景永明 向晉濤

房室雙徑路是指房室交界區(qū)存在傳導(dǎo)速度與不應(yīng)期不同的兩條傳導(dǎo)徑路,快徑路的傳導(dǎo)速度快不應(yīng)期長,而慢快徑路的傳導(dǎo)速度慢但不應(yīng)期短,在內(nèi)環(huán)境變化的情況下,要么沿快徑路下傳,要么沿慢徑路下傳,體表心電圖可見PR間期跳躍式的延長(一般認(rèn)為PR 間期延長量超過2倍或接近2倍)[1];罕見情況下,室上性激動(dòng)同時(shí)沿快、慢兩條徑路下傳心室,造成心房率不變的情況下,平均心室率倍增,此即謂房室1∶2傳導(dǎo),也稱心室雙重反應(yīng),俗稱房室一拖二現(xiàn)象。此種少見心律失常非常容易誤診為插入性交界性早搏二、三聯(lián)律,在動(dòng)態(tài)心電圖中,由于采樣率低,P 波不易辨別;P、T融合波,U 波以及偽差等因素的干擾,也常誤診為陣發(fā)性房性心動(dòng)過速(簡稱房速)、折返性室上性心動(dòng)過速等快速性心律失常,然而房室1∶2傳導(dǎo)的心電散點(diǎn)圖的特征明顯,為快速識(shí)別此類心律失常提供了捷徑,筆者結(jié)合實(shí)際病例及數(shù)學(xué)模型,總結(jié)其心電散點(diǎn)圖特征及其鑒別診斷要點(diǎn)。

1 1∶2房室傳導(dǎo)的散點(diǎn)圖特征及其解析策略

典型病例分析,男,76歲,心悸氣短數(shù)天,動(dòng)態(tài)心電圖典型片段如下(圖1)。

仔細(xì)分析圖1中的動(dòng)態(tài)心電圖片段,發(fā)現(xiàn)A 圖中的PR＝180 ms,“交界性早搏”略有畸形,但其T 波明顯增高,測量發(fā)現(xiàn)其中重疊有竇性P波,此竇性P波未能下傳心室(處于此“早搏”的有效不應(yīng)期,簡稱ERP),聯(lián)律間期如此固定的交界性早搏自然與其前面的竇性P 波距離固定(約800 ms),但如此長的PR 間期有沒有傳導(dǎo)關(guān)系,一幅圖難以確定。B圖中的PP間期基本勻齊,PR＝160 ms,間位性“交界性早搏”出現(xiàn)在PP間期的中點(diǎn)之后,形態(tài)略有畸形,聯(lián)律間期也相對固定,自然也與其前面的竇性P 波距離相對固定(約620 ms);C圖中的P波規(guī)律性出現(xiàn),基本都重疊在T 波當(dāng)中,可見PR＝200 ms,“交界性早搏”規(guī)律性出現(xiàn),酷似交界性并行心律,雖與竇性P波的距離“遙遠(yuǎn)”,但頻率相等、距離固定(約760 ms);D 圖可見連續(xù)長PR 間期(720 ms)與連續(xù)短PR 間期(140 ms)相交替,中間有1次竇性P 波脫落。至此,有理由相信此規(guī)律出現(xiàn)的“交界性早搏”不是并行心律,而是由竇性P 沿慢徑路下傳所致,此前的長PR 間期(620 ms、760 ms、800 ms、720 ms)都不是巧合,而是不同頻率下,慢徑路的傳導(dǎo)時(shí)間。而且本例動(dòng)態(tài)心電圖的心電散點(diǎn)圖并沒有并行心律的特征[2](圖2、3)。

為了敘述方便,記快徑路下傳時(shí)間為PR1,所形成的QRS波群為1,慢徑路下傳時(shí)間為PR2,所形成的QRS波群為2(圖4A),設(shè)PP＝x,PR2-PR1＝△PR＝a,則:12＝a,21＝x－a,11＝22＝x,按照排列組合的原理,1∶2房室傳導(dǎo)的動(dòng)態(tài)心電圖中可能出現(xiàn)22＝4種長短不等的心動(dòng)周期(表1),但逆向技術(shù)顯示本例動(dòng)態(tài)心電圖中還可見到部分P 波無后繼QRS波群(圖4B、C),如果用點(diǎn)(“.”)表示P波脫落形成的長周期,則1.1表示兩次快徑路下傳之間有一次P 波脫落,由梯形圖解可知1.1＝2.2＝2x、1.2＝2x＋a、2.1＝2x－a,仔細(xì)分析本例動(dòng)態(tài)心電圖,發(fā)現(xiàn)全程最長的RR 間期為2.1周期(2x－a),未見理論上可能出現(xiàn)的1.1、2.2周期(2x)及1.2周期(2x＋a),提示在1∶2房室傳導(dǎo)的病例中并不存在病理性房室傳導(dǎo)阻滯,2.1周期的出現(xiàn)也是由于在特定的頻率下慢徑路下傳中干擾了后續(xù)的P 波下傳(快、慢徑路同時(shí)下傳受阻),表1中的五種心動(dòng)周期特征,決定著時(shí)間散點(diǎn)圖的分層規(guī)律:特征層有三層,由低到高分別是x－a層(21層)、a層(12層)、x層(11、22層),部分時(shí)段可見最高的2x－a層(2.1層),從它們之間的數(shù)量關(guān)系看,三層在起伏的過程中,12層與22層的間距紿終等于21層的高度(圖2A),有時(shí)12層與21層重疊(圖3A)分布于x層的中位線上,體現(xiàn)心室率倍增;2.1層(2x－a)相當(dāng)于最低層(21層,x－a)上移x單位,全程時(shí)間散點(diǎn)圖時(shí)斷時(shí)續(xù),夜間多見。

圖1 患者1∶2房室傳導(dǎo)的不同心電圖現(xiàn)象

Lorenz-RR 散點(diǎn)圖是3搏2周期點(diǎn)[3],按照排列組合的原理,可以得到23＝8種不同位置的散點(diǎn)集落(表2),由于本例動(dòng)態(tài)心電圖中有2.1 周期,含有21 周期(x－a)的Lorenz散點(diǎn)集落都可能移位到2.1(2x－a)位置(即原特征點(diǎn)集左移x個(gè)單位或上移x個(gè)單位)。分析表2可知,23＋4＝12個(gè)特征點(diǎn)集是6對關(guān)于y＝x線(等速線)對稱的特征點(diǎn)集(橫、縱坐標(biāo)互換)(表3)。

利用表2中給定的數(shù)據(jù),在《幾何畫板》中制作Lorenz-RR 散點(diǎn)圖的數(shù)學(xué)模型[4](圖5):取等速線上任一點(diǎn)N,記為111(或222),度量其橫坐標(biāo),即為x,計(jì)算0.5x,做ON 之中點(diǎn)M(0.5x,0.5x),過M 點(diǎn)做等速線的垂線PQ(即心率均等線),P為心率均等線上45°線以下任一點(diǎn),且NP 固定為b,Q 為心率均等線上45°線上的對稱點(diǎn)(關(guān)于Ⅰ象限45°對稱),度量P點(diǎn)橫坐標(biāo),Px＝a,則Py＝x－a,所以P(a,x－a)即為121點(diǎn),其對稱點(diǎn)Q(x－a,a)即為212點(diǎn),121點(diǎn)、212點(diǎn)對稱分布于0.5x心率均等線的兩側(cè),體現(xiàn)1∶2房室傳導(dǎo)中平均心室率的倍增。由做圖過程可知:

圖2 患者的時(shí)間RR 間期散點(diǎn)圖及典型的局部對應(yīng)放大的時(shí)間散點(diǎn)圖及Lorenz-RR 散點(diǎn)圖、差值散點(diǎn)圖

圖3 患者時(shí)間RR 間期散點(diǎn)圖及典型的局部相對應(yīng)的放大的時(shí)間散點(diǎn)圖及Lorenz-RR 散點(diǎn)圖和差值散點(diǎn)圖

表1 1∶2房室傳導(dǎo)中理論上可能出現(xiàn)的心動(dòng)周期及 其代數(shù)特征(點(diǎn)表示長周期中夾有脫落的P波)

表2 1∶2房室傳導(dǎo)中Lorenz-RR 散點(diǎn)圖的名稱及其坐標(biāo)中 1∶2房室傳導(dǎo)中Lorenz-RR 散點(diǎn)圖的名稱及其坐標(biāo)

表3 1∶2房室傳導(dǎo)的Lorenz-RR 散點(diǎn)圖中 對稱點(diǎn)序名稱及其主軸斜率

數(shù)學(xué)模型顯示1∶2房室傳導(dǎo)的Lorenz-RR 散點(diǎn)圖最大的特征是關(guān)于等速線對稱。

觀察本例患者的24 小時(shí)Lorenz-RR 散點(diǎn)圖(圖6),發(fā)現(xiàn)與數(shù)學(xué)模型十分相似,對照模型可以標(biāo)注各點(diǎn)集的名稱如圖所示。仔細(xì)對照真圖與數(shù)學(xué)模型,發(fā)現(xiàn)真圖并不是絕對的對稱,本例121與212點(diǎn)集主軸斜率約為1,基本對稱分布于等速線兩邊,112、221 點(diǎn)集伴行分布于等速線下方,等速線上方的對稱成分122、211點(diǎn)集并不完整,表明即使是全程24 h,也難以保征122點(diǎn)集與112點(diǎn)集、211點(diǎn)集與221點(diǎn)集數(shù)量相等,即不能保證絕對對稱。圖2、圖3 中的分時(shí)段Lorenz-RR 散點(diǎn)圖更是不對稱,如果只是通過逆向技術(shù)搞清了各點(diǎn)集的含義,就不能總結(jié)出1∶2房室傳導(dǎo)的Lorenz-RR散點(diǎn)圖有關(guān)于等速線對稱的特征;本例12.1與2.12點(diǎn)集稀疏,輪廓有對稱趨勢;22.1、2.11點(diǎn)集更是稀少,但對照模型可知這些稀少的散點(diǎn)并不全是偽差。

圖4 典型動(dòng)態(tài)心電圖片段的梯形圖解析

圖5 1∶2房室傳導(dǎo)的Lorenz-RR 散點(diǎn)圖模型

圖6 24小時(shí)Lorenz-RR 散點(diǎn)圖

2 1∶2房室傳導(dǎo)的鑒別診斷

1∶2房室傳導(dǎo)的直接證據(jù)PR1、PR2都相對固定,慢徑路蟬聯(lián)時(shí),RR 間期跟隨PP間期的變化而變化,且長PR2間期相對固定。

片斷體表心電圖很難找到PR2相對固定的證據(jù),難以完全排除交界性早搏,在動(dòng)態(tài)心電圖中,心電散點(diǎn)圖顯示了“間位性早搏”的證據(jù),心電瀑布圖[5]容易發(fā)現(xiàn)雙徑路傳導(dǎo)的證據(jù)(圖7、圖8),仔細(xì)分析慢徑路蟬聯(lián)的動(dòng)態(tài)心電圖片斷,可以找到長PR間期相對固定的證據(jù),從而為1∶2房室傳導(dǎo)的確診提供了可能。

圖7 房室雙徑路的心電瀑布圖(20 min)

圖8 房室雙徑路的心電瀑布圖(20 min)

數(shù)學(xué)模型顯示:1、2 心搏位置等價(jià),成對出現(xiàn),Lorenz-RR 散點(diǎn)圖對稱于等速線;212、121出現(xiàn)在111、222的0.5倍心率均等線上,體現(xiàn)心室率的倍增。

房室1∶2傳導(dǎo)的心電散點(diǎn)圖類似交界早搏二、三聯(lián)律,二者的鑒別要點(diǎn)總結(jié)為表4。

插入性交界早搏由于與其前的竇性P波沒傳導(dǎo)關(guān)系,還可以引起早搏后干擾性PR 間期延長,從而造成了上述散點(diǎn)圖上的區(qū)別[6]。

表4 1∶2房室傳導(dǎo)與插入性早搏的散點(diǎn)圖鑒別要點(diǎn)

3 討論

隨著腔內(nèi)電生理檢查以及食管電生理檢查的廣泛開展,人們對房室雙徑路傳導(dǎo)伴折返性快速性心律失常的診治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),然而這種非折返性快速性心律失常:即1∶2房室傳導(dǎo)卻相對少見、由于節(jié)律紊亂而相對復(fù)雜,體表心電圖確診難,誤診率高,其心電散點(diǎn)圖更是難得一見。

筆者在破解1∶2房室傳導(dǎo)的心電散點(diǎn)圖特征時(shí)聯(lián)合使用了:逆向回放法、梯形圖解法、排列組合法、模型對照法等,這幾種方法是我們解析復(fù)雜心電散點(diǎn)圖的秘密武器,掌握了心電散點(diǎn)圖的整體特征,在今后的工作中,一旦遇到類似的心電散點(diǎn)圖,就可以實(shí)現(xiàn)快速識(shí)別。本例心電散點(diǎn)圖的解析經(jīng)驗(yàn)也值得總結(jié)。

逆向回放法:觀察圖形持征,探明電學(xué)原理。本例分析中通過逆向回放心電散點(diǎn)圖各部分的典型片段,得到了長PR 間期相對固定的電生理特征,查看心電瀑布圖,進(jìn)一步找到房室雙徑路傳導(dǎo)的證據(jù)。

梯形圖解法:特征分類,代數(shù)思想。本例動(dòng)態(tài)心電圖節(jié)律紊亂,心電散點(diǎn)圖相對復(fù)雜,然而通過典型心電圖片斷的梯形圖解,提取到的心動(dòng)周期特征卻相對簡潔,只有x、a、x－a、2x－a四種,這樣時(shí)間散點(diǎn)圖、Lorenz-RR 散點(diǎn)圖、差值散點(diǎn)圖的特征點(diǎn)集坐標(biāo)都迎刃而解;進(jìn)一步分析,還可以得到快、慢傳導(dǎo)徑路發(fā)生1∶2房室傳導(dǎo)的條件是:a＞ERP,即兩條傳導(dǎo)徑路的傳導(dǎo)時(shí)間差大于心室的有效不應(yīng)期:△PR＞ERP;連續(xù)1∶2房室傳導(dǎo)的條件是:x－a＞ERP,即:PP＞2ERP,也就是心房率要足夠慢,要求主導(dǎo)心律的心動(dòng)周期大于2倍的心室有效不應(yīng)期。發(fā)生1∶2房室傳導(dǎo)的病例中出現(xiàn)的P波下傳受阻均為干擾因素,具體哪條徑路下傳,取決于快慢徑路傳導(dǎo)過程中所形成的ERP 的變化組合情況,總體上表現(xiàn)為一種混沌的狀態(tài)。

排列組合法:整體觀念,理性思維。本例從心動(dòng)周期的代數(shù)特征入手,按照排列組合的方法得到Lorenz-RR 散點(diǎn)圖與差值散點(diǎn)圖的整體特征點(diǎn)坐標(biāo),為制作模型,進(jìn)而總結(jié)散點(diǎn)圖特征做了必要的鋪墊。

模型對照法:依據(jù)電學(xué)特征,重現(xiàn)成圖過程。對照模型與真圖,筆者總結(jié)出了1∶2房室傳導(dǎo)的心電散點(diǎn)圖的特征及其與插入性早搏的鑒別要點(diǎn)。

總之,1∶2房室傳導(dǎo)的心電散點(diǎn)圖總體上類似插入性交界性早搏及其二、三聯(lián)律的心電散點(diǎn)圖,如果心電散點(diǎn)圖總體有對稱趨勢,強(qiáng)烈提示1∶2房室傳導(dǎo),心電瀑布圖可以找到雙徑路傳導(dǎo)的證據(jù),聯(lián)合運(yùn)用心電散點(diǎn)圖與心電瀑布圖可以確診1∶2房室傳導(dǎo)。