林翠勤 韋 巍 黃素珍 陳衛(wèi)珍

1.廣東省佛山市中醫(yī)院麻醉科，廣東佛山 528000；2.廣東省佛山市中醫(yī)院泌尿外科，廣東佛山 528000

腹腔鏡術(shù)式是近年來發(fā)展迅速的微創(chuàng)手術(shù)方法，因?yàn)楦骨荤R技術(shù)的價值，腹部微創(chuàng)手術(shù)不僅減少手術(shù)創(chuàng)傷，更減輕患者術(shù)后疼痛，其應(yīng)用亦越來越普及[1]。但腹腔鏡術(shù)需要持續(xù)注入二氧化碳（CO2）維持一定腹部壓力，與CO2氣腹相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到2.0%～3.5%，其中包括高碳酸血癥。高碳酸血癥對心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)均存在不良影響[2]，應(yīng)極力避免。全麻腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)時間長，創(chuàng)面范圍大，吸收CO2多，較其他術(shù)式更易并發(fā)高碳酸血癥，為減少此癥發(fā)生設(shè)計(jì)本對照試驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年12月廣東省佛山市中醫(yī)院全麻腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的55例患者，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)前合并心肺、呼吸系統(tǒng)疾病患者，經(jīng)同一麻醉醫(yī)生處理，然后評定心肺功能，確定可耐受麻醉手術(shù)；②無中樞系統(tǒng)疾病史；③術(shù)前血壓控制在正常范圍內(nèi)；④術(shù)前3 d 血糖＜10 mmol/L；⑤均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中中轉(zhuǎn)開放手術(shù);②術(shù)中出血過多，要輸入異體血者；③因其他意外情況致使手術(shù)歷時異常延長者；④手術(shù)突發(fā)心肺腦系統(tǒng)疾病者。采用信封法隨機(jī)分為兩組，28例進(jìn)行護(hù)理特殊預(yù)防措施為觀察組，27例僅進(jìn)行常規(guī)護(hù)理措施為對照組。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組一般資料的比較（±s）

表1 兩組一般資料的比較（±s）

組別例數(shù)年齡（歲） 體重（kg） 手術(shù)時間（h） 出血量（mL）觀察組對照組t值P值28 27 65.2±8.5 66.7±7.8 0.019 2.171 62.3±13.4 61.7±15.5 0.569 0.722 4.6±0.8 4.7±0.6 0.025 1.360 281.4±43.5 250.1±55.6 0.862 0.503

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理措施。①術(shù)前訪視。②保暖措施貫穿整個手術(shù)過程。③常規(guī)監(jiān)測生命體征及術(shù)中監(jiān)測動脈血?dú)夥治?，術(shù)前及手術(shù)2 h、手術(shù)結(jié)束前15 min 分別觀察記錄二氧化碳分壓（PaCO2）一次。④體位：常規(guī)安置成頭低足高位。⑤氣腹機(jī)、穿刺套管常規(guī)使用。⑥手術(shù)結(jié)束調(diào)整手術(shù)床水平位。

1.2.2 觀察組 提供優(yōu)化后的綜合護(hù)理措施，具體措施如下。

（1）術(shù)前措施：①個性化術(shù)前訪視。向患者及家屬解釋手術(shù)的必要性和手術(shù)的優(yōu)勢；簡單解釋腹腔鏡術(shù)的特殊性，囑咐患者戒煙，教會深吸氣深呼氣。幫助患者及家屬盡快適應(yīng)角色，耐心與患者進(jìn)行語言和文字交流，傾聽患者在治療及生活方面要求，盡可能滿足要求，做到個性化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，解除患者恐懼、焦慮心情及情緒，使其信心十足地配合手術(shù)和治療。②加強(qiáng)保暖。術(shù)前調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度為26℃，使用電熱毯、暖風(fēng)機(jī)，輸注藥物和血液前，加熱至37℃，將沖洗液保溫42℃，以防使用的液體溫度過低，導(dǎo)致患者體溫下降。保持患者體溫在36°C。勿使患者出現(xiàn)寒顫，減少耗氧量，增加氧儲備能力，增強(qiáng)CO2的耐受力[3]。③嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。常規(guī)監(jiān)測脈搏（P）、血壓（BP）、心電圖（ECG）血氧飽和度（SpO2）及術(shù)中間斷監(jiān)測動脈血?dú)夥治黾绑w溫，術(shù)前及手術(shù)2 h、手術(shù)結(jié)束前15 min 分別觀察記錄PaCO21次，麻醉后同時監(jiān)測麻醉深度。④合理安置手術(shù)體位.患者頭低足高位，臀下墊一個5 cm瓊脂墊，大腿稍分開，充分暴露手術(shù)野，縮短手術(shù)時間，上好肩托，同時抬高頭胸20°減輕對心肺的壓迫，有利于CO2的排出[4]。⑤預(yù)先調(diào)設(shè)好氣腹壓力及流量.設(shè)立低CO2氣腹，人工氣腹壓力設(shè)為8～12 mmHg[5]，流量設(shè)置為低流量1～2 L/min，因?yàn)椴捎酶吡髁考案吒骨粔毫飧钩Ｌ崾景l(fā)生皮下氣腫的可能性增加[6]。

（2）術(shù)中措施：①預(yù)防皮下氣腫。建立氣腹確保氣腹針在腹腔內(nèi)才進(jìn)氣，先采用低流量1～2 L/min 流量，氣腹在10 mmHg 注氣，待確定在腹腔后改為6～8 L/min注氣，氣腹維持在12 mmHg 進(jìn)行手術(shù)。使用安全型的穿刺套管，對皮下?lián)p傷小，穿刺套管進(jìn)入腹腔后縫合固定，同時縫合肌層及筋膜[6]，避免術(shù)中器械進(jìn)出套管移位，皮下吸收過多CO2，造成皮下氣腫引發(fā)高碳酸血癥。②密切動態(tài)觀察病情。連續(xù)有效監(jiān)測P、BP、SpO2、ECG、PaCO2及麻醉深度，動態(tài)抽動脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，掌握血液的SpO2、PaCO2及pH值，指導(dǎo)進(jìn)行調(diào)節(jié)氣腹壓力、麻醉機(jī)的參數(shù)及麻醉深度。③促進(jìn)CO2的排出，降低PaCO2。術(shù)中發(fā)現(xiàn)PaCO2＞50 mmHg，醫(yī)護(hù)共同查找原因，首先有足夠的麻醉深度，充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌肉松弛，以減少CO2氣腹和手術(shù)刺激應(yīng)急反應(yīng)，其次避免出現(xiàn)自主呼吸，對抗正壓機(jī)械通氣而導(dǎo)致氣道壓和PaCO2的進(jìn)一部升高[7]，然后警惕是否發(fā)生高碳酸血癥，及時把氣腹的壓力降至10 mmHg，抽取動脈血查看血?dú)夥治?，同時協(xié)助麻醉醫(yī)生把潮氣量調(diào)大，呼吸頻率調(diào)大，促進(jìn)CO2的排出。④維持合理的氣腹壓力。確保麻醉深度，安全合理擺放手術(shù)體位，充分暴露手術(shù)野，在不影響手術(shù)顯露前提下，保持安全氣腹壓力，10 mmHg，氣腹流量≤10 L/min，如手術(shù)時間較長，需間斷放氣、充氣、防止高碳酸血癥發(fā)生[8]。⑤調(diào)整手術(shù)體位。手術(shù)關(guān)閉體腔前，調(diào)節(jié)手術(shù)床把患者體位變平臥位，使膈肌盡可能地恢復(fù)生理位置，取出臀下小瓊脂墊，在撤離穿刺套管前用手掌擠壓上腹部及下腹部，同時擠壓陰囊，使CO2氣體盡可能地排出體外，減少CO2的吸收，盡可能避免高碳酸血癥的發(fā)生。

（3）術(shù)后措施：①保暖。繼續(xù)術(shù)前保暖措施，必須強(qiáng)調(diào)術(shù)后的防壓瘡水墊手術(shù)前存放在溫箱加熱至37℃，否則使用常溫水墊患者體溫流失導(dǎo)至低體溫發(fā)生，影響患者蘇醒。②保持呼吸通暢。在患者沒有恢復(fù)自主呼吸時，合理調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，保證有效的機(jī)械通氣，當(dāng)患者恢復(fù)自主呼吸，意識恢復(fù)后，及時吸干凈呼吸道分泌物，然后拔除氣管導(dǎo)管，囑咐患者深吸氣深呼氣，保證呼吸通暢有效。③防止意外的發(fā)生。適當(dāng)約束，防止墜床，拔出氣管導(dǎo)管后面罩吸氧，防舌根后墜防缺氣，各種管道引流妥善固定好。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

麻醉護(hù)理組常規(guī)監(jiān)測患者心率、血壓、心電圖、動脈血SpO2、PaCO2及pH值變化。圍術(shù)期動脈血?dú)鈾z測，記錄SpO2、PaCO2，動脈血?dú)夥治鯬aCO2＞6.7 kPa，可診斷為高碳酸血癥。術(shù)前測量在麻醉前進(jìn)行，術(shù)中測量在手術(shù)2 h后進(jìn)行，術(shù)后測量在手術(shù)結(jié)束后15 min進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期SpO2 和PaCO2 的比較

圍術(shù)期觀察組與對照組在麻醉醫(yī)師控制下SpO2變化不大，兩組各時期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。圍術(shù)期兩組術(shù)前的PaCO2基線持平，但術(shù)中觀察組的PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時手術(shù)結(jié)束后觀察組的PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組圍術(shù)期SpO2 和PaCO2 的比較（±s）

表2 兩組圍術(shù)期SpO2 和PaCO2 的比較（±s）

組別例數(shù) 圍術(shù)期SpO2（%）術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后圍術(shù)期動脈PaCO2（kPa）術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后觀察組對照組t值P值28 27 98.7±0.5 98.3±0.7 0.014 2.430 98.4±0.3 97.8±0.6 0.542 0.731 96.6±0.4 94.7±0.5 1.078 0.144 4.6±0.6 4.7±0.4 0.029 1.215 4.9±0.9 5.5±0.5 1.913 0.041 5.1±0.5 5.4±0.3 1.760 0.039

2.2 兩組高碳酸血癥發(fā)生率比較

觀察組28例，高碳酸血癥發(fā)生2例，發(fā)生率為7.14%；對照組27例，高碳酸血癥發(fā)生7例，發(fā)生率為25.9%。觀察組高碳酸血癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及，腹腔鏡已成為腹部外科、婦科最常用的手術(shù)方式。本研究前列腺癌根治術(shù)80%采用腹腔鏡進(jìn)行，本試驗(yàn)選取該疾病和術(shù)式進(jìn)行對比研究，可保證患者基線特征、手術(shù)時間、體位、創(chuàng)傷等的同質(zhì)性，極大減少系統(tǒng)偏倚。

與傳統(tǒng)腹部切開手術(shù)比較，腹腔鏡術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，但也存在其他特有的并發(fā)癥，CO2潴留導(dǎo)致高碳酸血癥是常見并發(fā)癥之一。由于CO2經(jīng)腹膜吸收，在血漿中有較高的彌散性及溶解度，堆積出現(xiàn)高碳酸血癥，酸堿平衡紊亂，影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；氣腹造成腹內(nèi)壓升高，抬高膈肌，進(jìn)而胸內(nèi)壓增高，回心血量減少，肺泡及肺毛細(xì)血管受壓，肺順應(yīng)性及功能余氣量下降[9]。腹腔鏡術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生率很高，與術(shù)中高碳酸血癥的關(guān)系密切，這些不良反應(yīng)直接影響到術(shù)后康復(fù)和護(hù)理[10]。前列腺癌根治術(shù)中持續(xù)頭低足高位，膈肌受壓抬高更明顯，增加高碳酸血癥的發(fā)病率，且手術(shù)多為老年患者，機(jī)體內(nèi)環(huán)境及緩沖系統(tǒng)相對脆弱，自身調(diào)節(jié)能力較差，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[11]。長時間高碳酸血癥易導(dǎo)致呼吸、循環(huán)障礙，甚至危及生命。

預(yù)防高碳酸血癥發(fā)生，除術(shù)中麻醉管理外，術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、術(shù)中術(shù)后護(hù)理，包括對患者術(shù)前心理護(hù)理和健康教育、詳細(xì)詢問病史、術(shù)前檢查檢驗(yàn)評估，對于手術(shù)安全、順利進(jìn)行有重要意義，良好的術(shù)前溝通也可降低醫(yī)患矛盾發(fā)生率[12-13]。

醫(yī)師通過提高手術(shù)技術(shù)、熟悉解剖關(guān)系、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)等規(guī)范化培訓(xùn)，已減少了手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥[14]。但泌尿外科手術(shù)時間長，手術(shù)器械、設(shè)備繁多，手術(shù)室及麻醉護(hù)理工作瑣碎繁重，對患者卻至關(guān)重要，護(hù)理欠缺不僅可能導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增高，更有可能影響疾病康復(fù)。護(hù)理人員嚴(yán)格按照時間理論原則實(shí)施因時、因人而異的差異化時間護(hù)理，根據(jù)患者年齡、性格不同及病情特點(diǎn)，在最佳時間選擇最佳的護(hù)理措施，使機(jī)體處于最佳狀態(tài)，可起到事半功倍效果[4]。

術(shù)前訪視中，變被動護(hù)理為主動護(hù)理，心理護(hù)理和健康教育增加患者對腹腔鏡術(shù)相關(guān)知識掌握，減輕術(shù)前焦慮及不安情緒，促使患者積極應(yīng)對疾病[15]。術(shù)中觀察患者的病情變化，在不影響手術(shù)視野情況下，盡量降低氣腹壓力及頭低足高傾斜角度，協(xié)助麻醉醫(yī)師降低CO2流量和氣腹壓力；術(shù)中、術(shù)后增加保暖，合理使用保暖毯、暖風(fēng)機(jī)，減少寒冷刺激。本研究結(jié)果顯示，積極的護(hù)理干預(yù)下，觀察組圍術(shù)期的PaCO2、高碳酸血癥發(fā)生率均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理的對照組，提示綜合護(hù)理措施明顯降低腹腔鏡患者手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，保障手術(shù)安全。

綜上所述，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)圍術(shù)期綜合護(hù)理措施有助于減少CO2儲留，降低高碳酸血癥發(fā)生，對保障手術(shù)效果、減少手術(shù)并發(fā)癥，具有重要的意義，值得在臨床實(shí)踐及其他手術(shù)護(hù)理中推廣和應(yīng)用。