黃修治 戴哲凡

兇險性前置胎盤常合并胎盤植入,是引起嚴重產后出血的主要原因。兇險性前置胎盤合并胎盤植入手術風險極高,術中止血困難,可導致患者失血性休克甚至死亡,對于其手術處理一直是產科醫(yī)生面臨的棘手問題。兇險性前置胎盤合并胎盤植入是導致產婦子宮切除的主要原因之一［1］。本文在兇險性前置胎盤合并胎盤植入術中采取子宮雙切口術式,其術式可保留患者子宮,取得較好治療效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月～2019 年12 月在本院產科住院的22 例兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者的臨床資料,年齡26～45 歲,平均年齡(31.2±5.7)歲；孕周34～36+2周；其中16 例(72.7%)患者既往有1 次剖宮產史,6 例(27.3%)患者既往有2 次剖宮產史；有人工流產史15 例(68.2%)；新生兒中有2 例輕度窒息,無重度窒息病例發(fā)生；22 例患者術前均在本院行彩超及磁共振檢查診斷為兇險性前置胎盤合并胎盤植入。

1.2 方法 所有患者均采取子宮雙切口術式治療。

1.2.1 術前準備 術前完善相關檢查,了解患者全身各器官功能及儲備能力,糾正患者貧血情況。孕35 周前有早產風險患者予地塞米松促胎肺成熟。手術前組織麻醉科、泌尿外科、重癥醫(yī)學科、輸血科、新生兒科等多學科醫(yī)師一起進行術前病例討論,探討手術風險及術中應急處理方案。術前與輸血科聯(lián)系,充分備好血制品。術前與患者及家屬充分溝通,告知手術風險并簽好手術知情同意書。

1.2.2 手術 患者入手術室后,首先由麻醉師對患者行頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管術,以備術中大量、快速輸血補液。術前由泌尿外科醫(yī)師行經輸尿管鏡雙側輸尿管置管術,以防術中損傷輸尿管。手術開始前通知新生兒科醫(yī)師到手術室,做好新生兒搶救準備。常規(guī)消毒鋪巾,氣管插管全身麻醉成功后取腹部縱切口,逐層進腹,探查胎盤植入子宮情況。避開胎盤,取子宮體部第一個切口,娩出胎兒。胎兒娩出后肌內注射縮宮素及卡前列素氨丁三醇注射液(商品名：欣母沛)加強宮縮,提出子宮于腹壁切口外,下推膀胱,在雙側闊韌帶無血管區(qū)打洞,在胎盤植入位置以下置入膠管止血帶,拉緊后用止血鉗固定。結扎臍帶,連續(xù)雙層縫合子宮第一切口。結扎雙側子宮動脈上行支,取子宮下段第二切口娩出胎盤,修剪胎盤植入處菲薄的子宮前壁組織,用可吸收線縫合止血及收縮子宮下段。松開止血鉗,觀察子宮出血情況,如仍有明顯出血,用可吸收線“8 字”縫扎出血處止血。充分止血后去除膠管止血帶,連續(xù)或間斷雙層縫合子宮第二切口,常規(guī)關腹。術畢拔除輸尿管置管,術后繼續(xù)予縮宮素加強宮縮,密切觀察陰道出血情況。術后隨訪患者惡露量及持續(xù)時間,術后42 d 行彩超檢查,觀察子宮切口愈合情況及子宮形態(tài)。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計患者治療成功情況、出血量、手術時間、住院天數(shù)、血性惡露持續(xù)時間及子宮切口愈合情況。

2 結果

22 例患者中保守治療成功21 例(95.5%),僅有 1 例(4.5%)保守治療失敗改行全子宮切除術,該例患者胎盤廣泛穿透性植入,部分胎盤植入到宮頸管,胎盤娩出后短時間內出血量超過2000 ml,考慮無法保留子宮,立即改行全子宮切除術。21 例保守治療成功患者出血量1000～2500 ml,平均出血量為(1727.3±375.7)ml,均無晚期產后出血,平均手術時間為(132.5±30.3)min,平均住院天數(shù)為(7.6±2.6)d,平均血性惡露持續(xù)時間為(26.5±3.2)d,產后42 d 彩超均提示子宮切口愈合良好、子宮形態(tài)正常。

3 討論

兇險性前置胎盤是指前置胎盤患者既往有剖宮產史或子宮肌瘤剔除術史,胎盤附著于原手術瘢痕,發(fā)生胎盤粘連、植入和致命性大出血風險高［2］。關于前置胎盤合并胎盤植入處理可分為保守治療和子宮切除,保守治療包括保守性手術、藥物治療、栓塞治療等。保守性手術是指保留患者的子宮而采取的一些手術方法止血,目前常采用的保守性手術方法有局部縫扎止血、子宮動脈上行支結扎術、子宮壓迫縫合術等。保守治療主要適用生命體征平穩(wěn)、出血量較少、植入范圍小的患者［3］。

對于兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者,胎盤常穿透性植入子宮前壁,子宮下段血管豐富充血,且子宮下段菲薄、收縮力差,導致子宮快速大量出血,并且用常規(guī)藥物及局部縫扎方法難以控制［4］,需要術者快速采取有效的止血措施挽救患者生命。在確?；颊呱踩那疤嵯?為了保留患者子宮,本研究中采取子宮雙切口術式對兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者進行治療,取得了較好的效果。前置胎盤患者剖宮產時子宮切口的選擇原則上應盡量避開胎盤,降低孕婦和胎兒失血風險［5］。對于兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者,胎盤位于子宮下段,為了避開胎盤,需要選擇子宮體部切口娩出胎兒。由于子宮體部切口位置較高,對于子宮下段胎盤附著面的縫扎止血比較困難。子宮雙切口術式即剖宮產術中子宮做兩個切口,第一切口位于子宮體部,主要目的是避開胎盤娩出胎兒；第二切口選擇在子宮下段,主要目的是娩出胎盤及縫扎止血。在做第二切口前,先行子宮動脈上行支結扎術,以減少胎盤娩出后子宮出血。兇險性前置胎盤合并胎盤植入時,胎盤組織侵入子宮肌層,甚至達到或超過子宮漿膜層,子宮下段菲薄,在做子宮第二切口時需要修剪胎盤植入處菲薄的子宮前壁組織。如連續(xù)縫合子宮第二切口困難,可以采用間斷縫合。對于胎盤植入面積大、短時間內大量出血者,為挽救患者生命應立即行子宮切除術。本研究中有1 例患者胎盤廣泛穿透性植入,胎盤娩出后短時間內出血量超過2000 ml,立即改行全子宮切除術。

對于兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者的處理,除了需要臨床經驗豐富的產科醫(yī)生外,還需要麻醉科、泌尿外科、重癥醫(yī)學科、輸血科、新生兒科等多學科醫(yī)生共同參與,需要臨床經驗豐富的團隊共同救治,以降低患者死亡的風險。兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者,手術風險主要為術中快速大量出血,導致失血性休克,進而繼發(fā)彌散性血管內凝血(DIC)、多器官功能衰竭甚至死亡［6］?；颊咝g中常需大量輸血,術前要做好大量輸血的準備,與輸血科聯(lián)系,預先備足同型紅細胞、血漿、血小板、冷沉淀等血制品。由于兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者術中出血兇猛,在手術開始前應由麻醉醫(yī)師給患者行頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管術,以備術中需大量、快速輸血補液。由于妊娠子宮明顯增大,術中大量出血,解剖層次不清晰,且要求手術醫(yī)生快速止血,術中極易損傷周圍臟器,尤其是損傷輸尿管。為了避免輸尿管損傷,在手術開始前,由泌尿外科醫(yī)師行經輸尿管鏡雙側輸尿管置管術。術中由輸尿管支架做指引,術者可以清晰判斷輸尿管的位置,手術操作過程中可以避開輸尿管,從而避免損傷輸尿管。雙側輸尿管置管術操作簡單易行,年輕的泌尿外科醫(yī)生亦可操作。由于兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者術中大量出血及大量輸注血制品,術后仍可能出現(xiàn)輸血相關并發(fā)癥、DIC、多器官功能衰竭等,術后需轉重癥醫(yī)學科進一步監(jiān)護治療。

綜上所述,子宮雙切口術式應用于兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者治療中,其止血效果確切,子宮切除率降低,患者術后恢復良好,有效的保障了母嬰安全,值得臨床推廣。