龍佑玲 向晉濤 王秀瓊

Lorenz-RR 散點(diǎn)圖中的一個(gè)點(diǎn)代表3搏2間期,點(diǎn)的位置分布反映了一個(gè)(一種)節(jié)律對(duì)另一個(gè)(一種)節(jié)律的作用或影響。筆者遇到一例竇性心律并房性早搏(簡稱房早)經(jīng)旁道下傳,并發(fā)短陣順向型房室折返性心動(dòng)過速,后經(jīng)導(dǎo)管射頻消融旁道后,竇性和房早的激動(dòng)經(jīng)正道(房室結(jié))下傳,其整體的Lorenz-RR 散點(diǎn)圖發(fā)生了變化,現(xiàn)報(bào)道如下并對(duì)其形成的機(jī)制作一分析。

患者男性,44歲,因反復(fù)心悸、胸悶10年,加重1 天入院。入院診斷:A 型預(yù)激綜合征。電生理檢查示:房室雙旁道(左后間隔旁道、左側(cè)游離壁旁道),行左后間隔旁道與左側(cè)游離壁旁道射頻消融術(shù)。術(shù)前和術(shù)后分別行動(dòng)態(tài)心電圖檢查,設(shè)備采用深圳博英公司生產(chǎn)的BI9800型動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀,并采用相應(yīng)分析軟件進(jìn)行分析(軟件版本V1.0)。如圖1A、B分別為消融前(室上性激動(dòng))經(jīng)旁道下傳心室和消融后(室上性激動(dòng))經(jīng)正道(房室結(jié))下傳心室形成的R 波構(gòu)成的時(shí)間RR 間期(t-RR)散點(diǎn)圖,均呈4 層分布,多為3層分布,其第二層(由下至上)A 圖中(房早的聯(lián)律間期)比較平直(與B圖中第2層相比較)余三層未見明顯不同。但消融前后的Lorenz-RR 散點(diǎn)圖則變化明顯,如圖2 所示。圖2A 為消融前的散點(diǎn)圖,其主體呈明顯4分布,房早點(diǎn)和房早前點(diǎn)點(diǎn)集的長軸分別平等于y軸和x軸,而房早后點(diǎn)集位于45度線右下方,緊鄰45度線,且長軸平行于45度線。而當(dāng)消融后整體Lorenz-RR 散點(diǎn)圖則主體呈3分布,房早點(diǎn)集和房早前點(diǎn)集的長軸分別與y、x軸呈一定的角度,而房早后點(diǎn)集則隱藏在竇性心律的散點(diǎn)集中。為分析其Lorenz-RR 散點(diǎn)圖改變的原因,筆者分別取消融前后房早點(diǎn)集(長軸上)近、遠(yuǎn)端散點(diǎn),進(jìn)行散點(diǎn)逆向技術(shù),逆向出片段心電圖進(jìn)行比較,如圖3所示。圖3A為消融前的心電圖,清晰顯示正常的竇性心律經(jīng)旁道下傳形成明顯的預(yù)激波(Δ波),當(dāng)發(fā)生房早時(shí),預(yù)激波的成份增大,表現(xiàn)為寬大畸形的QRS波,其房早點(diǎn)集近端和遠(yuǎn)端對(duì)應(yīng)的心電圖中,房早的聯(lián)律間期大致相等(453 ms vs 484 ms,相差31 ms);圖3B為消融后的心電圖,其QRS波變窄,清晰地顯示QRS波極性發(fā)生了明顯的變化,其房早點(diǎn)集近端和遠(yuǎn)端對(duì)應(yīng)的心電圖中,房早的聯(lián)律間期不相等(480 ms vs 574 ms,相差94 ms),其PP′間期分別為480 ms和574 ms;兩種心率下PR或P′R間期相等,均為120 ms。

圖1 患者旁道消融前(下傳有預(yù)激波)后(預(yù)激波消失)t-RR 散點(diǎn)圖

討論 本例患者當(dāng)旁道消融后,竇性激動(dòng)和房早激動(dòng)經(jīng)正常房室結(jié)下傳時(shí),房早點(diǎn)集的長度呈一定的斜體分布,說明房早的聯(lián)律間期隨心率的變化而變化,即心率快時(shí),房早聯(lián)律間期短,心率慢時(shí),房早的聯(lián)律間期變長,而這變化實(shí)質(zhì)上是PP′間期的變化(本例無論心率快慢其PR 和P′R 間期不變),這反映了正常節(jié)律變化的特點(diǎn),推測心房異位起搏點(diǎn)和竇房結(jié)同時(shí)受自主神經(jīng)調(diào)節(jié),竇律慢時(shí),心房異位起搏點(diǎn)的頻率也減慢[1]。本例在消融前,竇性激動(dòng)和房早激動(dòng)同時(shí)經(jīng)旁道和房室結(jié)下傳,在心室兩個(gè)方向來的激動(dòng)融合形成所謂的融合波(預(yù)激波),發(fā)生房早時(shí),其預(yù)激成份增大,可能系房早離旁道在心房的起始點(diǎn)較近,激動(dòng)能更快經(jīng)旁道下傳心室所致。本例觀察發(fā)現(xiàn)快慢心率時(shí)PR 或P′R 間期相等,消融前后PP間期的變化不是PR 或P′R 間期變化引起,推測房早經(jīng)旁道下傳時(shí),自主神經(jīng)似乎解除了對(duì)心房異位起搏點(diǎn)的調(diào)控,致使PP′間期較恒定,表現(xiàn)為房早時(shí)的早搏點(diǎn)集平行于Y 軸,早搏前點(diǎn)集平行于X 軸。早搏后點(diǎn)集平行于竇性點(diǎn)集,體現(xiàn)了旁道固定傳導(dǎo),不隨竇率變化而變化的特征。房早經(jīng)旁道下傳時(shí),以固定的傳導(dǎo)時(shí)間快速到達(dá)心室使心室提前除極,代償間期始終等于變化的竇性周期加上固定的旁道傳導(dǎo)時(shí)間,故形成平行于竇性點(diǎn)集的早搏后點(diǎn)集。

圖2 患者旁道消融前后的24 h Lorenz-RR 散點(diǎn)圖比較

圖3 患者消融前后心率快(近端)和慢(遠(yuǎn)端)時(shí)的心電圖表現(xiàn)