馬琳琳 辛琴 王丹

腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于各種婦科疾病的治療中,其屬于一種微創(chuàng)手術(shù),其中患者術(shù)后肩痛是其臨床常見(jiàn)并發(fā)癥,我國(guó)發(fā)病率約為55.23%～61.89%［1］。對(duì)于一些患者來(lái)說(shuō),肩痛甚至超過(guò)其手術(shù)后傷口疼痛,嚴(yán)重影響患者康復(fù)。研究表明枕臥位時(shí)患者出現(xiàn)肩痛的比例較低［2］,為改善患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)后出現(xiàn)的肩痛癥狀,作者采取膝胸臥位結(jié)合術(shù)后康復(fù),研究其對(duì)患者肩痛的緩解作用,旨在探索其對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的價(jià)值,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年6 月在大連市婦幼保健院就診的60 例婦科腹腔鏡術(shù)后患者,隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組30 例。對(duì)照組患者年齡43.7～55.4 歲,平均年齡(51.70±2.75)歲。試驗(yàn)組患者年齡43.7～56.9 歲,平均年齡(52.90±3.17)歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷輸卵管存在疾病、存在卵巢良性腫瘤,或存在子宮肌瘤患者；患者符合腹腔鏡手術(shù)指征；患者能有效溝通,認(rèn)知能力正常；患者均進(jìn)行腹腔鏡子宮切除術(shù)、輸卵管造口術(shù)、肌瘤切除術(shù)及卵巢囊腫切除術(shù)等手術(shù),所有手術(shù)在2 h 內(nèi)完成；患者及家屬自愿參加本研究,并簽署知情同意書(shū)；患者術(shù)前均給予充分麻醉。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在心、肺以及頸肩等疾病患者；存在慢性疼痛史,有長(zhǎng)期服用阿片類(lèi)藥物史患者；有阿片類(lèi)過(guò)敏史患者；近期服用鎮(zhèn)痛藥患者；存在嚴(yán)重實(shí)質(zhì)器官功能障礙患者；病情危重,或存在惡性占位性病變患者。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組 患者采用常規(guī)康復(fù)措施干預(yù)。患者入院后做好健康教育,包括腹腔鏡手術(shù)方法及術(shù)后注意事項(xiàng),指導(dǎo)患者完成各項(xiàng)檢查,術(shù)后給予常規(guī)康復(fù)措施進(jìn)行干預(yù)。

1.4.2 試驗(yàn)組 患者在常規(guī)康復(fù)措施基礎(chǔ)上采取膝胸臥位結(jié)合術(shù)后康復(fù)措施干預(yù)?；颊哂谛g(shù)后第1 天7:00、15:00 采用膝胸位20 min,實(shí)施前需要征得患者同意。具體方法為：患者采取跪姿,兩腿平放與床垂直；頭枕軟墊,腹部懸空,臀部抬高,臨床注意密切觀察患者生命體征及每次實(shí)施膝胸位疼痛情況并記錄,注意采取枕仰臥位的同時(shí),患者頭偏向一側(cè)并防止嘔吐誤吸,要注意保持患者呼吸道通暢。此外應(yīng)注意每天觀察患者尿液狀態(tài),對(duì)患者實(shí)施常規(guī)鎮(zhèn)痛,必要時(shí)根據(jù)醫(yī)生的建議,給予藥物鎮(zhèn)痛。同時(shí)結(jié)合術(shù)后康復(fù)措施,具體方法為：①術(shù)后5～10 h 為第一階段?；颊呓揽谙闾?3～ 5 min/次,2 次/d。②術(shù)后10～12 h 為第二階段。a.腹式呼吸：患者盡可能放松,并保持仰臥位,雙手交叉做腹式呼吸后,慢慢吸氣?；颊呶鼩鈺r(shí),保持腹部向外擴(kuò)張至最大程度,保持3 s 后呼氣。呼氣時(shí),保持嘴型,使氣體緩慢呼出后緩慢收腹,2～5 次/min；b.腹部按摩：術(shù)后10 h 進(jìn)行腹部按摩。方法為患者四肢并攏仰臥,以肚臍為按摩中心,順時(shí)針?lè)较虬茨?同時(shí)沿切口兩側(cè)上下左右的來(lái)回按摩,應(yīng)以患者耐受性為度,由輕到重速度適中的按摩,施力時(shí)應(yīng)避免向切口垂直方向使力。③術(shù)后36 h 為第三階段。a.下肢運(yùn)動(dòng)：患者雙腿伸直后做屈伸運(yùn)動(dòng),以患者最大耐力為宜?；颊唠p腿依次向上以離床30°抬起,保持3 s；b.提臀運(yùn)動(dòng)：患者屈膝并仰臥床上,以肘和腳為支點(diǎn),抬高臀部的同時(shí)收縮會(huì)陰,保持3 s 后放松會(huì)陰肌。活動(dòng)頻率為5 次/d,20 min/次。④第四階段盆底肌功能訓(xùn)練?；颊卟扇∽髠?cè)臥位,膝關(guān)節(jié)屈曲,同時(shí)側(cè)屈做外展運(yùn)動(dòng),患者身體保持骨盆與脊柱處于中立位,緩慢吸氣的同時(shí)活動(dòng)右髖關(guān)節(jié),保持髖關(guān)節(jié)活動(dòng),之后患者側(cè)臥,并進(jìn)行抬腿運(yùn)動(dòng)后,再采取左側(cè)臥位并前移右腿,患者左腿向前,保持骨盆穩(wěn)定后伸直左腿,腳趾盡量伸直,患者呼氣并抬起左腿,保持骨盆穩(wěn)定。療程為15 d。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者干預(yù)后肩痛疼痛程度、生命體征、疼痛發(fā)生情況及術(shù)后不同時(shí)間肩部VAS 評(píng)分。①采用數(shù)字分級(jí)法(NRS)評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后肩痛疼痛程度,患者肩部無(wú)疼痛或僅僅只有輕度不適為Ⅰ級(jí)；患者術(shù)后肩部輕度疼痛為Ⅱ級(jí)；患者術(shù)后肩部疼痛明顯但是可以耐受為Ⅲ級(jí)；患者術(shù)后肩部重度疼痛,需要進(jìn)行止疼治療為Ⅳ級(jí)。②采用VAS判定兩組患者術(shù)后8、16、24 h 肩部疼痛情況,0～1 分為無(wú)痛,2～3 分為輕度疼痛,4～5 分為中度疼痛,＞5 分為重度疼痛,患者根據(jù)疼痛程度進(jìn)行評(píng)分以表示其疼痛強(qiáng)度。③生命體征包括心率、收縮壓、舒張壓、呼吸頻率。④觀察兩組患者干預(yù)后疼痛發(fā)生情況,包括隔下脹痛、肋間脹痛、腹部脹痛。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后肩痛疼痛程度比較 干預(yù)后,試驗(yàn)組患者肩痛疼痛程度低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)后肩痛疼痛程度比較［n(%)］

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間肩部VAS 評(píng)分比較 術(shù)后8、16、24 h,試驗(yàn)組患者肩部VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間肩部VAS 評(píng)分比較(,分)

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間肩部VAS 評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者干預(yù)后生命體征比較 干預(yù)后,試驗(yàn)組患者心率、收縮壓、舒張壓、呼吸頻率均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)后生命體征比較()

表3 兩組患者干預(yù)后生命體征比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.4 兩組患者干預(yù)后疼痛發(fā)生情況比較 干預(yù)后,試驗(yàn)組患者隔下脹痛、肋間脹痛、腹部脹痛發(fā)生率分別為0、0、3.33%,均低于對(duì)照組患者的26.67%、30.00%、23.33%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者干預(yù)后疼痛發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

腹腔鏡作為一種微創(chuàng)手術(shù),其可以進(jìn)行腹腔鏡子宮切除術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)、卵巢囊腫摘除術(shù)等手術(shù),占臨床婦科手術(shù)的絕大多數(shù)。據(jù)研究,腹腔鏡患者術(shù)后存在肩痛、膈下及腹脹痛,且患者術(shù)后24 h 非切口疼痛甚至大于切口疼痛,說(shuō)明患者術(shù)后肩痛已成為主要問(wèn)題［3,4］。有研究發(fā)現(xiàn),患者腹腔鏡手術(shù)中殘余的二氧化碳刺激膈神經(jīng)是引起患者肩痛的原因,且其隨著麻醉的消失而出現(xiàn),膈肌牽拉造成患者肩部壓迫,這一現(xiàn)象臨床發(fā)生率甚至超過(guò)73%,嚴(yán)重影響患者臨床康復(fù)［5］。因此研究腹腔鏡手術(shù)患者肩痛預(yù)防是一個(gè)重要課題,針對(duì)以上原因,作者采取降低患者氣腹壓的膝胸臥位來(lái)減少術(shù)后肩痛的發(fā)生,同時(shí)結(jié)合術(shù)后康復(fù)措施。膝胸臥位的原理是利用重力使殘余氣體聚集在患者盆腔,從而減少對(duì)隔神經(jīng)的刺激,由于氣體相對(duì)較輕,婦科手術(shù)后傳統(tǒng)的半坐姿會(huì)加重殘余一氧化碳對(duì)膈肌的刺激［6,7］。目前臨床常用藥物緩解疼痛,然而阿片類(lèi)藥物副作用較為常見(jiàn),患者可能出現(xiàn)臨床不良反應(yīng)。臨床康復(fù)作為一種行之有效的方法,是以循證醫(yī)學(xué)對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性康復(fù)干預(yù),減少不良反應(yīng)的發(fā)生［8］。腹腔鏡患者對(duì)術(shù)后疼痛缺乏了解,存在嚴(yán)重的負(fù)性心理,加重應(yīng)激反應(yīng)［10］。通過(guò)早期四肢簡(jiǎn)單活動(dòng),促進(jìn)腹部氣體排出,有利于減輕疼痛［10］。從試驗(yàn)結(jié)果來(lái)看,試驗(yàn)組所有患者均能順利地接受干預(yù)。干預(yù)后患者肩痛VAS 評(píng)分下降,表明膝胸臥位能明顯改善患者肩痛,患者均能耐受,說(shuō)明膝胸臥位能顯著改變對(duì)患者肩痛的影響,膝胸臥位患者生命體征變化平穩(wěn),無(wú)臨床不良反應(yīng),不影響患者健康。因此,雖然疼痛受多方面的影響,但膝胸臥位結(jié)合術(shù)后康復(fù)作為一種非藥物鎮(zhèn)痛方法,能改善婦科患者腹腔鏡手術(shù)后的肩痛程度,且臨床操作簡(jiǎn)單,患者易于接受。

綜上所述,對(duì)婦科腹腔鏡術(shù)后患者采取膝胸臥位結(jié)合術(shù)后康復(fù)的臨床效果顯著,值得臨床推廣。