梁素芬 程云清

（廣東省人民醫(yī)院心外科 廣東 廣州 510080）

鉀對(duì)維持酸堿平衡、細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓、細(xì)胞正常代謝、心肌正常功能、神經(jīng)肌肉組織興奮性起到較為重要作用，屬于生命活動(dòng)必須的電解質(zhì)之一[1]，常規(guī)情況下，大部分鉀成分分布在細(xì)胞內(nèi)，僅有小部分分布在細(xì)胞外，對(duì)于危重癥患者而言，低鉀血癥可加重病情，需及時(shí)糾正，尤其對(duì)于體外循環(huán)心臟手術(shù)后患者，可因?yàn)槭褂醚蟮攸S類藥物、利尿劑、麻醉藥、低體溫等多種因素造成低鉀血癥發(fā)生[2]，若干預(yù)不及時(shí)，可導(dǎo)致大量氧自由基蓄積，損傷心肌再灌注，嚴(yán)重時(shí)還可引起各種心律失常，增高心肌興奮性，甚至可危及患者生命安全[3]。目前通過(guò)高濃度補(bǔ)鉀治療能夠及時(shí)糾正低鉀血癥，維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡，將不良影響降至最低，可獲取滿意效果[4]。而本文進(jìn)一步探索了高濃度補(bǔ)鉀優(yōu)勢(shì)以及在體外循環(huán)心臟手術(shù)后患者中應(yīng)用效果，具體如下文報(bào)道。

1.資料與方法

1.1 一般資料

在我院選取71 例體外循環(huán)心臟手術(shù)后患者為試驗(yàn)對(duì)象，選擇隨機(jī)化分組，分為兩組，此次試驗(yàn)均在2018 年7 月—2019 年7 月期間完成。觀察組35 例，平均年齡（67.41±2.13）歲，血糖（10.63±1.56）mmol/L，動(dòng)脈血HCO3（25.14±1.38）mmol/L，入院前血鉀水平（2.39±0.45）mmol/L；性別：20 例為男性，15 例為女性；手術(shù)類型：8 例實(shí)施雙瓣置換術(shù)，9 例實(shí)施主動(dòng)脈置換術(shù)，18 例實(shí)施二尖瓣置換術(shù)；低鉀狀態(tài)：1 例重度低鉀血癥，4 例中度低鉀血癥，30 例輕度低鉀血癥。對(duì)照組36 例，平均年齡（67.56±2.44）歲，血糖（10.78±1.93）mmol/L，動(dòng)脈血HCO3（25.45±1.21）mmol/L，入院前血鉀水平（2.45±0.26）mmol/L；性別：22 例為男性，14 例為女性；手術(shù)類型：7 例實(shí)施雙瓣置換術(shù)，8 例實(shí)施主動(dòng)脈置換術(shù)，21 例實(shí)施二尖瓣置換術(shù)；低鉀狀態(tài)：2 例重度低鉀血癥，5 例中度低鉀血癥，29 例輕度低鉀血癥。兩組一般資料差異不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者在術(shù)后8 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低血鉀癥，且以經(jīng)電解質(zhì)急查證實(shí)為嚴(yán)重低血鉀；（2）患者各項(xiàng)資料齊全，且患者或家屬自愿加入本次試驗(yàn)；（3）APACHE Ⅱ評(píng)分（急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分）≥6 分；（4）根據(jù)補(bǔ)鉀前24 小時(shí)內(nèi)最高血肌酐濃度＞0.5mL/s；（5）患者未應(yīng)用利尿劑情況下每小時(shí)尿量＞50mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除合并血液系統(tǒng)疾病患者；（2）排除合并重要臟器功能受損患者；（3）排除存在精神疾病史患者。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)補(bǔ)鉀，需秉持見尿補(bǔ)鉀、先快后慢原則，且每日口服枸緣酸鉀顆粒補(bǔ)充30mmol 的鉀，氯化鉀緩稀片1000mg,每日三次。觀察組采用高濃度補(bǔ)鉀治療：（1）補(bǔ)鉀途徑：常規(guī)放置三腔中心靜脈導(dǎo)管，均為鎖骨下或頸內(nèi)靜脈下靜脈留置，0.9%鹽水+氯化鉀原液10～20ml,以每小時(shí)25～50mlb泵注；（2）確定補(bǔ)鉀量[5]：補(bǔ)鉀量（mmol/L）=（目標(biāo)值4.5-實(shí)際測(cè)得值）×體重×0.3 ＋尿中繼續(xù)丟失鉀量。

對(duì)高濃度補(bǔ)鉀的監(jiān)護(hù)：為了防止高鉀血癥引起心臟停搏、呼吸肌麻痹，還需限制每日補(bǔ)鉀濃度和補(bǔ)鉀量，且做好相應(yīng)監(jiān)測(cè)工作。具體監(jiān)測(cè)內(nèi)容：（1）尿量監(jiān)測(cè)：體外循環(huán)患者大部分伴有低灌注壓，極易引起腎功能不全，為此需加強(qiáng)尿量的監(jiān)測(cè)，做好補(bǔ)鉀指導(dǎo)工作，密切了解腎功能狀態(tài)，一旦發(fā)現(xiàn)尿量＜30ml/h，需立即尋找原因，并減慢補(bǔ)鉀速度，以免發(fā)生高鉀血癥；（2）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)：鉀離子紊亂心臟受累的主要表現(xiàn)為節(jié)律異常和傳導(dǎo)異常。常規(guī)情況下，嚴(yán)重高血鉀表現(xiàn)為：心室律不整、QRS 波變寬，P 波消失；中度高血鉀表現(xiàn)為：心電圖T 波高尖；輕度高血鉀：心電圖無(wú)異常表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)異常，需及時(shí)停止補(bǔ)鉀或減少劑量[6]；（3）監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血清鉀變化：低血鉀患者可出現(xiàn)腹脹、表情淡漠無(wú)力等癥狀，部分患者還可出現(xiàn)神經(jīng)肌肉功能紊亂，為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，需加強(qiáng)血清鉀的檢測(cè)，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)鉀濃度和速度，為了保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，需及時(shí)送檢；（4）監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓：低鉀血癥可引起血壓下降，心輸出量減少，心肌收縮力減弱，為此對(duì)于低血壓患者，需給予血管活性藥治療；（5）監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊脱娊赓|(zhì)變化：每隔1 小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血電解質(zhì)變化，當(dāng)血鉀接近5.0mmol/L，需停止靜脈補(bǔ)鉀；血鉀接近3.5mmol/L，應(yīng)改為0.3%氯化鉀靜脈輸液，對(duì)于合并低鎂患者，需給予補(bǔ)鎂，重癥低鉀血癥患者，需及時(shí)糾正酸堿紊亂，每隔1小時(shí)或2 小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血?dú)夥治觥?/p>

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者治療后血鉀水平、1 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)低血鉀發(fā)生情況、不良反應(yīng)發(fā)生率（包括水電解質(zhì)紊亂、酸中毒）、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，不良反應(yīng)發(fā)生率、復(fù)發(fā)低血鉀率屬于計(jì)數(shù)資料，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，用（%）表示，住院時(shí)間、血鉀水平屬于計(jì)量資料，進(jìn)行t 檢驗(yàn)，用（±s）表示，當(dāng)P ＜0.05 時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，不良反應(yīng)、1 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)低血鉀情況顯著低于對(duì)照組（P ＜0.05），見表1。

表1 對(duì)比不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)、住院時(shí)間

2.2 觀察組治療后2 小時(shí)、4 小時(shí)、8 小時(shí)、16 小時(shí)血鉀水平顯著高于對(duì)照組（P ＜0.05），見表2。

表2 各時(shí)間段血鉀水平對(duì)比（±s，mmol/L）

表2 各時(shí)間段血鉀水平對(duì)比（±s，mmol/L）

組別n 2 小時(shí)血鉀水平4 小時(shí)血鉀水平8 小時(shí)血鉀水平 16 小時(shí)血鉀水平觀察組 353.13±0.584.34±0.194.64±0.264.93±0.23對(duì)照組 362.86±0.353.12±0.233.56±0.384.11±0.09 t-5.84564.75295.23657.5412 P-＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3.討論

心臟手術(shù)患者可因?yàn)轶w外循環(huán)稀釋、洋地黃或利尿藥類藥物、低溫、皮質(zhì)激素增加、酸中毒等原因?qū)е碌外浹Y發(fā)生，而一旦機(jī)體出現(xiàn)低鉀血癥可出現(xiàn)收縮期心跳驟停、心律失常、循環(huán)或消化多系統(tǒng)功能異常，主要表現(xiàn)為腹脹、腸麻痹、肌無(wú)力、反射遲鈍或消失、心臟停搏、呼吸肌麻痹等，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命安全，同時(shí)大部分心臟手術(shù)創(chuàng)傷患者，還可因心臟切口、電解質(zhì)失衡、冠狀動(dòng)脈病變、原心肌病變、手術(shù)創(chuàng)傷等原因?qū)е滦穆墒С＃粑醇皶r(shí)控制、調(diào)節(jié)、糾正低血鉀現(xiàn)象，可減少心排出量，導(dǎo)致呼吸窘迫綜合征、重要臟器灌注不足、多臟器衰竭，為此對(duì)于心臟術(shù)后患者，需及時(shí)、盡早糾正低鉀血癥[7,8]。

在疾病治療中，可發(fā)現(xiàn)引起低鉀血癥的主要因素包括：（1）人工心肺機(jī)治療，可促使大量血液稀釋，再加上術(shù)后需利尿劑治療，容易引起低鉀血癥發(fā)生[9]；（2）術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間服用利尿劑，可增加血鉀排出，即便通過(guò)檢查未發(fā)現(xiàn)低鉀血癥，細(xì)胞也處于低鉀狀態(tài)，若通過(guò)體外循環(huán)治療，可造成細(xì)胞外嚴(yán)重低鉀血癥；（3）術(shù)后過(guò)度通氣，可導(dǎo)致呼吸性堿中毒，同時(shí)尿鉀丟失過(guò)多，合并心功能不全，均可影響機(jī)體血鉀含量[10]。目前為了糾正低鉀血癥，需注重補(bǔ)鉀工作，常規(guī)補(bǔ)鉀雖能夠恢復(fù)血鉀水平，但療程較長(zhǎng)，更易出現(xiàn)不良反應(yīng)，相比之下，高濃度補(bǔ)鉀主要優(yōu)勢(shì)在于：（1）鉀離子補(bǔ)充能夠及時(shí)補(bǔ)充血鉀水平，但在穩(wěn)定機(jī)體酸堿平衡時(shí)，需通過(guò)一定措施的指導(dǎo)；（2）高濃度泵入靜脈補(bǔ)鉀能夠避免傳統(tǒng)大量輸液引起不良反應(yīng)，減輕心臟負(fù)荷，提高輸液安全性，尤其適用于體外循環(huán)術(shù)后低鉀血癥患者中[11]；（3）高濃度補(bǔ)鉀能夠防止低鉀引起的血管張力和心肌應(yīng)激性反應(yīng)，快速有效提高血鉀水平；（4）鉀離子在機(jī)體生理狀態(tài)平衡穩(wěn)定中起到較為重要作用，通過(guò)對(duì)低鉀血癥患者給予高濃度補(bǔ)鉀治療，能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓及酸堿平衡，維持正常細(xì)胞代謝，且能夠作用于心肌細(xì)胞組織，維持肌肉組織興奮性和其他功能正常性[12]。分析本次結(jié)果，觀察組治療后2 小時(shí)、4 小時(shí)、8 小時(shí)、16 小時(shí)血鉀水平高于對(duì)照組（P ＜0.05），由此說(shuō)明，高濃度補(bǔ)鉀能夠在不同時(shí)間內(nèi)達(dá)到血鉀穩(wěn)定狀態(tài)目的，主要是因?yàn)榭焖?、有效的高濃度補(bǔ)鉀能夠避免容量負(fù)荷過(guò)重、短暫性高鉀血癥，靜脈泵入模式可流速穩(wěn)定、定量、定時(shí)輸液，從而減輕對(duì)血管壁的刺激和帶來(lái)的疼痛感，為搶救心功能不全患者贏取寶貴時(shí)機(jī)。但本次試驗(yàn)中，仍有1 例出現(xiàn)不良反應(yīng)，對(duì)此還需注意以下幾點(diǎn)：（1）在治療期間，密切注意心電監(jiān)護(hù)儀有無(wú)波高尖對(duì)稱表現(xiàn)，以免引起心臟驟停和高血鉀發(fā)生；（2）補(bǔ)鉀時(shí)密切注意心率變化，對(duì)于心率減慢患者，需在補(bǔ)鉀過(guò)程中注意速度，不易過(guò)快；（3）當(dāng)血鉀抵達(dá)5mmol/L 時(shí)，需慎重補(bǔ)鉀，當(dāng)超過(guò)5mmol/L 時(shí)，需暫停補(bǔ)鉀；（4）目前補(bǔ)鉀過(guò)程中最為重要的原則在于見尿補(bǔ)鉀，對(duì)此補(bǔ)鉀速度需＜1g/h；（5）在治療期間，需密切觀察通道是否存在堵塞現(xiàn)象，以免發(fā)生藥液外滲現(xiàn)象，定時(shí)復(fù)查血鉀濃度，根據(jù)實(shí)際情況，選擇停止或減量[13]。

綜上所述，由于體外循環(huán)心臟手術(shù)后患者特殊性，可增加術(shù)后發(fā)生低鉀血癥幾率，而對(duì)于此類患者，需注重高濃度補(bǔ)鉀治療，從而糾正當(dāng)前水電解質(zhì)紊亂狀態(tài)，且通過(guò)做好嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)工作，可滿足心臟術(shù)后限制液體入量要求，提高治療安全性。