錢 進 丁志文 葉綠青 李鋒華

廣東省東莞市黃江醫(yī)院急診科，廣東東莞 523750

失血性休克是急診科較為常見的一種病癥，患者大多病情危重、變化快，若不能及時給予有效治療，患者死亡風險極大。由于失血性休克患者血容量驟然減少，引起交感神經(jīng)興奮，血流重新分布，組織細胞缺血、缺氧進而引發(fā)微循環(huán)衰竭，及時給予液體復蘇可保持有效循環(huán)血量，增加組織灌注及供氧，平衡電解質(zhì)的紊亂，使機體內(nèi)環(huán)境維持穩(wěn)態(tài)，有效預防患者發(fā)生休克，減少患者的死亡率，對失血性休克患者救治非常重要[1-3]。醋酸林格液離子組成與細胞液較為相似，是目前臨床急救中最常使用的晶體液之一[4]，為進一步探索其有效性與安全性，本研究通過隨機對照試驗比較醋酸林格液和生理鹽水對失血性休克患者的治療效果，分析兩者有無統(tǒng)計學差異，統(tǒng)計分析醋酸林格液和生理鹽水治療失血性休克出現(xiàn)的不良反應，為醋酸林格液治療失血性休克的有效性與安全性提供可靠的證據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月～2019年12月東莞市黃江醫(yī)院收治的124例行急診手術的創(chuàng)傷失血性休克患者作為研究對象。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各62例。入組患者符合2007年中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制定的《低血容量休克復蘇指南》[5]中的診斷標準。納入標準：①出現(xiàn)皮膚冷濕、精神狀態(tài)等基礎狀態(tài)改變；②收縮壓下降（＜90 mmHg）或者較基礎血壓下降（＞40 mmHg）或者脈壓減?。ǎ?0 mmHg）；③心率＞100次/min；④尿液量少于0.5 mL/（h·kg）；⑤中心靜脈壓（CVP）＜15.2 mmHg 或肺動脈壓（PAWP）＜8 mmHg。排除標準：①合并妊娠者；②合并嚴重心腦血管、血液、消化、呼吸及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；③合并惡性腫瘤、嚴重原發(fā)性疾病者；④患有精神疾病者；⑤已在外院進行止血藥、液體復蘇或輸血治療者。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。所有納入患者及其家屬均對本研究知情同意，且本研究經(jīng)東莞市黃江醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

表1 兩組患者臨床資料的比較（n）

1.2 方法

急救人員對患者傷情進行初步評估，快速清理呼吸道內(nèi)的分泌物、血塊等異物，給予吸痰、吸氧，使患者呼吸道通暢，需要時開放氣道，行氣管插管并采用呼吸氣囊控制呼吸等，若患者出現(xiàn)心跳驟停，則給予胸外心臟按壓以迅速恢復心率，若患者出現(xiàn)大出血則快速包扎止血，迅速建立1～2 條靜脈輸液通道，給予心電監(jiān)測、血氧飽和度檢測、動態(tài)血壓檢測，密切注意患者的生命體征和病情變化。液體復蘇：所有患者均給予手術治療，同時進行液體復蘇以糾正休克，并根據(jù)患者病情需要進行其他對癥處理，包括支持治療、鎮(zhèn)痛、監(jiān)測生命體征等。觀察組患者以輸注醋酸林格液進行液體復蘇，對照組患者輸入生理鹽水進行液體復蘇，以維持患者平均動脈壓至80～90 mmHg 為最終復蘇目標。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 檢測D-二聚體和血降鈣素原的含量 觀察組和對照組分別于術前和術后2 h 空腹采集外周靜脈血，立即以1500 g 的離心力離心15 min后儲存于-80℃冰箱中。應用全自動乳膠微粒增強免疫比濁分析方法通過Acl Advance 全自動血凝儀（Beckman）測定血漿D-二聚體水平。應用免疫化學發(fā)光法檢測降鈣素原，所有操作步驟依據(jù)說明書。

1.3.2 檢測凝血功能 采用法國STA-Compact 全自動凝血儀以及配套試劑（凝固法）檢測患者凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）。

1.3.3 檢測電解質(zhì)和酸堿平衡 兩組于手術前以及術后2 h 采集動脈血氣分析，測定動脈pH值、實際堿剩余值（BE）、離子 濃度（Na+、K+、Cl+和Ca2+）、乳酸（LAC）。

1.3.4 手術臨床指標 記錄兩組患者手術時間、麻醉時間、麻醉蘇醒時間、術中出血量、尿量等臨床指標。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術前后的D-二聚體和血降鈣素原含量的比較

兩組術前的D-二聚體和血降鈣素原含量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術后2 h 的D-二聚體和血降鈣素原含量低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組術后2 h 的D-二聚體和降鈣素原含量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術前后的D-二聚體和血降鈣素原含量的比較（±s）

表2 兩組患者手術前后的D-二聚體和血降鈣素原含量的比較（±s）

組別 D-二聚體（ng/mL） 降鈣素原（μg/L）對照組（n=62）術前術后2 h t值P值觀察組（n=62）術前術后2 h t值P值1106.21±210.33 823.32±38.73 6.809 0.000 0.06±0.01 0.05±0.01 6.834 0.000 t 術前組間比較值P術前組間比較值t 術后2 h 組間比較值P術后2 h 組間比較值1119.35±239.21 753.57±46.32 12.561 0.000 0.167 0.865 6.451 0.000 0.06±0.02 0.03±0.01 12.602 0.000 0.203 0.875 6.532 0.000

2.2 兩組患者手術前后凝血功能的比較

兩組術前的TT、APTT、PT 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組術后2 h 的TT、APTT 均長于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組術后2 h 的APTT 長于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組術后2 h 的TT、APTT 均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組術后2 h 的PT 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術前后凝血功能的比較（s，±s）

表3 兩組患者手術前后凝血功能的比較（s，±s）

組別 TT APTT PT對照組（n=62）術前術后2 h t值P值觀察組（n=62）術前術后2 h t值P值13.95±2.34 17.63±2.45 6.503 0.000 28.04±4.67 76.32±10.98 6.423 0.000 19.67±3.42 20.33±4.98 0.205 0.903 t 術前組間比較值P術前組間比較值t 術后2 h 組間比較值P術后2 h 組間比較值14.11±3.09 15.43±3.35 0.213 0.854 0.186 0.884 5.189 0.017 27.83±5.02 33.45±6.72 6.785 0.000 0.179 0.905 6.058 0.002 19.03±2.91 20.12±5.08 0.187 0.881 0.181 0.887 0.188 0.889

2.3 兩組患者手術前后電解質(zhì)水平的比較

兩組術前的電解質(zhì)水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組手術前后的電解質(zhì)水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者手術前后電解質(zhì)水平的比較（mmol/L，±s）

表4 兩組患者手術前后電解質(zhì)水平的比較（mmol/L，±s）

組別 Na+ K+ Cl+ Ca2+對照組（n=62）術前術后2 h t值P值觀察組（n=62）術前術后2 h t值P值136.23±12.23 135.32±12.98 0.168 0.887 4.02±0.32 3.97±0.26 0.204 0.673 106.34±10.45 105.89±9.95 0.198 0.867 1.90±0.05 1.88±0.02 0.215 0.654 t 術前組間比較值P術前組間比較值t 術后2 h 組間比較值P術后2 h 組間比較值136.43±12.02 135.87±13.09 0.188 0.890 0.186 0.884 0.169 0.902 4.05±0.34 4.07±0.24 0.216 0.669 0.179 0.805 0.183 0.785 106.55±10.27 106.12±11.21 0.188 0.893 0.181 0.887 0.185 0.887 1.89±0.03 1.91±0.04 0.203 0.608 0.178 0.799 0.178 0.786

2.4 兩組患者手術前后pH值、BE、LAC含量的比較

兩組術后2 h 的pH值、BE、LAC 含量與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術前的pH值、BE、LAC 含量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術后2 h 的pH值、BE 均高于對照組，乳酸值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組患者手術前后pH值、BE、LAC 含量的比較（±s）

表5 兩組患者手術前后pH值、BE、LAC 含量的比較（±s）

組別 pH值 BE LAC（mmol/L）對照組（n=62）術前術后2 h t值P值觀察組（n=62）術前術后2 h t值P值7.38±0.03 7.37±0.03 0.198 0.808 1.61±0.44 1.61±0.52 0.211 0.703 5.83±1.34 5.54±1.21 0.183 0.853 t 術前組間比較值P術前組間比較值t 術后2 h 組間比較值P術后2 h 組間比較值7.38±0.02 7.45±0.04 5.899 0.015 0.182 0.812 5.784 0.015 1.63±0.46 2.21±0.62 6.215 0.001 0.207 0.768 6.264 0.001 5.81±1.09 2.68±0.78 6.058 0.001 0.177 0.823 6.093 0.000

2.5 兩組患者手術臨床指標的比較

兩組手術時間、麻醉時間、麻醉蘇醒時間、術中出血量、尿量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表6）。

表6 兩組患者手術臨床指標的比較（±s）

表6 兩組患者手術臨床指標的比較（±s）

組別 手術時間（min） 麻醉時間（min） 麻醉蘇醒時間（min） 術中出血量（mL） 尿量（mL）對照組（n=62）觀察組（n=62）t值P值278.45±56.76 276.38±54.09 0.203 0.808 335.42±60.92 330.28±57.83 0.201 0.703 33.42±3.02 32.76±2.76 0.194 0.853 450.38±75.87 456.73±80.93 0.167 0.894 652.36±108.34 649.08±112.63 0.173 0.874

3 討論

失血性休克在創(chuàng)傷中屬于非常兇險的情況，一般失血量達到30%就會出現(xiàn)生命危險，當發(fā)生嚴重失血后若得不到及時救治，將導致一系列嚴重的后果如多臟器功能衰竭綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、敗血癥，甚至死亡[6]。創(chuàng)傷救治的關鍵在于早期有效的液體復蘇，及時有效的液體復蘇能夠恢復休克狀態(tài)中的組織以及器官的血液灌注，避免因持續(xù)休克所帶來的惡性循環(huán)[7-9]。由于液體復蘇有可能會伴隨缺血再灌注損傷而引起如凝血功能異常、電解質(zhì)紊亂、多臟器損傷等二次傷害，所以選擇正確的液體復蘇方式至關重要。目前臨床上對失血性休克患者常使用的復蘇液有膠體液和晶體液，晶體液可迅速有效的恢復組織間隙及血管內(nèi)失液，但由于其含有濃度較高的氯離子和鈉離子，大量輸注會引起高氯性酸中毒現(xiàn)象，臨床已很少使用[10-11]。目前，使用較為廣泛的是醋酸林格液，其離子成分與細胞液接近，常用于補充體液、糾正機體酸中毒、調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡[12-13]。對于醋酸林溶液的優(yōu)點尚未闡述清晰，故通過本研究探討其外傷休克患者的作用，為臨床應用醋酸林溶液提供理論基礎。

為了探討醋酸林溶液的作用，從D-二聚體、血降鈣素原、TT、APTT、PT、電解質(zhì)中各離子濃度、動脈血酸堿平衡不同水平評估醋酸林溶液起作用及優(yōu)于生理鹽水的作用。D-二聚體水平作為體內(nèi)纖溶亢進和血液高凝的分子標志物，可反映患者的凝血-纖溶系統(tǒng)是否正常，也是機體血液凝血酶和纖溶酶生成的標志物[14]。當機體發(fā)生急性創(chuàng)傷性休克時，由于高動力循環(huán)和高代謝作用，使得機體的凝血-纖溶系統(tǒng)出現(xiàn)紊亂，炎癥反應誘導大量炎性介質(zhì)的釋放，激活凝血系統(tǒng)，形成微血栓現(xiàn)象，造成體內(nèi)D-二聚體持續(xù)升高，最終發(fā)生多臟器功能障礙綜合征（MODS）[15]，所以D-二聚體水平也是評價液體復蘇療效的指標之一。降鈣素原作為一種生物標志物已被列為膿毒癥、全身炎癥反應及休克的主要觀察指標，在國內(nèi)外醫(yī)療領域已廣泛應用于診斷與評價膿毒癥和休克患者病情的嚴重程度[16]。從凝血-纖溶系統(tǒng)進行評估，本研究結(jié)果提示，加入醋酸林格液能夠有效降低術后D-二聚體、血降鈣素原的含量，有效減少體內(nèi)D-二聚體的聚集，維持凝血-纖溶系統(tǒng)正常運作，減少聚集對臟器進一步的損傷；隨著術后以及使用醋酸林格液平衡復蘇液干預，體內(nèi)降鈣素原含量也降低，證明醋酸林格液對外傷休克患者起到很好的體液修復作用。

機體大量失血同時丟失電解質(zhì)及蛋白質(zhì)導致血液的晶體、膠體滲透壓降低，引起頑固的失血性休克并伴隨水電解質(zhì)代謝紊亂、凝血功能障礙等，液體復蘇雖然可維持機體的正常循環(huán)血容量，但是也會干預機體的酸堿平衡，造成電解質(zhì)紊亂等現(xiàn)象，因此監(jiān)測患者血液酸堿平衡、凝血功能、電解質(zhì)組成是評價液體復蘇療效的重要指標[17]。研究證明[18]，運用生理鹽水會導致TT 和APTT 延長，形成高凝狀態(tài)導致微血管血栓形成；運用醋酸林格液能夠有效改善凝血功能，縮短TT 和APTT，及時解決高凝狀態(tài)，抑制凝血酶的活性，從而達到抗凝的作用。乳酸林格液便作為臨床最常用的晶體液在世界范圍普遍使用，乳酸林格液離子組成與細胞外液接近，可降低血液的粘稠度，在一定程度上利于微循環(huán)灌注，但由于其中Ca2+含量較高，用量較大時（>3 L）會影響機體的凝血功能，加之乳酸林格液沒有緩沖體系，無法調(diào)節(jié)機體酸中毒癥狀[19-20]。而本研究所用的醋酸林格液的離子組成與細胞外液最接近，以醋酸林格液代替乳酸林格液緩沖系統(tǒng)，是目前在液體療法中使用最理想的晶體液，醋酸鹽可以在肝臟和肝外組織中代謝成碳酸氫根，具有酸堿緩沖能力，轉(zhuǎn)化為二氧化碳和水，可以調(diào)節(jié)酸堿平衡，減輕肝臟代謝乳酸的負擔，改善機體酸中毒狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，醋酸林格液平衡復蘇液的的使用與生理鹽水所導致機體電解質(zhì)各離子水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），證明醋酸林格液不會導致機體電解質(zhì)紊亂。本研究中，失血性休克患者術中輸注醋酸林格液后，手術2 h 動脈血pH值和BE 均較之前增高，LAC 明顯降低，證實醋酸林格液較生理鹽水，可以明顯糾正失血性休克患者酸堿失衡，迅速改善微循環(huán)，結(jié)果表明應用醋酸林格液較生理鹽水無明顯滲透壓降低，不額外升高血糖，不含鈣，可以減少高氯性代謝性酸中毒的產(chǎn)生，是相對安全的液體選擇。

綜上所述，醋酸林格液目前在臨床應用廣泛，大量補液對患者電解質(zhì)、酸堿平衡等影響較小，可作為理想的復蘇液用于急診失血性休克患者的治療。