趙雪君 夏 莉 羅本清 陳新瑜▲

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南長(zhǎng)沙 410007；2.重慶市中醫(yī)院肝病科，重慶 400021

我國(guó)是肝病高發(fā)國(guó)家，近年來，非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）的發(fā)病率逐年攀升且日趨年輕化[1-3]，現(xiàn)已成為我國(guó)第一大慢性肝病[4]。目前臨床上慢性乙型病毒性肝炎（chronic hepatitis B，CHB）合并NAFLD 愈來愈常見，主要表現(xiàn)為反復(fù)肝功能異常、病毒學(xué)應(yīng)答率低等特點(diǎn)。研究表明CHB 合并NAFLD 可協(xié)同加重肝臟炎癥損傷、增加肝硬化及肝癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[5-8]，然目前尚無行之有效的藥物用以治療NAFLD，這為臨床工作帶來一定的挑戰(zhàn)。中醫(yī)對(duì)于慢性肝病證治有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，目前多將CHB 合并NAFLD 歸于“脅痛”“肝積”“黃疸”“肝癖”等范疇，導(dǎo)師陳新瑜從事肝病診療多年，對(duì)于CHB 合并NAFLD 有獨(dú)到見解，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

本病為故邪內(nèi)留，伏于肝臟，復(fù)因情志不暢或飲食失宜等致正氣削弱，臟毒萌動(dòng)，繼而變生他邪，正如《靈樞·百病始生》所言：“必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形[9]?！睆?fù)傷情志則易肝氣停滯，氣滯則血行不暢久而生瘀，同時(shí)牽連膽腑疏泄失常。肝性喜條達(dá)，疏泄不及，氣機(jī)郁結(jié)愈深，木不疏土，致脾氣不升、運(yùn)化失常，疏泄太過，橫逆胃腑，致胃氣上逆，如《知醫(yī)必辨·論肝氣》云：“肝氣一動(dòng)，即乘脾土，作痛作脹，甚則作瀉，又或上犯胃土，氣逆作嘔，兩脅痛脹[10]。”復(fù)傷飲食則易損傷脾氣，致脾之運(yùn)化失常，水濕內(nèi)生，久則化熱或形成痰飲，橫犯肝膽，致土壅木郁，繼而變生有形之邪阻滯中焦，循環(huán)往復(fù)，積由此生。是故陳新瑜概括“肝臟伏邪，臟腑本傷，復(fù)傷誘因，致氣血失和，臟腑不調(diào)”為本病病因病機(jī)。其中，尤以“血?dú)獠缓汀睘橹?，正如《素問·調(diào)經(jīng)論》所言“血?dú)獠缓停俨∧俗兓鶾11]”。

2 診療思路

2.1 重視病因?qū)W說，從根源上切中要害

《醫(yī)學(xué)源流論·病同因別論》言“凡人之所苦，謂之病；所以致此病者，謂之因[12]”，強(qiáng)調(diào)了病因的重要性。《雜病源流犀燭》曰“有天行疫病，以致發(fā)黃者，俗稱為疸黃，殺人最急[13]”，認(rèn)為疫毒伏臟為本病病因，其伺機(jī)而發(fā)，且難以根除，故纏綿難愈。因此陳新瑜治療本病常酌情使用解毒類藥物祛邪，如茵陳、垂盆草、蒲公英、白花蛇舌草等。同時(shí)陳新瑜認(rèn)為本病多由情志因素如工作壓力、情感問題、抑郁和飲食起居等因素誘發(fā)，因此臨床重視調(diào)整患者的心理狀態(tài)以及飲食起居習(xí)慣，《素問·藏氣法時(shí)論》也提到“病在肝……起于春，禁當(dāng)風(fēng)，病在脾……起于長(zhǎng)夏，禁溫食飽食、濕地濡衣[9]”，故臨證時(shí)常叮囑患者保持心情愉悅，規(guī)律作息，減少高脂、高糖、刺激性飲食的攝入，適當(dāng)鍛煉控制體重等，試圖從根源上截?cái)嗾T因，為后續(xù)治療奠定好的基礎(chǔ)。

2.2 重視氣血理論與臟腑之間的聯(lián)系

《素問·調(diào)經(jīng)論》云“人之所有者，血與氣耳[11]”，《景岳全書·血證》也有云“人有陰陽，即為血?dú)?。陽主氣，故氣全則神旺，陰主血，故血盛則形強(qiáng)[14]”，可見氣血于人體的重要性。《婦人大全良方·調(diào)經(jīng)門》也曾提到“人之生，以氣血為本；人之病，未有不先傷氣血者[15]”，是故氣血傷則易臟腑病。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中指出“肝為風(fēng)木之臟……體陰用陽，其性剛，主動(dòng)主升[16]”，肝體陰而用陽高度概括了肝與氣血的關(guān)系。脾有升清統(tǒng)血之職，《素問·靈蘭秘典論》云“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉[9]”，脾胃又為氣血生化之源?？梢姼纹膳K與氣血密切相關(guān)，可謂為氣血和調(diào)之樞紐。

陳新瑜根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為“血?dú)獠缓汀睘楸静〉幕静C(jī)，因此辨證常以氣血辨證與臟腑辨證相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)氣血關(guān)系的變化對(duì)臟腑功能的影響。且在治療本病時(shí)，也將調(diào)和氣血的治法貫穿治療的全過程，《景岳全書·諸氣》云：“夫百病皆生于氣……凡病為虛為實(shí)，為熱為寒，至其變態(tài)，莫可名狀，欲求其本，則只一氣字足以盡之[14]。”《壽世保元》也提到“蓋氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝[17]”，故陳新瑜在調(diào)和氣血時(shí)重視調(diào)氣先行，和血在后，“和血”特指養(yǎng)血活血，宜充養(yǎng)在前，通行在后。氣血和調(diào)，則肝之疏泄、脾之運(yùn)化及升清功能正常，肝脾功能正常又可助力氣血的正常生化與運(yùn)行，循環(huán)往復(fù)，謂之氣血和則臟腑安。同時(shí)根據(jù)血?dú)獠缓偷某潭葘⒈静〔〕谭譃?個(gè)階段，第一階段為單純的血?dú)獠缓?，治以氣血同調(diào)，常以丹參、郁金、延胡索行氣活血通絡(luò)，或以當(dāng)歸、白芍、西洋參益氣養(yǎng)血活血；第二階段血?dú)馐Ш洼^重，變生痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物，此時(shí)治以調(diào)和氣血與祛邪安臟并重，常用木香、枳殼、佛手理氣通絡(luò)，桃仁、紅花或水紅花子活血祛瘀，防己、黃芪、白術(shù)利水濕，陳皮、半夏、茯苓化痰濕等；第三階段為痰瘀熱互結(jié)、肝積形成，治宜重藥?kù)钚盎e為先，調(diào)和氣血在后，常用莪術(shù)、水蛭破血逐瘀，牡蠣、浙貝母、鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)。

2.3 顧護(hù)正氣，增強(qiáng)免疫

陳新瑜重視人體正氣，認(rèn)為正氣的穩(wěn)定充足與否關(guān)系著疾病的進(jìn)展和預(yù)后，《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩啤拔┪迮K充足，六腑調(diào)和，經(jīng)脈強(qiáng)盛，雖有所傷，也不為病[18]”，《素問·刺法論》指出“正氣內(nèi)存，邪不可干[11]”，強(qiáng)調(diào)正氣有損之時(shí)，即為毒邪作祟之機(jī)，故陳新瑜臨床重視扶正以祛邪，同時(shí)認(rèn)為顧護(hù)正氣當(dāng)以“脾土”為中心，《素問·太陰陽明論》言“脾為土而養(yǎng)萬物，四時(shí)五臟皆須土氣之滋養(yǎng)[9]”，臨床對(duì)于本病患者常以補(bǔ)脾生血、補(bǔ)中益氣為法，多加用云芝、西洋參、太子參、炙黃芪等藥。正氣強(qiáng)盛、氣血充足則鼓邪外出，同時(shí)補(bǔ)益脾土可充養(yǎng)他臟，增強(qiáng)免疫，進(jìn)而促進(jìn)疾病的痊愈。

2.4 合理應(yīng)用現(xiàn)代藥理學(xué)，隨證加減

陳新瑜臨床用藥常結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)隨證加減，如有研究認(rèn)為荷葉堿能通過增加脂酶活性、減少氧化應(yīng)激及調(diào)控脂質(zhì)合成而顯著降脂[19]，同時(shí)樓招歡等[20]通過研究得出荷葉具有減輕肝損，拮抗NAFLD 的作用，因此對(duì)于血脂偏高者，陳新瑜常加用荷葉降脂化濁。又如王同壯等[21]研究認(rèn)為絞股藍(lán)葉水提取物可能通過增加模型大鼠骨骼肌肌膜上GLUT-4 蛋白表達(dá)和抑制骨骼肌炎癥而起到降低血糖的作用，故對(duì)于合并糖尿病者，陳新瑜常加用絞股藍(lán)以降糖，臨床收效頗佳。本病患者多伴有代謝相關(guān)性疾病，合理應(yīng)用現(xiàn)代藥理學(xué)知識(shí)，可有用藥直達(dá)病所，事半功倍之效。

3 病案舉隅

患者，男，44歲，2019年4月4日至重慶市中醫(yī)院就診。主訴：疲倦乏力3年?，F(xiàn)病史：3年前即時(shí)有疲倦感，伴全身乏力，晨起惡心欲嘔，多次于當(dāng)?shù)卦\所口服中藥后癥狀緩解，停藥即反復(fù)。遂來診，診時(shí)見：疲倦乏力，時(shí)有頭昏，體胖，面晦，雙眼眶灰黑，晨起惡心欲嘔，右脅不舒，時(shí)有噯氣，納食尚可，眠差，入睡困難，尿黃，大便正常；舌暗紅，見瘀點(diǎn)，兩側(cè)見齒痕，苔白黃相間，微膩，舌下絡(luò)脈瘀曲，脈沉濡；肝掌陽性。既往病史：乙肝病史10年，1年前開始口服恩替卡韋分散片抗病毒。曾有少量飲酒史，已戒1年余，吸煙數(shù)年。輔助檢查：血常規(guī)示血小板119×109/L；肝功示丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）73 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）49 U/L，γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶（GGT）77 U/L，膽堿酯酶（CHE）12 141 U/L，乙型肝炎病毒定量（HBVDNA）低于檢測(cè)下限；腹部彩超示部分肝提示脂肪肝，左腎囊腫伴囊壁鈣化；肝纖維化瞬時(shí)彈性成像測(cè)定（Fi broScan）肝臟脂肪變性定量（CAP）336 dB/M，肝臟彈性硬度（E）22.3 kPa。西醫(yī)診斷：1.CHB；2.NAFLD（重度）；3.肝纖維化（F4>17.5 kPa），對(duì)照肝臟組織學(xué)纖維化分期標(biāo)準(zhǔn)，已達(dá)肝硬化水平。中醫(yī)診斷：肝積（血?dú)馐Ш停叼龌ソY(jié)證）。處方：當(dāng)歸10 g，丹參15 g，白芍15 g，太子參15 g，白術(shù)15 g，竹葉柴胡15 g，防風(fēng)15 g，醋鱉甲30 g（先煎），桃仁10 g，佛手15 g，炒雞內(nèi)金15 g，醋龜甲10 g（先煎），莪術(shù)10 g，鹽澤瀉10 g，姜黃10 g，燙水蛭3 g，牡蠣30 g（先煎），法半夏10 g，陳皮15 g，酒黃芩10 g，炒蒺藜15 g，合歡皮30 g，薏苡仁30 g，山藥15 g，紅曲6 g，共7劑，水煎，2日1劑，150 mL/次；雙環(huán)醇片25 mg，口服，3次/d，保肝降酶；囑患者忌辛辣油膩飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

二診：2019年4月25日，諸癥均減，舌脈同前。肝功：GGT 71 U/L，余酶譜及血常規(guī)均正常，F(xiàn)ibroScan：CAP 288 dB/M，E 16 kPa。守原方15劑。

三診：2019年7月1日，患者訴右脅隱痛，時(shí)感腹脹，大便溏瀉；舌紅，見瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉略實(shí)。肝功：ALT 106 U/L，AST 59 U/L，GGT 96 U/L，HBVDNA陰性，F(xiàn)ibroScan：CAP 312 dB/M，E 16.5 kPa。追問患者近期生活，言之酷夏飲冷增多，常有聚餐，期間油膩辛辣之品俱沾。處方：竹葉柴胡15 g，炒枳殼15 g，茯苓20 g，焦白術(shù)15 g，茵陳30 g，垂盆草30 g，丹參15 g，郁金10 g，醋延胡索15 g，浙貝母10 g，醋鱉甲15 g（先煎），芡實(shí)10 g，荷葉30 g（先煎），絞股藍(lán)15 g，姜黃10 g，焦山楂15 g，澤瀉10 g，薏苡仁30 g，山藥15 g，蓮子30 g，仙鶴草30 g，蒲公英15 g，佛手15 g，炒麥芽30 g，共15劑。再囑飲食起居注意事項(xiàng)。

四診：2019年8月23日，稍有乏力，余癥皆無。肝功：GGT 88 U/L，F(xiàn)ibroScan：CAP 258 dB/M，E 10.6 kPa。肝臟脂肪變性定量已降至輕度，肝彈性硬度降至F2F3（9.7～12.4 kPa）水平，對(duì)照肝臟組織學(xué)纖維化分期標(biāo)準(zhǔn)，肝組織有匯管區(qū)纖維性擴(kuò)大，少數(shù)纖維間隔形成，但無硬化結(jié)節(jié)。續(xù)原方7劑以鞏固。此后每3個(gè)月復(fù)診一次，無明顯癥狀，F(xiàn)ibroScan 基本維持在輕度脂肪肝及F2F3水平，未向肝硬化方向進(jìn)展。

按：中年男性患者，久居重慶，形體肥胖，易招濕邪，耗傷陽氣，阻礙氣血運(yùn)行，乙肝病史多年，毒伏肝臟，久則損及正氣，入絡(luò)傷血，故“血?dú)獠缓汀睘樵摶颊咧C(jī)，氣機(jī)不調(diào)則肝氣不舒故見脅肋不適，肝氣犯胃，致胃失和降，見噯氣、惡心欲嘔，胃不和則臥不安，見失眠，氣機(jī)不調(diào)致水濕困脾、氣血不足，見疲倦乏力、脈沉濡，氣血運(yùn)行不暢，久而生瘀，故見面色晦暗、眼眶灰黑等，舌暗紅、見瘀點(diǎn)、舌下脈絡(luò)瘀曲均為瘀重之表現(xiàn)，血?dú)獠缓停瑐案纹⑽傅扰K腑，化生痰瘀，膠著成積。故治當(dāng)以重藥消積，同時(shí)調(diào)和氣血以安臟。方中以破血逐瘀之重劑莪術(shù)、水蛭及活血化瘀之輕劑丹參、桃仁、紅曲，配伍鱉甲、牡蠣等軟堅(jiān)散結(jié)之品共消癥積。同時(shí)以當(dāng)歸、白芍、太子參、龜甲益氣養(yǎng)血活血，配伍柴胡、合歡皮、蒺藜、佛手梳理肝氣及白術(shù)、陳皮、半夏梳理脾胃之氣，充養(yǎng)在前，通行在后。同時(shí)加用薏苡仁、山藥、雞內(nèi)金等健脾益胃之品健脾以扶正，黃芩、防風(fēng)佐制以防肝氣過升。二診患者脂肪肝程度由重度轉(zhuǎn)為中度，肝彈性硬度也有所下降，提示氣血關(guān)系調(diào)和有效，故癥狀及指標(biāo)均有好轉(zhuǎn)，但氣血非短期可和調(diào)，積也非一日可除，故守原方。三診時(shí)患者瘀象明顯減輕，然因未嚴(yán)格控制飲食起居，致新生他癥，血?dú)獠缓偷牟C(jī)及痰瘀之邪仍在。結(jié)合舌脈及癥狀，呈上實(shí)下虛之象，故治當(dāng)加強(qiáng)顧護(hù)正氣之功，稍減和調(diào)血?dú)庵?，用藥則更用活血化瘀之力較輕的藥物，如丹參、延胡索、郁金、佛手等，配合柴胡行氣活血、通絡(luò)止痛，更用浙貝母配合鱉甲散結(jié)消積卻不傷正，加用清解毒邪之品，如蒲公英、仙鶴草、茵陳等，配合澤瀉、荷葉、絞股藍(lán)、薏苡仁消脂降濁，焦白術(shù)健脾祛濕止瀉，芡實(shí)健脾固腎止瀉以補(bǔ)下虛，焦山楂配合炒麥芽消食導(dǎo)滯以消上實(shí)。全方以調(diào)和氣血并顧護(hù)正氣為主，化瘀散結(jié)為輔。四診之后患者癥狀基本好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本穩(wěn)定。

4 小結(jié)

CHB 和NAFLD 是我國(guó)兩大主要肝病類型，兩者合病更是屢見不鮮，在西醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)不顯的情況下，中醫(yī)藥治療顯得尤為重要。導(dǎo)師緊抓本病“血?dú)獠缓汀钡幕静C(jī)，治療全程不離調(diào)和氣血，同時(shí)重視控制病因、截?cái)嗾T因，顧護(hù)正氣，用藥有主次輕重之分，最終得到好的療效。此治法在一定程度上改善了患者的肝臟功能，延緩了肝纖維化的進(jìn)程，對(duì)改善患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)患者生存期有著十分重要的意義，值得臨床應(yīng)用。