傳導(dǎo)也影響交界性并行心律的激動(dòng)或傳導(dǎo)。筆者采用梯形圖(圖3 A-1)闡述了交界區(qū)不應(yīng)期的改變引起此例AVB產(chǎn)生的心電機(jī)制,AVB的產(chǎn)生系房室結(jié)功能特性引起,故稱之為功能性AVB。

圖3 逆向出的片段心電圖

本例除了典型的交界性并行心律的散點(diǎn)圖特征外,筆者發(fā)現(xiàn)該患者還具有典型的一、二度AVB的散點(diǎn)圖特征。交界性并行心律與室性并行心律具有相似Lorenz-RR 散點(diǎn)圖[2]。通過(guò)簡(jiǎn)易模型筆者發(fā)現(xiàn)室性早搏散點(diǎn)圖翻轉(zhuǎn)180°可得到間歇性一度AVB Lorenz-RR 散點(diǎn)圖(圖4):P3波因落入一次隱匿性交界性心搏所產(chǎn)生的相對(duì)不應(yīng)期中,PR 間期突然延長(zhǎng)。當(dāng)竇性激動(dòng)落入其產(chǎn)生的相對(duì)不應(yīng)期時(shí)期不同,造成P-R 間期延長(zhǎng)程度不相同,從而使Lorenz-RR 散點(diǎn)圖中⑤、⑥、⑦向45°線靠近。通過(guò)圖4B 示意圖:間歇性一度AVB(連續(xù))比(單次)時(shí)多一團(tuán)塊E,未發(fā)生二度AVB時(shí)B與C;E與F分別關(guān)于45°線互為翻轉(zhuǎn)180°。

圖4 歇性一度AVB模擬圖

二度AVB散點(diǎn)圖景永明和向晉濤[5]已經(jīng)闡述,本例通過(guò)斜率對(duì)比:Ⅰ型阻滯前點(diǎn)比Ⅱ型更靠近45°線,二度Ⅱ型前、后點(diǎn)關(guān)于45°線對(duì)稱,與報(bào)道一致;二度Ⅰ型關(guān)于45°線非對(duì)稱,其前點(diǎn)比后點(diǎn)更靠近45°線,與報(bào)道不一致,其原因是本例不是典型二度Ⅰ型AVB(圖5下圖),不存在PR 間期逐漸延長(zhǎng),而是交界性心搏隱匿性傳導(dǎo)致單次PR 間期延長(zhǎng),導(dǎo)致脫落前RR 間期大于脫落后RR 間期,后點(diǎn)比前點(diǎn)更靠近45°線。

圖5 二度AVB實(shí)例圖(上圖)及模擬梯形圖(下圖)

交界性并行心律可見(jiàn)于健康個(gè)體[6－7]。房室交界區(qū)(交界區(qū))在整個(gè)心臟自律傳導(dǎo)系統(tǒng)中占有重要地位,其激動(dòng)發(fā)出后既可逆行激動(dòng)心房又可前傳激動(dòng)心室。其前傳及逆?zhèn)魇軅鲗?dǎo)速度、不應(yīng)期、隱匿性傳導(dǎo)等諸多因素的影響,在心電圖外在表現(xiàn)上表現(xiàn)各異,極易造成誤診[8]。交界性并行心律因其散點(diǎn)圖具有典型并行心律的“倒Y”或“△”形特征[1－2,9],以及間歇性一度AVB、二度(Ⅰ型、Ⅱ型)AVB 的發(fā)生,提高其散點(diǎn)圖認(rèn)識(shí)有助于其診斷。