龔躍華 饒桂芬 徐 敏
1.解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)908 醫(yī)院急診科,江西南昌 330001;2.江西省南昌縣人民醫(yī)院,江西南昌 330001
急性缺血性腦卒中(急性腦梗死)是最常見(jiàn)的卒中類(lèi)型,占全部腦卒中的60%~80%[1]。急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防復(fù)發(fā)[2]??焖偌痹\內(nèi)科評(píng)分(REMS)是根據(jù)疾病的一些重要癥狀、體征和生理參數(shù)等進(jìn)行加權(quán)或賦值,從而量化評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度,客觀評(píng)價(jià)危重患者面臨死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn),早期識(shí)別潛在危重癥,減少急診患者病情向危重癥發(fā)展的快速、便利評(píng)價(jià)方法[3]。本研究通過(guò)回顧性分析2015~2018年接診的急性腦梗死患者的臨床資料,選出生存、死亡患者入院時(shí)的癥狀、體征記錄,采用REMS 賦值評(píng)分,同時(shí)記錄與計(jì)算時(shí)間窗,然后采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方差分析,觀察生存、死亡患者評(píng)分及時(shí)間窗計(jì)算結(jié)果的差異,找到生存、死亡患者評(píng)分的域值,為提高搶救急性腦梗死患者的效果找到早期無(wú)創(chuàng)、快速預(yù)測(cè)的方法,現(xiàn)報(bào)道如下。
回顧性分析2015年1月~2018年12月解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)908 醫(yī)院急診科就診的90例急性腦梗死患者的臨床資料。根據(jù)患者生存狀況分成生存組77例,死亡組13例。建立Excel 表,項(xiàng)目包括年齡、脈搏、血壓、呼吸、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)[4-5]、經(jīng)皮脈搏氧飽和度(SpO2)、發(fā)病時(shí)間、就診時(shí)間,填入Excel表中,由兩位課題組成員校對(duì)核準(zhǔn)無(wú)誤,按照患者病歷最后的結(jié)論記錄。
根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:①急性起??;②局灶性神經(jīng)功能缺損,少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損;③癥狀體征持續(xù)時(shí)間不限(腦CT 或MRI 有責(zé)任梗死病灶時(shí));④癥狀體征持續(xù)24 h 以上(腦CT 或MRI 無(wú)責(zé)任病灶時(shí));⑤排除非血管性病因;⑥腦CT 或MRI 排除腦出血。
納入標(biāo)準(zhǔn):①2015年1月~2018年12月在解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)908 醫(yī)院急診科急救的急性腦梗死患者;②入院有詳細(xì)的年齡、脈搏、血壓、呼吸、GCS、SpO2、發(fā)病時(shí)間,就診時(shí)間的記錄;③有救治后生存、死亡結(jié)果記錄的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①入院年齡、脈搏、血壓、呼吸、GCS評(píng)分、SpO2、發(fā)病時(shí)間及就診時(shí)間的記錄有一項(xiàng)缺失的患者;②救治結(jié)果不明確者;③合并其它疾病死亡者。
1.4.1 賦值評(píng)分 GCS評(píng)分,睜眼動(dòng)作4分制,言語(yǔ)反應(yīng)5分制,運(yùn)動(dòng)反應(yīng)6分制,分值越低病情越嚴(yán)重(表1)。REMS評(píng)分[7],將每例患者記錄的年齡、脈搏、血壓、呼吸、GCS評(píng)分、SpO2,賦值6分制評(píng)分,分值越高,病情越嚴(yán)重(表2)。
1.4.2 歸類(lèi) 將調(diào)查中生存、死亡的病人歸類(lèi),按每類(lèi)患者年齡、脈搏、血壓、呼吸、GCS評(píng)分、SpO2、時(shí)間窗計(jì)算出均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)。
1.4.3 總域值、總域值中位數(shù)和平均每項(xiàng)得分值計(jì)算公式 域值數(shù)據(jù)采用下限(Min)和上限(Max)表示??傆蛑担∕in,Max)=每項(xiàng)域值(Min,Max)相加的總和;總域值中位數(shù)=(Min 總數(shù)+Max 總數(shù))/2;平均每項(xiàng)得分值=總域值中位數(shù)/6。
表1 GCS 賦值評(píng)分表
表2 REMS評(píng)分指標(biāo)表
采用SPSS 17.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組間比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.01 為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
死亡組GCS評(píng)分低于生存組,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表3)。
表3 兩組患者GCS評(píng)分的比較(分,±s)
表3 兩組患者GCS評(píng)分的比較(分,±s)
組別 睜眼動(dòng)作 言語(yǔ)反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)生存組(n=77)死亡組(n=13)t值P值2.66±0.90 1.95±0.47 6.14<0.01 3.54±0.63 2.43±0.71 7.02<0.01 4.00±0.67 2.74±0.87 10.07<0.01
死亡組患者的脈搏、收縮壓、呼吸頻率、GCS、年齡、SpO2REMS評(píng)分高于生存組,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);死亡組平均每項(xiàng)得分值高于生存組(表4)。
死亡組(13例)時(shí)間窗為(12.64±2.16)h,生存組(77例)時(shí)間窗為(8.63±1.36)h,死亡組時(shí)間窗長(zhǎng)于生存組,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.76,P<0.01)。
表4 兩組REMS評(píng)分的比較
急診科收治的患者發(fā)病急、病情嚴(yán)重復(fù)雜且發(fā)展迅速,臨床醫(yī)師需迅速判斷病情的變化,早期識(shí)別及預(yù)測(cè)評(píng)估患者病情,及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn),采取有效措施救治患者,提高患者搶救率[8]。急性腦梗死患者搶救的時(shí)間窗特別重要,按照常規(guī)要做腦CT 或MRI檢查后才能實(shí)施救治[9],而急性腦梗死患者就診時(shí)要做入院登記如姓名、性別、年齡、血壓、心率、呼吸頻率、SpO2、時(shí)間窗,然后做CT 或MRI檢查,因此需較長(zhǎng)的時(shí)間,且要搬動(dòng)患者完成檢查過(guò)程,才進(jìn)入救治程序。為了盡快判斷病情進(jìn)行有效搶救,國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出了多種賦值評(píng)分的方法,如急性生理及慢性健康狀況(APACHEⅡ)評(píng)分來(lái)評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度;REMS[10]、英國(guó)早期采用的早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)MEWS[11-12]、膿毒癥相關(guān)器官衰竭評(píng)分(SOFA)等評(píng)估患者早期病情情況及預(yù)后轉(zhuǎn)歸[13-14]。其中REMS 是一種新型評(píng)分,主要評(píng)估患者早期病情情況及預(yù)后轉(zhuǎn)歸[15],由于其評(píng)分信息是患者的基本人口、生命體征特征,是醫(yī)師首先要獲取的患者信息,目前廣泛用于急診科危重癥患者的評(píng)分。
本研究結(jié)果顯示,死亡組患者的脈搏、收縮壓、呼吸頻率、GCS、年齡、SpO2REMS評(píng)分高于生存組,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),其中SPO2、脈搏、呼吸頻率、GCS 的REMS評(píng)分差異特別顯著。而死亡組時(shí)間窗長(zhǎng)于生存組,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),生存者的時(shí)間窗<10 h,死亡者的時(shí)間窗>10 h。
從評(píng)分的域值可見(jiàn),生存組收縮壓、呼吸頻率、GCS評(píng)分、年齡、SPO2 6 項(xiàng)總REMS評(píng)分的域值中位數(shù)為15.13分,死亡組為25.12分,平均每項(xiàng)得分值生存組為2.52分,死亡組為4.18分。國(guó)內(nèi)陳莉等[15]的研究結(jié)果,存活組的REMS評(píng)分中位數(shù)為7.97分,死亡組12.64分,他們采用了心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫、意識(shí)5 項(xiàng)指標(biāo),最高分30分,重癥范圍包括創(chuàng)傷、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、中毒、不明原因等。楊林軍等[16]研究發(fā)現(xiàn)存活者平均每項(xiàng)REMS 得分值2.98分,死亡者為4.83分,他們采用了脈搏、收縮壓、呼吸頻率、GCS評(píng)分、年齡、SpO26 項(xiàng)評(píng)分,總分36分。重癥患者范圍包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、其他疾病。
本研究對(duì)象范圍為急性腦梗死患者,評(píng)分分生存組、死亡組,項(xiàng)目為REMS評(píng)分6 項(xiàng)[17],計(jì)算的總域值中位數(shù)比陳莉等[15]弱高,是因?yàn)闄z測(cè)的項(xiàng)目比陳莉等[15]的5 項(xiàng)多1 項(xiàng),本研究的最高分為31.05分,陳莉等[15]為30分。本研究生存組平均每項(xiàng)得分值為2.52分,死亡組為4.18分,楊林軍等[16]研究的結(jié)果存活者平均每項(xiàng)得分值為2.98分,死亡者為4.83分,其存活組平均每項(xiàng)得分值比本研究高是因?yàn)樗麄兊难芯糠秶ㄉ窠?jīng)系統(tǒng)疾病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、其他疾病,而本研究只針對(duì)急性腦梗死患者。
從本研究結(jié)果可以推斷采用REMS評(píng)分,時(shí)間窗<10 h,平均每項(xiàng)得分值<3分時(shí),生存的希望大;時(shí)間窗>10 h,平均每項(xiàng)得分值>4分時(shí),根據(jù)臨床患者的生命體征與癥狀要盡快送ICU 室。
REMS評(píng)分系統(tǒng)通過(guò)觀察患者的一般生命體征指標(biāo),無(wú)創(chuàng)、短時(shí)間評(píng)估病情、預(yù)測(cè)潛在風(fēng)險(xiǎn),從而為搶救危重患者贏得了寶貴的時(shí)間,并對(duì)患者的救治提供了非常有價(jià)值的參考數(shù)據(jù),是臨床急救醫(yī)療目前研究與采用比較多的賦值評(píng)分方式[18-19],但由于本研究的樣本數(shù)比較小,采用REMS評(píng)分指導(dǎo)急性腦梗死患者的救治,還需進(jìn)一步加大樣本試驗(yàn)。