龔躍華 饒桂芬 徐 敏

1.解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)908 醫(yī)院急診科，江西南昌 330001；2.江西省南昌縣人民醫(yī)院，江西南昌 330001

急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）是最常見(jiàn)的卒中類(lèi)型，占全部腦卒中的60%～80%[1]。急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防復(fù)發(fā)[2]?？焖偌痹\內(nèi)科評(píng)分（REMS）是根據(jù)疾病的一些重要癥狀、體征和生理參數(shù)等進(jìn)行加權(quán)或賦值，從而量化評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度，客觀評(píng)價(jià)危重患者面臨死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)，早期識(shí)別潛在危重癥，減少急診患者病情向危重癥發(fā)展的快速、便利評(píng)價(jià)方法[3]。本研究通過(guò)回顧性分析2015～2018年接診的急性腦梗死患者的臨床資料，選出生存、死亡患者入院時(shí)的癥狀、體征記錄，采用REMS 賦值評(píng)分，同時(shí)記錄與計(jì)算時(shí)間窗，然后采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方差分析，觀察生存、死亡患者評(píng)分及時(shí)間窗計(jì)算結(jié)果的差異，找到生存、死亡患者評(píng)分的域值，為提高搶救急性腦梗死患者的效果找到早期無(wú)創(chuàng)、快速預(yù)測(cè)的方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月～2018年12月解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)908 醫(yī)院急診科就診的90例急性腦梗死患者的臨床資料。根據(jù)患者生存狀況分成生存組77例，死亡組13例。建立Excel 表，項(xiàng)目包括年齡、脈搏、血壓、呼吸、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）[4-5]、經(jīng)皮脈搏氧飽和度（SpO2）、發(fā)病時(shí)間、就診時(shí)間，填入Excel表中，由兩位課題組成員校對(duì)核準(zhǔn)無(wú)誤，按照患者病歷最后的結(jié)論記錄。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①急性起??；②局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③癥狀體征持續(xù)時(shí)間不限（腦CT 或MRI 有責(zé)任梗死病灶時(shí)）；④癥狀體征持續(xù)24 h 以上（腦CT 或MRI 無(wú)責(zé)任病灶時(shí)）；⑤排除非血管性病因；⑥腦CT 或MRI 排除腦出血。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①2015年1月～2018年12月在解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)908 醫(yī)院急診科急救的急性腦梗死患者；②入院有詳細(xì)的年齡、脈搏、血壓、呼吸、GCS、SpO2、發(fā)病時(shí)間，就診時(shí)間的記錄；③有救治后生存、死亡結(jié)果記錄的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院年齡、脈搏、血壓、呼吸、GCS評(píng)分、SpO2、發(fā)病時(shí)間及就診時(shí)間的記錄有一項(xiàng)缺失的患者；②救治結(jié)果不明確者；③合并其它疾病死亡者。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 賦值評(píng)分 GCS評(píng)分，睜眼動(dòng)作4分制，言語(yǔ)反應(yīng)5分制，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)6分制，分值越低病情越嚴(yán)重（表1）。REMS評(píng)分[7]，將每例患者記錄的年齡、脈搏、血壓、呼吸、GCS評(píng)分、SpO2，賦值6分制評(píng)分，分值越高，病情越嚴(yán)重（表2）。

1.4.2 歸類(lèi) 將調(diào)查中生存、死亡的病人歸類(lèi)，按每類(lèi)患者年齡、脈搏、血壓、呼吸、GCS評(píng)分、SpO2、時(shí)間窗計(jì)算出均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）。

1.4.3 總域值、總域值中位數(shù)和平均每項(xiàng)得分值計(jì)算公式 域值數(shù)據(jù)采用下限（Min）和上限（Max）表示?？傆蛑担∕in，Max）=每項(xiàng)域值（Min，Max）相加的總和；總域值中位數(shù)=（Min 總數(shù)+Max 總數(shù)）/2；平均每項(xiàng)得分值=總域值中位數(shù)/6。

表1 GCS 賦值評(píng)分表

表2 REMS評(píng)分指標(biāo)表

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01 為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者GCS評(píng)分的比較

死亡組GCS評(píng)分低于生存組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表3）。

表3 兩組患者GCS評(píng)分的比較（分，±s）

表3 兩組患者GCS評(píng)分的比較（分，±s）

組別 睜眼動(dòng)作 言語(yǔ)反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)生存組（n=77）死亡組（n=13）t值P值2.66±0.90 1.95±0.47 6.14＜0.01 3.54±0.63 2.43±0.71 7.02＜0.01 4.00±0.67 2.74±0.87 10.07＜0.01

2.2 兩組REMS評(píng)分的比較

死亡組患者的脈搏、收縮壓、呼吸頻率、GCS、年齡、SpO2REMS評(píng)分高于生存組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；死亡組平均每項(xiàng)得分值高于生存組（表4）。

2.3 兩組患者時(shí)間窗的比較

死亡組（13例）時(shí)間窗為（12.64±2.16）h，生存組（77例）時(shí)間窗為（8.63±1.36）h，死亡組時(shí)間窗長(zhǎng)于生存組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.76，P＜0.01）。

表4 兩組REMS評(píng)分的比較

3 討論

急診科收治的患者發(fā)病急、病情嚴(yán)重復(fù)雜且發(fā)展迅速，臨床醫(yī)師需迅速判斷病情的變化，早期識(shí)別及預(yù)測(cè)評(píng)估患者病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施救治患者，提高患者搶救率[8]。急性腦梗死患者搶救的時(shí)間窗特別重要，按照常規(guī)要做腦CT 或MRI檢查后才能實(shí)施救治[9]，而急性腦梗死患者就診時(shí)要做入院登記如姓名、性別、年齡、血壓、心率、呼吸頻率、SpO2、時(shí)間窗，然后做CT 或MRI檢查，因此需較長(zhǎng)的時(shí)間，且要搬動(dòng)患者完成檢查過(guò)程，才進(jìn)入救治程序。為了盡快判斷病情進(jìn)行有效搶救，國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出了多種賦值評(píng)分的方法，如急性生理及慢性健康狀況（APACHEⅡ）評(píng)分來(lái)評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度；REMS[10]、英國(guó)早期采用的早期預(yù)警評(píng)分（MEWS）MEWS[11-12]、膿毒癥相關(guān)器官衰竭評(píng)分（SOFA）等評(píng)估患者早期病情情況及預(yù)后轉(zhuǎn)歸[13-14]。其中REMS 是一種新型評(píng)分，主要評(píng)估患者早期病情情況及預(yù)后轉(zhuǎn)歸[15]，由于其評(píng)分信息是患者的基本人口、生命體征特征，是醫(yī)師首先要獲取的患者信息，目前廣泛用于急診科危重癥患者的評(píng)分。

本研究結(jié)果顯示，死亡組患者的脈搏、收縮壓、呼吸頻率、GCS、年齡、SpO2REMS評(píng)分高于生存組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其中SPO2、脈搏、呼吸頻率、GCS 的REMS評(píng)分差異特別顯著。而死亡組時(shí)間窗長(zhǎng)于生存組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），生存者的時(shí)間窗＜10 h，死亡者的時(shí)間窗＞10 h。

從評(píng)分的域值可見(jiàn)，生存組收縮壓、呼吸頻率、GCS評(píng)分、年齡、SPO2 6 項(xiàng)總REMS評(píng)分的域值中位數(shù)為15.13分，死亡組為25.12分，平均每項(xiàng)得分值生存組為2.52分，死亡組為4.18分。國(guó)內(nèi)陳莉等[15]的研究結(jié)果，存活組的REMS評(píng)分中位數(shù)為7.97分，死亡組12.64分，他們采用了心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫、意識(shí)5 項(xiàng)指標(biāo)，最高分30分，重癥范圍包括創(chuàng)傷、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、中毒、不明原因等。楊林軍等[16]研究發(fā)現(xiàn)存活者平均每項(xiàng)REMS 得分值2.98分，死亡者為4.83分，他們采用了脈搏、收縮壓、呼吸頻率、GCS評(píng)分、年齡、SpO26 項(xiàng)評(píng)分，總分36分。重癥患者范圍包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、其他疾病。

本研究對(duì)象范圍為急性腦梗死患者，評(píng)分分生存組、死亡組，項(xiàng)目為REMS評(píng)分6 項(xiàng)[17]，計(jì)算的總域值中位數(shù)比陳莉等[15]弱高，是因?yàn)闄z測(cè)的項(xiàng)目比陳莉等[15]的5 項(xiàng)多1 項(xiàng)，本研究的最高分為31.05分，陳莉等[15]為30分。本研究生存組平均每項(xiàng)得分值為2.52分，死亡組為4.18分，楊林軍等[16]研究的結(jié)果存活者平均每項(xiàng)得分值為2.98分，死亡者為4.83分，其存活組平均每項(xiàng)得分值比本研究高是因?yàn)樗麄兊难芯糠秶ㄉ窠?jīng)系統(tǒng)疾病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、其他疾病，而本研究只針對(duì)急性腦梗死患者。

從本研究結(jié)果可以推斷采用REMS評(píng)分，時(shí)間窗＜10 h，平均每項(xiàng)得分值＜3分時(shí)，生存的希望大；時(shí)間窗＞10 h，平均每項(xiàng)得分值＞4分時(shí)，根據(jù)臨床患者的生命體征與癥狀要盡快送ICU 室。

REMS評(píng)分系統(tǒng)通過(guò)觀察患者的一般生命體征指標(biāo)，無(wú)創(chuàng)、短時(shí)間評(píng)估病情、預(yù)測(cè)潛在風(fēng)險(xiǎn)，從而為搶救危重患者贏得了寶貴的時(shí)間，并對(duì)患者的救治提供了非常有價(jià)值的參考數(shù)據(jù)，是臨床急救醫(yī)療目前研究與采用比較多的賦值評(píng)分方式[18-19]，但由于本研究的樣本數(shù)比較小，采用REMS評(píng)分指導(dǎo)急性腦梗死患者的救治，還需進(jìn)一步加大樣本試驗(yàn)。